中國(guó)型糖尿病防治指南更新要點(diǎn)及降糖治療路徑解析

中國(guó)型糖尿病防治指南更新要點(diǎn)及降糖治療路徑解析第1頁/共54頁2003年版2007年版2010年版2013年版我國(guó)指南的發(fā)展歷程第2頁/共54頁2007年版對(duì)糖尿病及其并發(fā)癥的三級(jí)預(yù)防提出明確目標(biāo)和措施重視管理，血糖控制目標(biāo)更為嚴(yán)格強(qiáng)調(diào)早期達(dá)標(biāo)的重要性2010年版依據(jù)循證醫(yī)學(xué)進(jìn)展和中國(guó)人群資料修改血糖控制目標(biāo)強(qiáng)調(diào)綜合治療和心血管病變的防治制定新的診治流程圖反映治療新進(jìn)展2003年初次編寫以“九五綱要”為依據(jù)堅(jiān)持預(yù)防為主的方針重點(diǎn)關(guān)注糖尿病高危人群的篩查，及早發(fā)現(xiàn)和監(jiān)護(hù)2013年版更注重系統(tǒng)的收集在中國(guó)人群中產(chǎn)生的臨床證據(jù)并使指南的體例更符合臨床指南的要求，即主要以基于臨床證據(jù)的建議作為指南的主體并輔以對(duì)證據(jù)的概括性總結(jié)第3頁/共54頁中國(guó)糖尿病防治面臨的挑戰(zhàn)第4頁/共54頁

中國(guó)糖尿病流行病學(xué)形勢(shì)更嚴(yán)峻*城市患病率調(diào)查年份(診斷標(biāo)準(zhǔn))1980(蘭州標(biāo)準(zhǔn))1986(WHO1985)1994(WHO1985)2002(WHO1999)2007-2008(WHO1999)2010(ADA2010)

調(diào)查人數(shù)30萬10萬21萬10萬4.6萬9.8658萬年齡(歲)全人群25-6425-64≥18≥20≥18篩查方法尿糖+饅頭餐2hPG篩選高危人群饅頭餐2hPG篩選高危人群饅頭餐2hPG篩選高危人群FPG篩選高危人群OGTT一步法HbA1c,FPG,2hPPG患病率(%)2010年版中國(guó)2型糖尿病防治指南XuY,etal.JAMA.

2013

Sep4;310(9):948-59.

*第5頁/共54頁未診斷的糖尿病比例高2007-2008年流調(diào)中新診斷的糖尿病患者占總數(shù)的60%高危人群的早期篩查和診斷非常重要第6頁/共54頁控制達(dá)標(biāo)率低血糖控制達(dá)標(biāo)率不足45%血糖、血壓、血脂三項(xiàng)指標(biāo)均控制達(dá)標(biāo)的比例不足7%JiLN,etal.AmJMed.2013Oct;126(10):925.e11-22.第7頁/共54頁多數(shù)糖尿病患者控制不佳，這意味在10年后，糖尿病并發(fā)癥才是中國(guó)衛(wèi)生系統(tǒng)的巨大挑戰(zhàn)，預(yù)防并發(fā)癥應(yīng)成為當(dāng)前的重要任務(wù)心血管并發(fā)癥是我國(guó)糖尿病患者的首要慢性并發(fā)癥第8頁/共54頁中國(guó)T2DM患者各種并發(fā)癥隨病程延長(zhǎng)發(fā)生率增高

——心血管并發(fā)癥尤為顯著LiuZ,etal.HealthQualLifeOutcomes.2010Jun26;8:62年患病率(%)中國(guó)4個(gè)主要城市的門診2型糖尿病患者(n=1524)的橫斷面研究，平均年齡63.3歲，觀察并發(fā)癥隨病程的變化情況第9頁/共54頁糖尿病的診斷第10頁/共54頁糖尿病的診斷仍采用WHO1999標(biāo)準(zhǔn)暫不采用HbA1c診斷糖尿病HbA1C診斷糖尿病切點(diǎn)的資料相對(duì)不足HbA1C測(cè)定的標(biāo)準(zhǔn)化程度不夠診斷標(biāo)準(zhǔn)靜脈血漿葡萄糖水平mmol/L*1）糖尿病癥狀（高血糖所導(dǎo)致的多飲、多食、多尿、體重下降）加隨機(jī)血糖≥11.1

