心臟瓣膜病病人的護理

心臟瓣膜病病人的護理當前1頁，總共42頁。

概述心臟瓣膜病是由于炎癥、粘液樣變性、退行性改變、先天性畸形、鈣質(zhì)沉著、缺血性壞死、創(chuàng)傷等原因，使單個或多個心臟瓣膜發(fā)生急性或慢性狹窄和/或關(guān)閉不全等結(jié)構(gòu)和功能障礙風(fēng)濕性心臟病簡稱風(fēng)心病，為風(fēng)濕性炎癥過程所致瓣膜損害，多<40歲。在我國仍為主要的心臟病之一。瓣膜粘液樣變性和老年人的瓣膜鈣化在我國日漸增多。當前2頁，總共42頁。當前3頁，總共42頁。三尖瓣及肺動脈瓣

三尖瓣前尖

三尖瓣后尖

三尖瓣隔側(cè)尖

肺動脈瓣當前4頁，總共42頁。

二尖瓣前后尖二尖瓣后尖

二尖瓣前尖當前5頁，總共42頁。

心臟瓣膜(上面觀)前尖后尖隔側(cè)尖前尖后尖右半月瓣右半月瓣后半月瓣前半月瓣后半月瓣左半月瓣當前6頁，總共42頁。病因風(fēng)濕熱是引起心臟瓣膜病的最常見原因，風(fēng)濕熱可引起心臟炎，包括心包炎、心肌炎和心內(nèi)膜（瓣膜是心內(nèi)膜的一部分）炎。二尖瓣受侵犯最常見，其次是主動脈瓣，三尖瓣少見，肺動脈瓣罕見主要病理改變是瓣膜交界處粘連、融合、瓣葉纖維化、增厚、僵硬、鈣化。當前7頁，總共42頁。病理解剖和病理生理-二尖瓣狹窄正常4－6㎝2，當瓣口面積減小一半即對跨瓣血流產(chǎn)生影響定義為狹窄。輕度：1.5-2.0㎝2

中度：1-1.5㎝2重度：<1.0㎝2

左房壓↑

肺靜脈壓和肺毛細血管壓慢性↑

肺淤血肺血管壁增厚觸發(fā)小動脈肺間質(zhì)水腫肺順應(yīng)性↓收縮小氣道阻塞肺血管床閉塞

呼吸困難肺動脈高壓左房壓↑對肺循環(huán)和呼吸的影響當前8頁，總共42頁。

病理解剖和病理生理-二尖瓣關(guān)閉不全由于在急性風(fēng)濕性心臟炎過程中，出現(xiàn)二尖瓣葉穿孔或攣縮，瓣環(huán)擴大，腱索、乳頭肌受累后粘連縮短，牽拉瓣膜或瓣膜粘連而使二尖瓣不能完全閉合收縮期，部分血液返流入左心房，左房血容量增加而擴大舒張期，左心室接收正常肺循環(huán)回流血液外，還要接受返流到左房的血液，導(dǎo)致舒張期負荷過重，發(fā)生左室擴大，甚至心衰，最終導(dǎo)致肺淤血和肺動脈高壓。最終也可以導(dǎo)致右心衰。當前9頁，總共42頁。

病理解剖和病理生理-主動脈瓣狹窄

正常主動脈瓣口面積2.5-3.5㎝2

輕度狹窄<1.5㎝2；中度狹窄<1.0㎝2;重度狹窄<0.4㎝2病初（代償期）:

左室壓力↑→向心性肥厚→維持正常室壁應(yīng)力和心排量左室肥厚→順應(yīng)性↓→舒張末壓↑→左房后負荷↑→左房代償性肥厚→維持正常心排量、肺靜脈壓免于升高病程晚期：左室舒張末容量↑→室壁應(yīng)力↑、心肌缺血、纖維化→左心衰當前10頁，總共42頁。病理解剖和病理生理-主動脈瓣關(guān)閉不全左室舒張期接受左房和主動脈反流來血液左心室容量負荷增加左室擴張、肥厚，最終導(dǎo)致左心衰竭及右心衰竭

