感染相關性腦病,復旦兒科陸國平

相關概念=（感染+腦病）≠腦炎腦病腦組織結構和生理功能異常的疾病腦炎=炎癥浸潤腦病=變性水腫神經(jīng)機能癥=無神經(jīng)組織肉眼或組織學變化感染相關中樞神經(jīng)系統(tǒng)以外的急性感染套用膿毒癥的概念各類病原體：主要見于細菌、病毒、支原體等當前1頁，總共57頁。相關概念感染相關性腦病≈急性中毒性腦炎（?。┘毙愿腥具^程中全身毒血癥、代謝紊亂和缺氧等因素引起的一種腦部中毒性反應腦功能障礙，出現(xiàn)精神神經(jīng)癥狀未證實炎癥多呈可逆性或一過性表現(xiàn)預后良好，一般無后遺癥當前2頁，總共57頁。可能相關的病原學急性細菌性感染：敗血癥、傷寒、肺炎、痢疾、猩紅熱、白喉急性病毒性感染：流感病毒、副流感病毒、合胞病毒、腺病毒、輪狀病毒其他病原體：瘧原蟲、鉤端螺旋體當前3頁，總共57頁。發(fā)病機制研究-1腦血管痙攣、通透性增加、細胞變性腦缺氧、腦水腫腦功能障礙炎癥反應代謝紊亂氧輸送障礙發(fā)病機制harsharT，AnnaneD，delaGrandmaisonGL，eta1．TheneuropathologyofsepticshockEJ]．BrainPathol，2004，14(1)：2133．當前4頁，總共57頁。神經(jīng)遞質(zhì)傳遞異常：皮質(zhì)、海馬腦內(nèi)信號系統(tǒng)激活腦灌注與微循環(huán)異常血腦屏障障礙，內(nèi)皮細胞激活炎癥反應和氧化應激線粒體功能障礙醫(yī)源性：鎮(zhèn)靜劑、液體管理發(fā)病機制研究-2當前5頁，總共57頁。病理改變腦血管痙攣腦實質(zhì)充血水腫，點狀出血；神經(jīng)細胞混濁腫脹、核質(zhì)溶解和漿內(nèi)空泡形成；崩潰壞死細胞集簇形成腦組織的小病灶等軟腦膜可見充血、水腫、靜脈瘀血或血栓形成當前6頁，總共57頁。臨床表現(xiàn)高發(fā)年齡：多見于2～10歲兒童，嬰兒期少見原發(fā)病基礎上類似于腦炎的精神神經(jīng)癥狀高熱、頭痛、嘔吐、煩躁不安精神障礙、認知異常意識改變、譫妄，驚厥發(fā)作視力障礙、聽力減退、顱神經(jīng)麻痹、單癱或多肢癱、失語、瞳孔異常陽性錐體束征重癥患者去皮質(zhì)狀態(tài)或去大腦強直狀態(tài)輕癥者多可恢復，但部分可遺留注意力不集中、學習能力降低、行為異常和性格改變等當前7頁，總共57頁。臨床分型譫妄型沉睡型、嗜睡型、意識模糊型、昏迷型行為異常型驚厥型當前8頁，總共57頁。CSF特點腦壓輕度升高蛋白輕度身高、糖、氯化物正常細胞數(shù)正常細菌培養(yǎng)陰性S-100B，NSE增高當前9頁，總共57頁。CT及MRI檢查：腦水腫，有無器質(zhì)性改變當前10頁，總共57頁。EEG/aEEG彌漫性慢波；平坦波（去皮層狀態(tài)）廣泛性間期性復合波a昏迷型波當前11頁，總共57頁。診斷步驟明確的急性感染史腦病表現(xiàn)：精神神經(jīng)認知多數(shù)無神經(jīng)系統(tǒng)定位體征腦脊液僅壓力增高，常規(guī)與生化檢查正?；騼H有蛋白和細胞數(shù)的輕微增加未發(fā)現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)感染及器質(zhì)性占位病變證據(jù)臨床易被漏診或誤診：原發(fā)病、鎮(zhèn)靜藥、醫(yī)療忽視當前12頁，總共57頁。排除診斷炎癥性病變占位性病變變態(tài)反應性病變發(fā)熱驚厥毒物所致腦病抗生素相關性腦病代謝性腦病當前13頁，總共57頁。腦功能監(jiān)護方案-動態(tài)評估腦電生理腦氧和糖代謝腦血流供應腦灌注CPP腦氧和rSjO2監(jiān)測TCD監(jiān)測顱內(nèi)壓監(jiān)測腦細胞活動腦結構CT/MRI、B超、病理fMRI(MRS/BOLD)PET-CT當前14頁，總共57頁。治療方案原發(fā)病治療：是重點恢復顱內(nèi)壓力、穩(wěn)定神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)機制降低炎癥反應改善神經(jīng)元功能支持CRRT的應用當前15頁，總共57頁。治療方案對癥治療降溫：降低腦代謝，減少分解性產(chǎn)物防治驚厥：參照2016國際指南，注意NCSE的存在確保腦灌注：平均動脈壓>45-55，合理使用PEEP腦氧輸送：確保輸送正常，減少醫(yī)源性缺氧導致二次損傷當前16頁，總共57頁。治療方案減輕腦水腫：血管源性、細胞性、滲透性、間質(zhì)性降低顱壓是關鍵（20以下）嚴格限液是重要步驟：血流動力學穩(wěn)定基礎上首先使用3%氯化鈉（血鈉145-155）、甘油果糖、白蛋白、利尿劑，嚴重時使用過度通氣抬高體位、減少搬動PEEP一般不要超過7當前17頁，總共57頁。治療方案激素使用同膿毒性休克和細菌性腦炎使用標準病毒性腦炎：顱內(nèi)高壓可能有效、腦干腦炎可能使用當前18頁，總共57頁。治療方案亞低溫治療促進腦細胞代謝藥物：乙酰谷氨酰胺、氨酪酸及胞二磷膽堿銀杏制劑、醒腦靜神經(jīng)促進劑：神經(jīng)生長因子、神經(jīng)節(jié)苷脂、VitB12當前19頁，總共57頁。MEDIATORAPPEARANCETIMECOURSEtimePlasmaConcentrationsENDOTOXININJECTIONProandantiinflammatoryresponseLPSTNFIL-1IL-6IL-8IL-10HVHFmayreducethepeakconcentrationsofPRO-and