或2）空腹血糖（FPG）≥7.0

或3）葡萄糖負(fù)荷后2小時(shí)（2h）血糖≥11.1第11頁/共54頁糖尿病的一級(jí)預(yù)防預(yù)防2型糖尿病的發(fā)生第12頁/共54頁中國(guó)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分表總分≥25分者應(yīng)進(jìn)行OGTT檢查第13頁/共54頁既往大量循證證據(jù)證實(shí)，

生活方式或藥物干預(yù)可有效降低IGT人群的糖尿病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)生活方式干預(yù)藥物干預(yù)200220032005200620082012芬蘭糖尿病預(yù)防研究(DPS)6美國(guó)糖尿病預(yù)防計(jì)劃研究(DPP)3Toranomon研究7印度糖尿病預(yù)防計(jì)劃(IDPP)519972001阿卡波糖-STOP-NIDDM研究大慶研究1大慶研究20年隨訪8羅格列酮-DREAM研究9曲格列酮-TRIPOD研究5二甲雙胍-美國(guó)糖尿病預(yù)防計(jì)劃研究(DPP)3甘精胰島素-ORIGIN研究11吡格列酮-ACTNOW研究1020111.PanXR,etal.DiabetesCare.1997Apr;20(4)：537-44.2.楊文英等.中國(guó)內(nèi)分泌代謝雜志.2001；17(3)：131-4.3.KnowlerWC,

etal.NEnglJMed.

2002Feb7;346(6):393-403.4.ChiassonJL,etal.Lancet.2002Jun15;359(9323):2072-7.5.BuchananTA,etal.Diabetes.2002Sep;51(9):2796-2803.6.Lindstr?mJ,

etal.DiabetesCare.

2003

Dec;26(12):3230-6.7.KosakaK,

etal.DiabetesResClinPract.

2005Feb;67(2):152-62.8.LiG,etal.Lancet.2008May24;371(9626)：1783-9.9.DREAMTrialInvestigators.Lancet2006;368:1096-1105.

10.DeFronzoRA,etal.NEnglJMed.2011Mar24;364(12):1104-15.

