人體生命體征的評估與護理

人體生命體征的評估與護理第1頁/共151頁掌握：-體溫的評估

-體溫測量方法

-高熱病人的護理要點

-脈搏測量的部位及方法

-血壓正常值及異常血壓判斷

-標準血壓測量的方法

-呼吸測量的方法

-保持呼吸道通常的措施

-氧氣療法第2頁/共151頁生命體征vitalsigns體溫(temperature)T脈搏(pulse)P呼吸(respiration)R血壓(bloodpressure)BP第3頁/共151頁1.體溫的評估

2.異常體溫及護理3.體溫測量的方法4.水銀體溫計的清潔、消毒和檢查法

體溫第4頁/共151頁體溫體溫（bodytemperature）

又稱體核溫度，是指身體內部胸腔、腹腔和中樞神經的溫度皮膚溫度又稱體表溫度第5頁/共151頁糖脂肪蛋白質熱能ATP體溫體溫的形成第6頁/共151頁產熱與散熱

產熱過程化學方式產熱:基礎代謝;食物特殊動力作用;

肌肉活動

產熱部位：肝臟52%、骨骼肌25%第7頁/共151頁產熱與散熱散熱過程物理方式散熱:輻射、傳導、對流、蒸發(fā)散熱器官：皮膚；呼吸；排泄第8頁/共151頁體溫的調節(jié)

自主性（生理性）體溫調節(jié)行為性體溫調節(jié)第9頁/共151頁自主性體溫調節(jié)方式溫度感受器外周溫度感受器中樞溫度感受器

熱感受器冷感受器

熱敏神經元冷敏神經元體溫調節(jié)中樞：下丘腦組織器官活動的改變內分泌腺、骨骼肌、皮膚血管和汗腺等第10頁/共151頁行為性體溫調節(jié)是人類有意識的行為活動通過機體在不同環(huán)境中的姿勢和行為改變而達到目的以自主性體溫調節(jié)為基礎，是對自主性體溫調節(jié)的補充第11頁/共151頁口溫：（36.3~37.2℃）正常體溫肛溫：37.5℃（36.5~37.7℃）腋溫：36.5℃（36.0~37.0℃）37.0℃第12頁/共151頁體溫換算Fahrenheit(F)ortheCelsius(C)℉=℃×9/5+32℃=(℉-32)×5/9第13頁/共151頁ORAL

RECTAL

AXILLARY98.6oF99.5oF97.7oF37.0oC37.5oC36.5oCTable4-1.Average,normaltemperaturesforwelladults.CELSIUS

FAHRENHEIT34.0o

C93.2o

F35.0o

C95.0o

F36.0o

C96.8o

F36.5o

C97.7o

F37.0o

C

98.6o

F37.5oC99.5o

F38.0o

C100.4o

F38.5o

C101.3o

F39.0o

C102.2o

F40.0o

C104.0o

F41.0o

C105.5o

F42.0o

C107.6o

F43.0o

C109.4oF44.0o

C111.2o

FTable4-2.Celsius/Fahrenheitequivalenttemperature.第14頁/共151頁異常體溫的評估體溫過高體溫過低第15頁/共151頁生理性變化

年齡

肌肉活動

性別

晝夜

藥物

其他第16頁/共151頁體溫過高體溫過高hyperthermia發(fā)熱（fever），是指機體在致熱原的作用下使體溫調節(jié)中樞的調定點上移而引起的調節(jié)性體溫升高?？谇粶囟瘸^37.5℃，一晝夜體溫波動在1℃以上。第17頁/共151頁超高熱41.0℃以上發(fā)熱程度（口腔溫度）低熱37.5~37.9℃中度熱38.0~38.9℃高熱39.0~40.9℃第18頁/共151頁發(fā)熱的過程

體溫上升期特點：產熱大于散熱表現：畏寒，皮膚蒼白，無汗，皮膚溫度下降

高熱持續(xù)期特點：產熱等于散熱表現：顏面潮紅，皮膚灼熱，口唇干燥，呼吸和脈搏加快，尿量減少。此期持續(xù)時間因疾病和治療效果而異。

退熱期特點：散熱大于產熱，體溫逐漸恢復正常表現：大量出汗，皮膚溫度降低。第19頁/共151頁第20頁/共151頁常見熱型稽留熱Continuedfever弛張熱Remittentfever間歇熱Intermittent不規(guī)則熱Irregularfever第21頁/共151頁熱型第22頁/共151頁體溫過高的護理措施

降溫

觀察病情

補充營養(yǎng)和水分

增進舒適，預防并發(fā)癥

加強心理護理第23頁/共151頁體溫過低體溫過低hypothermia體溫低于正常

散熱過多

產熱減少

體溫調節(jié)中樞受損第24頁/共151頁致死溫度23~25℃分級輕度32~35℃中度30~32℃重度<30℃第25頁/共151頁臨床表現發(fā)抖、血壓降低、心跳呼吸減慢、皮膚蒼白冰冷、躁動不安、嗜睡、意識障礙、甚至出現昏迷。第26頁/共151頁