ANTI-

inflammatorymediatorsExcess

inplasma當前20頁，總共57頁。治療方案康復：功能位和功能鍛煉針灸、耳針呼吸功能高壓氧艙神經(jīng)功能恢復時間當前21頁，總共57頁。常見臨床相關疾病相關性腦病肝性肺性尿毒癥性代謝性抗生素相關性腦病支原體相關性腦損傷膿毒癥腦病/膿毒癥相關性腦病急性壞死性腦病/急性流感相關性腦病腸道病毒相關性腦病出血性休克和腦病綜合征瑞氏綜合征瘧疾、鉤體當前22頁，總共57頁。膿毒性腦?。⊿AE）Bright于1827年首次提出膿毒癥引起的彌漫性腦功能障礙，9-71%病死率約增加20%，以及遠期認知障礙膿毒癥相關性腦?。⊿AE）既往：中毒性腦病（菌?。﹉angLN，WangXT，AiYH，etal．Epidemiologicalfeaturesandriskfactorsofsepsis-associatedencephalopathyinintensivecareunitpatients：2008—2011[J]．ChinMedJ(En91)，2012，125(5)：828—831．當前23頁，總共57頁?？赡艿陌l(fā)病機制當前24頁，總共57頁。臨床特征皮層損傷為主中樞：精神神經(jīng)癥狀，譫妄最常見！注意力下降，定向力障礙，睡眠周期異常，易激惹，嚴重患者會出現(xiàn)昏睡，昏迷周圍神經(jīng)系統(tǒng)及肌肉并發(fā)癥，注意繼發(fā)：CINMAS（炎癥、激素、高糖、肌松劑）EEG呈現(xiàn)抑制性，少數(shù)驚厥性當前25頁，總共57頁。預后當前26頁，總共57頁。當前27頁，總共57頁。急性壞死性腦?。ˋcutenecrotizingencephalopathyANE)1979年“丘腦對稱性病變”；1995年Mizuguchi首次報道地理：亞洲尤其東亞以及東南亞；國內(nèi)報道逐漸增多病死率：日本死亡率高達15％～30％，約半數(shù)生存者遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥疫苗：可降低發(fā)生，減輕重癥化當前28頁，總共57頁。病原微生物關系確切病因仍不清楚目前主要與病毒（A型流感病毒最常見）、支原體感染有關，絕大部分病例均有前驅(qū)的呼吸道或者消化道感染病史報道A型流感24%發(fā)生ANE可能與病毒、支原體感染觸發(fā)了自身免疫有關