11.TheORIGINTrialInvestigators.NEnglJMed.2012Jun11.伏格列波糖VICTORY2009干預(yù)治療3年使糖尿病發(fā)生率降低31%糖尿病前期患者應(yīng)通過飲食控制和運(yùn)動(dòng)以降低糖尿病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)暫不推薦使用藥物干預(yù)的手段預(yù)防糖尿病第14頁/共54頁糖尿病的二級(jí)預(yù)防在沒有明顯糖尿病血管并發(fā)癥但具有心血管疾病危險(xiǎn)因素的2型糖尿病患者中，采取降糖、降壓、調(diào)脂（主要是降低LDL-c）和應(yīng)用阿司匹林治療，以預(yù)防心血管疾病和糖尿病微血管病變的發(fā)生第15頁/共54頁2型糖尿病綜合控制目標(biāo)檢測(cè)指標(biāo)目標(biāo)值血糖*(mmol/L)空腹4.4-7.0非空腹＜10.0HbA1c(%)＜7.0血壓(mmHg)＜140/80TC(mmol/L)＜4.5HDL-C(mmol/L)男性＞1.0女性＞1.3TG(mmol/L)＜1.7LDL-C(mmol/L)未合并冠心病＜2.6合并冠心?。?.8體重指數(shù)(BMI，kg/m2)＜24.0尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol)男性＜2.5(22.0mg/g)女性＜3.5(31.0mg/g)尿白蛋白排泄率＜20μg/min(30.0mg/d)主動(dòng)有氧運(yùn)動(dòng)(分鐘/周)≥150首要原則是個(gè)體化空腹血糖控制目標(biāo)由3.9-7.2mmol/L改為4.4-7.0mmol/L，以避免增加低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)循證醫(yī)學(xué)研究中把收縮壓控制到<130mmHg時(shí)，沒有看到顯著減少糖尿病大血管并發(fā)癥和死亡風(fēng)險(xiǎn)，故將收縮壓的控制目標(biāo)修訂為140mmHg二級(jí)預(yù)防中LDL-C目標(biāo)定為＜1.8mmol/L，與國(guó)際多數(shù)指南一致第16頁/共54頁降糖治療路徑第17頁/共54頁中國(guó)指南降糖治療路徑變遷2007年版2010年版2013年版是否根據(jù)體重選擇治療方案是否否啟動(dòng)下一步方案的HbA1c切點(diǎn)6.5%7.0%7.0%藥物分級(jí)三線治療四線治療，一、二、三線治療分為主要治療路徑和備選治療路徑四線治療，僅一線治療分為主要治療路徑和備選治療路徑第18頁/共54頁降糖治療路徑制定的依據(jù)有效性、安全性和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)使用時(shí)間長(zhǎng)、經(jīng)過大型臨床試驗(yàn)和其他循證醫(yī)學(xué)研究證明有良好療效及安全性的藥物放在優(yōu)先選用的位置上第19頁/共54頁二甲雙胍是控制高血糖的一線首選和藥物聯(lián)合中的基本用藥若無禁忌證，二甲雙胍應(yīng)一直保留在糖尿病的治療方案中（包括胰島素治療方案）最強(qiáng)效的降糖藥物之一療效與體重?zé)o關(guān)唯一被循證醫(yī)學(xué)證實(shí)的有心血管獲益降糖藥第20頁/共54頁二甲雙胍是最強(qiáng)效的口服降糖藥2013年中國(guó)2型糖尿病防治指南（去安慰劑效應(yīng)后）降低HbA1c體重改變低血糖二甲雙胍1.0-1.5%降低無磺脲類1.0-1.5%增加有TZD1.0-1.5%增加無格列奈類0.5-1.5%增加有α-葡萄糖苷酶抑制劑0.5%降低無GLP-1受體激動(dòng)劑0.8%降低無DPP-4抑制劑0.4-0.9%中性無傳統(tǒng)降糖藥新型降糖藥第21頁/共54頁二甲雙胍降糖效力不受體重影響PLoSONE8(2):e57222.doi:10.1371/journal.pone.0057222第22頁/共54頁糖尿病患者的心血管風(fēng)險(xiǎn)增加2-4倍Lancet2010;

375:

2215-22第23頁/共54頁2008年美國(guó)FDA要求新降糖藥物必須

評(píng)估對(duì)CVD的影響第24頁/共54頁二甲雙胍明確的心血管獲益

——UKPDS10年隨訪研究UKPDS研究結(jié)束后患者繼續(xù)隨訪10年，二甲雙胍組心梗風(fēng)險(xiǎn)降低33%（P=0.005），全因死亡風(fēng)險(xiǎn)降低27%（P=0.002）NEnglJMed2008;359:1577-89第25頁/共54頁二甲雙胍的心血管保護(hù)作用

得到眾多大型臨床研究的充分證實(shí)RojasLB,GomesMB.DiabetolMetabSyndr.2013;5(1):6.StudyDesignDurationKeyfindingsUKPDS33Prospective10yrSignificantreductioninall-causemortality,diabetesrelatedmortality,andanyend-pointrelatedtodiabetes.Sgambatoetal.Retrospective3yrTrendtowardsreductioninanginasymptoms(p=0.051).Significantlowerre-infarctionrates.Johnsonetal.Retrospective9yrReductionofall-causemortalityandofcardiovascularmortalityKaoetal.Prospective2yrSignificantriskreductionforanyclinicalevent,myocardialinfarctionandall-causemortalityKooyetal.Prospective4.3yrReductionoftheriskofdevelopingmacrovasculardisease第26頁/共54頁格列齊特（ADVANCE研究）

——與常規(guī)治療比較未降低CVD風(fēng)險(xiǎn)NEnglJMed.2008;358:2560-257211,140例T2DM采用2*2析因設(shè)計(jì)，平均觀察5.5年首要終點(diǎn)為大血管事件和微血管事件的復(fù)合終點(diǎn)第27頁/共54頁吡格列酮（PROACTIVE研究及隨訪）

——與安慰劑比較CVD風(fēng)險(xiǎn)無差異DiabetesObesMetab.