當前11頁，總共42頁。

護理評估-健康史1、一般資料2、評估病人的瓣膜性心臟病是否為風(fēng)濕熱引起，可詢問：①青少年時期的感染病史；②是否出現(xiàn)過多發(fā)性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)痛、皮下結(jié)節(jié)或邊緣性紅斑、舞蹈癥等風(fēng)濕熱的癥狀；③家族史3、存在的問題包括發(fā)病、癥狀出現(xiàn)、用藥情況等4、既往史5、生活習(xí)慣、家庭關(guān)系、家庭的經(jīng)濟狀況等當前12頁，總共42頁。

護理評估-身體狀況癥狀：與狹窄程度有關(guān)，不同程度的呼吸困難、咯血、咳嗽及右心衰的表現(xiàn)（上腹部飽脹、食欲不振、惡心、嘔吐，肝大、腹水等）體征：1、二尖瓣面容2、二狹心臟體征心尖區(qū)S1亢進及開瓣音心尖區(qū)低調(diào)、隆隆樣舒張中晚期雜音（局限、不傳導(dǎo)）3、肺動脈高壓體征P2亢進、分裂相對性肺動脈瓣關(guān)閉不全導(dǎo)致雜音4、右心室擴大體征二尖瓣狹窄當前13頁，總共42頁。

護理評估-身體狀況二尖瓣關(guān)閉不全癥狀：左心功能不全的表現(xiàn)，后期肺淤血引起呼吸困難，最終出現(xiàn)右心衰竭表現(xiàn)體征：心尖左下擴大，抬舉樣搏動，舒張期第三心音、心尖部全收縮期吹風(fēng)樣雜音，向左腋下傳導(dǎo)當前14頁，總共42頁。

護理評估-身體狀況癥狀：輕度狹窄多無癥狀；中度時可出現(xiàn)疲乏無力、眩暈等；重度狹窄出現(xiàn)三個主要癥狀：心絞痛、暈厥和呼吸困難，可出現(xiàn)猝死體征：心尖搏動左下移位，胸骨右緣第二肋間聞及響亮粗糙的吹風(fēng)樣收縮期雜音，脈細弱、血壓偏低

主動脈瓣狹窄當前15頁，總共42頁。

護理評估-身體狀況癥狀：代償期多無癥狀；失代償期的主要癥狀是充血性左心衰竭的表現(xiàn)體征：心左下擴大，胸骨左緣第三、四肋間及主動脈瓣聽診區(qū)可聞及舒張期高調(diào)吹風(fēng)樣雜音，嚴重的主動脈瓣關(guān)閉不全有周圍血管征如：點頭征、水沖脈、毛細血管搏動征、股動脈槍擊音等

主動脈瓣關(guān)閉不全當前16頁，總共42頁。護理評估-輔助檢查當前17頁，總共42頁。

護理評估-心理-社會狀況多數(shù)病人發(fā)病較年輕，病程長，癥狀進行性加重，影響工作和生活，病人常表現(xiàn)為焦慮不安、悲傷，擔(dān)心預(yù)后及以后的生活質(zhì)量，家屬心理壓力也較大。有些病人需要接受外科手術(shù)治療，對手術(shù)有恐懼心理。術(shù)后擔(dān)心長期服用抗凝劑問題、對人工瓣膜的使用壽命以及不適應(yīng)人工瓣膜啟閉聲音。以及經(jīng)濟壓力等。護士應(yīng)當多與病人及家屬溝通，及時解答病人及家屬關(guān)心的問題，幫助病人和家屬調(diào)整至安靜平和的心態(tài)，與醫(yī)護人員密切配合以爭取最佳療效。當前18頁，總共42頁。護理診斷及醫(yī)護合作性問題1、心輸出量減少與心臟瓣膜病變引起的血流動力學(xué)改變有關(guān)2、活動無耐力與心輸出量減少、組織缺氧有關(guān)3、氣體交換受損與肺淤血、肺動脈高壓或急性肺水腫有關(guān)4、營養(yǎng)不良與食欲不振、惡心、嘔吐及家屬經(jīng)濟狀況有關(guān)5、潛在并發(fā)癥上呼吸道感染、風(fēng)濕活動、感染新心內(nèi)膜炎6、潛在并發(fā)癥電解質(zhì)紊亂（低鉀血癥常見），與長期服用強心利尿劑有關(guān)7、知識缺乏于對風(fēng)濕性心臟瓣膜病以及對瓣膜手術(shù)前、手術(shù)后的預(yù)防保健知識不了解有關(guān)當前19頁，總共42頁。