當前29頁，總共57頁。年齡特點流感病毒腦病發(fā)病以1歲為高峰，幾乎全部集中于幼兒期(1～6歲)腦病發(fā)病時抗體陰性或效價較低認為是腦病發(fā)病的原因當前30頁，總共57頁。臨床分期前驅(qū)感染期急性腦病期發(fā)熱，驚厥最常見（42％），意識障礙（28％，嗜睡、譫妄)，頻繁嘔吐（20％）早期去大腦強直體位或去皮層體位恢復期：后遺癥明顯當前31頁，總共57頁。CT影像表現(xiàn)特異性標志：丘腦損害雙側(cè)丘腦、腦干、小腦的對稱性損害，低密度、腫脹深部腦白質(zhì)多灶性、對稱性低密度改變大腦皮層正常當前32頁，總共57頁。CT/MRI當前33頁，總共57頁。影像學改變Mizuguchi統(tǒng)計了60例患兒病灶分布:丘腦(100%)、腦白質(zhì)(56%)、小腦髓質(zhì)(46%)、上腦干的被蓋部(61%)主要分布在丘腦(100％)、上腦干被蓋(61％)、側(cè)腦室周圍白質(zhì)(56％)和小腦髓質(zhì)(51％)，而豆狀核前部、中腦導水管周圍灰質(zhì)、視神經(jīng)、黑質(zhì)和下橄欖核不受累當前34頁，總共57頁。當前35頁，總共57頁。當前36頁，總共57頁。腦電圖彌散1～6Hz中高幅慢波(100％)，背景活動隨病人意識恢復慢慢恢復，此期陣發(fā)性活動罕見。但隨訪過程中陣發(fā)性活動常見驚厥持續(xù)狀態(tài)/腦電持續(xù)狀態(tài)CSE/NCSE波形當前37頁，總共57頁。臨床診斷-缺少標準急性起病，病變進展迅猛發(fā)熱抽搐、震顫0.5~3天昏迷，淺昏迷多見影像學有特征性的丘腦對稱性損害為主的多灶性病變當前38頁，總共57頁。腸道感染相關性腦病或腦病綜合征臨床特點：腹瀉患兒，驟然高熱、驚厥或意識障礙，繼之肝酶顯著升高可能機制：全身炎癥反應引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害影像學：皮質(zhì)、髓質(zhì)和基底神經(jīng)節(jié)等多部位水腫、缺血或出血性表現(xiàn)，廣泛性、多樣性和多變性動態(tài)變化無DIC、休克，預后良好；與HSES可能是同一疾病的不同發(fā)展階段當前39頁，總共57頁。臨床特點驟然高熱40℃以上，多于24h內(nèi)驟然降至38℃左右驚厥或意識障礙是最顯著的臨床特點，高熱同時或數(shù)小時后，可伴有意識障礙，多于24h內(nèi)神志轉(zhuǎn)清。首發(fā)抽搐3d后，可再發(fā)驚厥，不伴有意識障礙患兒肝酶可顯著升高?？商ь^不穩(wěn)、肌張力低下驚厥24h內(nèi)肝酶可正?；蜉p微升高，第3天達高峰，2一3周恢復正常。血膽紅素不升高，血氨正常當前40頁，總共57頁。出血性休克與腦病綜合征（HSES）1983年Levin首先命名，病原學主要為輪狀病毒，其次柯薩奇和?？刹《境Ｒ娪?～8個月的嬰兒突發(fā)抽搐和昏迷、休克、彌散性凝血功能障礙(DIC)、水樣腹瀉、代謝性酸中毒及肝腎功能障礙特點：神經(jīng)系統(tǒng)功能損害的不可逆性和進行性加重;死亡率高,生存者易留有嚴重神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。目前仍無確切的治療方案當前41頁，總共57頁。診斷標準1989年,Levin提出出血性休克與腦病綜合征的診斷:必備條件:休克(液體擴容量≥10ml/kg),驚厥和腦病