2014Jan;16(1):63-74.5238例T2DM患者隨機(jī)分為吡格列酮組和對(duì)照組，平均治療34.5月后繼續(xù)隨訪6年首要終點(diǎn)為全因死亡、CVD、中風(fēng)等復(fù)合終點(diǎn)第28頁/共54頁沙格列?。⊿AVORTIMI53研究）

——與安慰劑比較CVD風(fēng)險(xiǎn)無差異NEnglJMed2013;369:1317-26.16,492例T2DM隨機(jī)分為沙格列汀組和安慰劑組，平均治療時(shí)間2.1年首要終點(diǎn)為心血管死亡心梗和缺血性中風(fēng)的復(fù)合終點(diǎn)第29頁/共54頁薈萃分析：二甲雙胍與其他降糖藥比較

顯著降低CVD風(fēng)險(xiǎn)終點(diǎn)OR（95%CI）研究數(shù)患者人數(shù)CVD事件0.85(0.69-1.05)711,986CVD死亡0.74(0.62-0.89)611,385全因死亡0.81(0.60-1.08)913,046ArchInternMed.2008October27;168(19):2070–2080對(duì)40項(xiàng)OAD治療觀察心血管事件終點(diǎn)的研究進(jìn)行薈萃分析。比較藥物有第二代磺脲類、格列奈類、TZD和二甲雙胍第30頁/共54頁不同種類降糖藥物對(duì)心血管風(fēng)險(xiǎn)影響不同

二甲雙胍是唯一明確心血管獲益的降糖藥GarberAJ,etal.EndocrPract.2013;19(2):327-36.中性中性中性中性中性慢性心力衰竭心血管疾病中度獲益中性中性中性中性α-葡萄糖苷酶抑制劑二甲雙胍DPP-4抑制劑GLP-1受體激動(dòng)劑噻唑烷二酮磺脲類

格列奈類胰島素鈉-葡萄糖2型轉(zhuǎn)運(yùn)體抑制劑第31頁/共54頁新診斷2型糖尿病患者短期強(qiáng)化胰島素治療路徑第32頁/共54頁較大劑量多種口服藥聯(lián)合治療HbA1c>7%胰島素起始治療方案基礎(chǔ)胰島素睡前注射（中效人胰島素/長(zhǎng)效胰島素類似物）預(yù)混胰島素每日1-2次注射（預(yù)混人胰島素/預(yù)混胰島素類似物）胰島素強(qiáng)化治療方案基礎(chǔ)+餐時(shí)胰島素每日1-3次注射預(yù)混胰島素類似物每日3次注射持續(xù)皮下胰島素輸注（CSII）或或或胰島素治療路徑第33頁/共54頁每日3次預(yù)混胰島素類似物注射可作為強(qiáng)化治療的一種方式采用預(yù)混胰島素治療和多次胰島素治療時(shí)應(yīng)停用胰島素促分泌劑若無禁忌證，二甲雙胍應(yīng)一直保留在降糖治療方案中第34頁/共54頁降壓、調(diào)脂、抗血小板治療高血壓控制目標(biāo)<140/80mmHg調(diào)脂：降低LDL-C作為首要的治療目標(biāo)有明確的CVD，LDL-C的控制目標(biāo)值是<1.8mmol/L沒有CVD，但是年齡超過40歲并有一個(gè)或多個(gè)CVD危險(xiǎn)因素者，LDL-C的控制目標(biāo)值是<2.6mmol/LTG和HDL-c的控制目標(biāo)分別為：TG<1.7mmol/L，男性HDL-C>1.0mmol/L，女性HDL-C>1.3mmol/L抗血小板治療阿司匹林第35頁/共54頁第36頁/共54頁糖尿病的三級(jí)預(yù)防延緩已發(fā)生的糖尿病并發(fā)癥的進(jìn)展、降低致殘率和病死率，并改善患者的生存質(zhì)量第37頁/共54頁糖尿病腎臟病變低蛋白飲食控制血糖優(yōu)先選擇從腎臟排泄較少的降糖藥嚴(yán)重腎功能不全患者宜選用短效胰島素控制血壓目標(biāo)：<140/80（2010版130/80）mmHg首選ACEI或ARB糾正血脂紊亂控制蛋白尿首選ACEI或ARB類藥物不推薦在血肌酐>3mg/dl的腎病患者應(yīng)用RAS抑制劑透析治療和移植GFR降至15~20ml/min或血清肌酐水平超過5mg/dL時(shí)應(yīng)積極準(zhǔn)備透析治療第38頁/共54頁