計劃與實施-目的內(nèi)科治療在于積極預(yù)防和治療風(fēng)濕活動，避免瓣膜病變加重，預(yù)防并處理并發(fā)癥；外科的瓣膜成形術(shù)或瓣膜置換術(shù)為解決慢性瓣膜病的根本措施最終目的：①心功能狀態(tài)改善，活動耐力提高②呼吸困難改善③營養(yǎng)狀況改善④沒有出現(xiàn)上呼吸道感染等潛在的并發(fā)癥⑤可陳述與疾病有關(guān)的保健知識，能決定適合自己的手術(shù)方式⑥平穩(wěn)度過手術(shù)后階段，沒有出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂、出血或栓塞等并發(fā)癥⑦可自述出院后注意事項當前20頁，總共42頁。計劃與實施-維護心功能，適當活動，減輕呼吸困難1、休息與活動：①對活動的耐受情況②活動之間安排休息，避免過度疲倦③與病人一起制定活動安排④活動前后吸氧⑤保證充足睡眠⑥計劃與實施-維護心功能，適當活動限制探視⑦風(fēng)濕活動及心力衰竭病人應(yīng)臥床⑧監(jiān)測體重，發(fā)現(xiàn)水腫2、緩解呼吸困難：①必要時給與吸氧②半臥位體位3、協(xié)助醫(yī)師進行藥物治療，以緩解心功能不全癥狀：①了解常用藥物的作用、使用方法、不良反應(yīng)、禁忌癥及注意事項②合并房顫病人的治療護理原則是控制快速的心室率，爭取恢復(fù)竇性心律，預(yù)防栓塞并發(fā)癥4、保持情緒穩(wěn)定避免因情緒激動而加重心臟負荷當前21頁，總共42頁。

計劃與實施-適當飲食1、鼓勵病人多進食高熱量、高蛋白、高維生素的易消化食物；心衰病人限制食鹽及鈉的攝入；少量多餐，避免過飽2、預(yù)防便秘

當前22頁，總共42頁。計劃與實施-預(yù)防上呼吸道、風(fēng)濕活動、感染性心內(nèi)膜炎1、防治上呼吸道感染戒煙、注意冷暖；少出入公共場所，避開污濁環(huán)境及與上感患者接觸；發(fā)生感染，及早治療2、防治風(fēng)濕活動經(jīng)常有上感病人建議每月注射長效青霉素120萬u；出現(xiàn)風(fēng)濕活動應(yīng)接受系統(tǒng)抗風(fēng)濕治療3、防治感染性心內(nèi)膜炎徹底治療局灶性感染；不明原因的發(fā)熱，及早治療；預(yù)防性應(yīng)用抗生素當前23頁，總共42頁。

計劃與實施-預(yù)防電解質(zhì)紊亂1、嚴密監(jiān)測電解質(zhì)的變化每日查電解質(zhì)，特別注意血鉀，避免惡性心律失常發(fā)生2、遵醫(yī)囑補鉀可給與口服或者鼻飼補鉀，同時靜脈補鉀，定期復(fù)查血鉀，觀察低血鉀征象有無心律失常；鼓勵病人進食高鉀食品當前24頁，總共42頁。

計劃與實施-抗凝治療的護理1、抗凝劑人工瓣膜置換術(shù)后須終身抗凝，常用的有華法林、新抗凝片及肝素，阿司匹林輔助用藥2、抗凝標準合理的抗凝治療應(yīng)維持凝血酶原時間（PTT）在18-22秒、凝血酶原活動度（PTA）在35%左右、和國際標準化比值（INR）在3、注意觀察有無出血傾向指導(dǎo)病人預(yù)防各種外傷及觀察出血征象4、觀察有無栓塞征象預(yù)防血栓性靜脈炎或肺栓塞的發(fā)生當前25頁，總共42頁。