可有條件:高熱（98%）、腹瀉,肝腫大,出血;必須具有:ALT、AST升高,血紅蛋白、血小板下降，如入院24h不符,診斷可排除;排除瑞氏綜合征及膿毒性休克等當前42頁，總共57頁。當前43頁，總共57頁。Reye綜合征=腦病合并內(nèi)臟脂肪變性線粒體功能障礙，多是變性，不是壞死易感因素：病毒（水痘、流感）+阿司匹林水楊酸非甾體類藥物：阿司匹林、美林丙戊酸鈉黃曲霉素、毒蘑菇、油漆等中毒新生兒遺傳代謝?。ň€粒體）可累及所有器官，肝腦腎常見當前44頁，總共57頁。Reye綜合征線粒體功能障礙：脂肪酸B氧化障礙（腦無）、長鏈脂肪酸進入腦、中鏈脂肪酸不能產(chǎn)能并抑制腦功能；線粒體滲透性增加；線粒體分子機制（干擾素調(diào)節(jié)因子）Reye綜合征相對特征性表現(xiàn):高氨血癥、低血糖、高乳酸血癥；ANEC少見

Reye綜合征影像學和神經(jīng)病理：腦水腫而丘腦對稱性多灶性損害少當前45頁，總共57頁。流行病學特征阿司匹林停止后發(fā)生率明顯下降年齡在18歲（5-14歲）以下兒童，0.3-1/10萬2-3周內(nèi)病毒感染：流感B、流感A、水痘/帶狀2-10天恢復，部分死亡病毒活疫苗接種后、代謝病當前46頁，總共57頁。臨床特征持續(xù)惡心、嚴重嘔吐

發(fā)熱、腹瀉、呼吸增快快速進入中樞性呼衰意識下降：嗜睡、昏睡、昏迷、木僵、驚厥譫妄、不明原因的煩躁、定向力異常、好斗肝臟質(zhì)地一般不會硬，少有高膽當前47頁，總共57頁。肝功能不全低血糖、酮尿血氨升高1.5倍（-1200mcg/dl）24-48小時肝酶升高（>3倍），嚴重（4-5期）肝酶回落少數(shù)膽紅素2-3mg/dl。如直膽>15%或>3mg/dL，應排除其他診斷凝血因子合成下降代酸當前48頁，總共57頁。當前49頁，總共57頁。分期Stage0-Alert,abnormalhistoryandlaboratoryfindingsconversantwithReyesyndrome,noclinicalmanifestationsStage1-Vomiting,sleepiness,andlethargyStage2-Restlessness,irritability,combativeness,disorientation,delirium,tachycardia,hyperventilation,dilatedpupilswithsluggishresponse,hyperreflexia,positiveBabinskisign,andappropriateresponsetonoxiousstimuliStage3-Obtunded,comatose,decorticaterigidity,andinappropriateresponsetonoxiousstimuliStage4-Deepcoma,decerebraterigidity,fixedanddilatedpupils,lossofoculovestibularreflexes,anddysconjugategazewithcaloricstimulationStage5-Seizures,flaccidparalysis,absentdeeptendonreflexes(DTRs),nopupillaryresponse,andrespiratoryarrest當前50頁，總共57頁。治療PALS補充糖、內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定降血氨：人工肝/CRRT止驚、脫水劑激素補充蛋白、凝血因子人工肝當前51頁，總共57頁。支原體相關性神經(jīng)損傷-非腦病局灶性或彌散性，范圍涉及全腦。腦血管、顱神經(jīng)、周圍神經(jīng)和肌MP腦炎、腦膜炎、ADEM、ATM、自免性腦血管炎MP腦梗死主要累及前循環(huán)血管,如大腦前動脈、大腦后動脈、分支動脈,臨床引起基底核、顳葉、丘腦處梗死嚴重病例：可出現(xiàn)白質(zhì)腦炎、出血性白質(zhì)性腦炎等免疫介導是主