慢性腎臟?。–KD）的腎功能分期

a腎臟損傷定義為病理、尿液、血液或影像學(xué)檢查的異常。第39頁/共54頁下肢動(dòng)脈病變篩查流程注：TBI（toebrachialindex）：趾肱指數(shù)；ABI（ankle-brachialindex）：踝肱指數(shù)；LEAD（lowerextremityatheroscleroticdisease）：下肢動(dòng)脈粥樣硬化病變。第40頁/共54頁神經(jīng)病變?cè)\斷糖尿病遠(yuǎn)端對(duì)稱性多發(fā)性神經(jīng)病變的臨床診斷：主要根據(jù)臨床癥狀

疼痛、麻木、感覺異常等。臨床診斷有疑問時(shí)，可以做神經(jīng)傳導(dǎo)功能檢查確診有DSPN的癥狀或體征，同時(shí)存在神經(jīng)傳導(dǎo)功能異常臨床診斷有DSPN的癥狀及1項(xiàng)體征為陽性，或無癥狀但有2項(xiàng)以上（含2項(xiàng)）體征為陽性疑似有DSPN的癥狀但無體征或無癥狀但有1項(xiàng)體征陽性亞臨床無癥狀和體征，僅存在神經(jīng)傳導(dǎo)功能異常第41頁/共54頁周圍神經(jīng)病變篩查路徑ABI：anklebrachialindex,踝肱指數(shù)；TBI：toebrachialindex，趾肱指數(shù)；PAD：peripheralarterialdisease，周圍動(dòng)脈疾病第42頁/共54頁指南其他更新第43頁/共54頁代謝綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)

——將BMI改為腰圍具備以下的三項(xiàng)或更多：腹型肥胖：腰圍男性≥90cm，女性≥85cm；高血糖：空腹血糖≥6.1mmol/L或糖負(fù)荷后2h血糖≥7.8mmol/L及(或)已確診為糖尿病并治療者；高血壓：BP≥130/85mmHg及(或)已確認(rèn)為高血壓并治療者；空腹TG≥1.7mmol/L；空腹HDL-C＜1.04mmol/L第44頁/共54頁妊娠糖尿病的診斷2013年WHO發(fā)表了《妊娠期新診斷的高血糖診斷標(biāo)準(zhǔn)和分類》。將妊娠期間發(fā)現(xiàn)的高血糖分為兩類：妊娠期間的糖尿病

（Diabetesmellitusinpregnancy）妊娠期糖尿?。℅DM）妊娠期間的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)與1999年WHO的非妊娠人群糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)一致，

即空腹血糖≥7.0mmol/l，或OGTT2hPG≥11.1mmol/L，或有明顯糖尿病癥狀者隨機(jī)血糖≥11.1mmol/l第45頁/共54頁妊娠期糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)75gOGTT血糖（mmol/L）空腹≥5.1服糖后1h≥10.0服糖后2h≥8.51個(gè)以上時(shí)間點(diǎn)高于上述標(biāo)準(zhǔn)可確定診斷第46頁/共54頁糖尿病是可防可控的疾病第47頁/共54頁NewEnglandJournalofMedicine,2014,370(16):1514-1523.美國(guó)1990-2010年間各種糖尿病并發(fā)癥發(fā)病率的變化過去20年，美國(guó)成人糖尿病患者人數(shù)增