計劃與實施-健康指導(dǎo)11、疾病知識講解風(fēng)心有關(guān)知識以及治療護理措施，生活注意事項等2、避孕指導(dǎo)指導(dǎo)育齡婦女避孕，必要時終止妊娠3、手術(shù)前指導(dǎo)介紹瓣膜手術(shù)基本方法、手術(shù)時機、術(shù)前準備及術(shù)后注意事項；選擇適合自己的手術(shù)方法；介紹經(jīng)驗；鼓勵病人生物瓣膜：不需終身抗凝，平均壽命相對較短機械瓣膜：需終身抗凝，當前26頁，總共42頁。

計劃與實施-健康指導(dǎo)24、出院后注意事項休養(yǎng)和活動計劃根據(jù)心功能和體質(zhì)情況制定活動計劃，換瓣術(shù)后恢復(fù)的快慢及程度取決于心功能狀態(tài)及全身體質(zhì)飲食攝取均衡飲食；心功能較差病人應(yīng)限制進水及鈉鹽；對抗凝藥物治療有影響的食物應(yīng)注意不可過多或長期食用藥物繼續(xù)服用強心、利尿及抗凝藥物；根據(jù)醫(yī)生要求定期復(fù)查血化驗；月經(jīng)、妊娠和分娩的抗凝問題注意預(yù)防勞累、受涼、發(fā)熱、感冒及時發(fā)現(xiàn)并治療各種感染按時定期復(fù)查出現(xiàn)心功能不全進展、突發(fā)心律失常、出現(xiàn)感染病灶、懷疑抗凝藥物過量或不足時及時就診當前27頁，總共42頁。

護理評價1、病人能否通過服用藥物、攝取適當飲食、合理安排活動與休息來減輕心臟負荷2、病人能否在身、心狀況最佳的情況下接受手術(shù)3、心臟瓣膜手術(shù)后病人能否維持生命體征穩(wěn)定，心功能改善，能否預(yù)防手術(shù)后的并發(fā)癥4、病人出院后能否恢復(fù)正常生活，能否按醫(yī)師處方正確服藥，能否隨身攜帶健康卡，能否按時到醫(yī)院復(fù)查當前28頁，總共42頁。第二節(jié)感染性心內(nèi)膜炎病人的護理當前29頁，總共42頁。

概述感染性心內(nèi)膜炎是是心內(nèi)膜表面感染微生物所導(dǎo)致的炎癥性病變，最常累及心臟瓣膜，也可以發(fā)生在房、室間隔缺損、腱索或心腔壁內(nèi)膜等部位，各種微生物均可感染。分類：急性感染主要由金黃色葡萄球菌引起，表現(xiàn)為嚴重中毒癥狀，可表現(xiàn)為數(shù)天或數(shù)周內(nèi)瓣膜破壞和其他組織器官的遷移性感染；亞急性主要由綠色鏈球菌、腸球菌、凝固酶陰性葡萄球菌或革蘭氏陰性球桿菌引起，僅有輕度中毒癥狀，很少引起遷移性感染當前30頁，總共42頁。

病因1、疾病或治療因素多數(shù)發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎兒童為先心，其中50%在心外科手術(shù)后發(fā)生，其余與靜脈操作、右心導(dǎo)管檢查有關(guān)。鏈球菌和金黃色葡萄球菌是最常見的兩大致病菌2、靜脈藥物濫用金黃色葡萄球菌占一半，多數(shù)累及三尖瓣，一般出現(xiàn)急性表現(xiàn)，近年發(fā)病又增加趨勢3、接受人工瓣膜術(shù)后早期人工瓣膜心內(nèi)膜炎有瓣膜手術(shù)并發(fā)癥引起，以后發(fā)生者稱為晚期人工瓣膜心內(nèi)膜炎當前31頁，總共42頁。發(fā)病機制和病理損傷心內(nèi)膜的三種血流動力學(xué)狀態(tài)1、高噴射血流沖擊內(nèi)膜2、血流從高壓流向低壓腔室3、血流高速流經(jīng)狹窄的瓣口病理改變：1細菌進入血流后，粘附在損傷的心內(nèi)膜上，繁殖并通過血小板-纖維素聚集而增大，形成血栓贅生物，贅生物脫落導(dǎo)致血管栓塞2、受累瓣膜可形成潰瘍，變形甚至穿孔或發(fā)生鄰近組織的膿腫，累及腱索和乳頭肌可導(dǎo)致斷裂3、持續(xù)的菌血癥還可導(dǎo)致遷移性感染4、免疫系統(tǒng)被激活，可出現(xiàn)脾腫大、腎小球腎炎、關(guān)節(jié)炎、心包炎等病變當前32頁，總共42頁。護理評估-健康史1、有無先心病、風(fēng)心病等病史，有無心臟手術(shù)史2、有無皮膚或者其他組織器官感染3、是否接受過口腔或者其他創(chuàng)傷性檢查和治療4、是否有靜脈濫用藥物史5、是否有周身不適、厭食、疲倦無力、高熱伴寒戰(zhàn)病史，體重是否下降，有無栓塞病史6、以往就診的檢查資料7、病人的生活居住環(huán)境、工作環(huán)境、經(jīng)濟狀況、家庭關(guān)系以及精神壓力狀況等當前33頁，總共42頁。護理評估-身體狀況全身感染1、發(fā)熱：是最常見的癥狀和體征。急性感染時起病急驟，體溫難以控制，伴隨癥狀較多。老年人、心衰、嚴重衰弱或腎衰竭病人可無發(fā)熱或輕微發(fā)熱。亞急性感染發(fā)熱較低，一般無寒戰(zhàn)2、貧血：感染抑制骨髓造血功能導(dǎo)致。表現(xiàn)為全身營養(yǎng)不良、軟弱無力、面色蒼白、皮膚干燥，呈現(xiàn)惡病質(zhì)3、杵狀指：20%-40%可出現(xiàn)4、脾腫大：發(fā)生率大約50%-70%當前34頁，總共42頁。護理評估-身體狀況全身栓塞1、腦栓塞：可引起各種短暫或持久性神經(jīng)系統(tǒng)損害，還可出現(xiàn)多種感染，甚至中毒性腦病2、腎栓塞：表現(xiàn)為腎區(qū)疼、血尿、蛋白尿甚至腎衰、3、脾栓塞：表現(xiàn)為左上腹疼、左肩疼4、肺栓塞：突發(fā)呼吸困難、胸疼、發(fā)紺或咳血5、冠狀動脈栓塞：心肌梗死表現(xiàn)6、四肢動脈栓塞：皮膚變白、發(fā)冷，肢體無力和疼痛7、腸系膜動脈栓塞：腹痛、腸絞痛和大便隱血陽性8、Osler結(jié)節(jié)、Janeway結(jié)節(jié)等當前35頁，總共42頁。護理評估-身體狀況心臟變化1、心力衰竭：最常見并發(fā)癥，主要由于瓣膜破壞或變形、腱索斷裂、冠脈栓塞以及基礎(chǔ)心臟病導(dǎo)致2、心臟雜音：贅生物的發(fā)生、脫落以及組織壞死引起心臟瓣膜穿孔或腱索斷裂而使心臟雜音發(fā)生變化或出現(xiàn)新的雜音，是感染性心內(nèi)膜炎的特征性表現(xiàn)當前36頁，總共42頁。護理評估-輔助檢查1、常規(guī)檢查繼發(fā)性貧血，血沉增快；尿常規(guī)發(fā)現(xiàn)蛋白尿或血尿，晚期出現(xiàn)腎衰2、學(xué)培養(yǎng)是診斷的最重要的依據(jù)。應(yīng)用抗生素前24-48小時至少做3次血培養(yǎng)，取血時間在寒戰(zhàn)或體溫驟升時為佳。至少2次培養(yǎng)出同一細菌，才可確診3、超生心動圖可發(fā)現(xiàn)心腔內(nèi)、瓣膜上或血管內(nèi)有無贅生物，瓣膜毀損情況、腱索是否斷裂及有無心包積液和心功能狀態(tài)等4、磁共振成像可發(fā)現(xiàn)瓣周感染的范圍、主動脈根部瘤等當前37頁，總共42頁。護理評估-心