密切觀察病情，準備搶救體溫過低的護理措施

設法提高室溫

保暖措施：加蓋被，置熱水袋

病因治療

積極指導第27頁/共151頁水銀體溫計A.口表B.肛表C.腋表第28頁/共151頁電子體溫計A.醫(yī)院用電子體溫計B.個人用電子體溫計第29頁/共151頁電子體溫計第30頁/共151頁非接觸式遠紅外測溫儀第31頁/共151頁可棄式體溫計第32頁/共151頁體溫計的消毒目的：防止交叉感染時間：體溫計測量體溫后方法：水銀體溫計消毒法電子體溫計消毒法第33頁/共151頁

讀數相差0.2℃以上/汞柱有裂隙的體溫計體溫計的檢查

甩至35.0℃以下40.0℃以下的溫水3min第34頁/共151頁部位舌系帶兩側的舌下熱袋口腔測溫法時間

3min注意囑病人用鼻呼吸，勿用牙咬第35頁/共151頁第36頁/共151頁注意腋下測溫法部位腋窩深處時間

10min

擦干腋下汗液

體溫計緊貼皮膚

病人屈臂過胸夾緊體溫計

囑病人盡量減少活動第37頁/共151頁第38頁/共151頁注意部位肛門內3~4cm（成人）時間

3min

病人取側臥、俯臥或屈膝仰臥位

用20%皂液或油劑潤滑肛表汞端直腸測量法

測量時護士應守候在旁

測量后取出用消毒紗布擦凈第39頁/共151頁第40頁/共151頁口溫腋溫

肛溫部位

舌下熱窩腋窩正中

直腸方法閉口鼻呼吸屈臂過胸潤滑肛表插入肛門3～4cm時間3分鐘10分鐘3分鐘第41頁/共151頁

不宜或暫時不宜直腸測溫的患者注意事項

不宜或暫時不宜采用口腔測溫的患者

暫時不宜測量腋溫的患者

咬碎體溫計的患者

體溫與病情不符

體溫計測量前的檢查

避免影響體溫的各種因素第42頁/共151頁脈搏脈搏pulseP心臟→收縮、舒張→動脈血管相應搏動→表淺動脈可摸到脈搏→第43頁/共151頁1.脈搏的評估2.異常脈搏3.脈搏測量的方法

脈搏---學習目標第44頁/共151頁脈率（pulserate）指每分鐘脈搏搏動的次數（頻率）。正常情況60～100次/分，和心率一致。

年齡性別體型活動、情緒飲食、藥物第45頁/共151頁脈律（pulserhythm）指脈搏的節(jié)律性。正常－跳動均勻，間隔時間相等。第46頁/共151頁脈搏的強弱觸診時血液流經血管的一種感覺。正常－強弱相同第47頁/共151頁動脈壁的情況觸診時可感覺到的動脈壁性質。正常：管壁光滑、柔軟，有彈性。第48頁/共151頁異常脈搏的評估脈率異常節(jié)律異常強弱異常動脈壁異常第49頁/共151頁心動過速成人脈率>100次/min。

常見于發(fā)熱、甲亢、大出血、貧血、心力衰竭、休克。脈率異常心動過緩成人脈率<60次/min。

常見于顱內壓增高、病竇綜合癥、房室傳導阻滯的患者。第50頁/共151頁間歇脈在一系列正常均勻的脈搏中出現一

次提前而較弱的脈搏，其后有一較

正常延長的間歇。節(jié)律異常二聯律、三聯律即每隔一個或兩個正常搏

動后出現一次過早搏動。脈搏短絀即在同一單位時間內脈率少于心率脈搏細數，極不規(guī)則。

常見于心房纖維顫動病人第51頁/共151頁洪脈脈搏強大有力脈搏強弱異常細脈脈搏細弱無力，捫之如細絲水沖脈脈搏驟起驟落，有如洪水沖涌

第52頁/共151頁脈搏強弱異常交替脈節(jié)律正常，強弱交替出現重搏脈重復上升的脈波增高可觸及

奇脈平靜吸氣時，脈搏明顯減弱甚至消失的現象。第53頁/共151頁管壁變硬失去彈性，診脈有緊張條索感，嚴重時呈迂曲狀。隨著年齡增長，動脈壁彈性也會減弱并且不光滑。動脈壁異常第54頁/共151頁異常脈搏的護理休息與活動：必要時給予氧療加強觀察：觀察脈搏的脈率、節(jié)律、強弱；觀察藥物的治療效果和不良反應。準備急救物品和急救儀器心理護理健康教育第55頁/共151頁手腕橫紋上2厘米橈側耳屏前方顴弓根部氣管外側與胸鎖乳突肌前緣中點之間肱二頭肌內側溝中部足背中部近腳腕處大腿根部腹股溝中點稍下腘窩足跟內側與內踝之間第56頁/共151頁1.洗手，向病人解釋步驟2.測橈動脈3.短絀脈病人，應由兩名護士同時測量記錄：心率/脈率/min

100次/60次/min第57頁/共151頁

不可用拇指診脈注意事項

偏癱病人應選擇健側肢體

脈搏異常、心臟病患者應復驗1~2次第58頁/共151頁血壓血壓

bloodpressureBP血管內流動著的血液對單位面積血管壁的側壓力（壓強），一般所說的血壓是指動脈血壓。第59頁/共151頁1.血壓的評估2.異常血壓3.

血壓測量的方法

血壓---學習目標第60頁/共151頁收縮壓當心室收縮時，血液射入主動脈，此

時動脈管壁所受的壓力，稱為收縮壓。舒張壓當心臟舒張時，動脈管壁彈性回縮，此時動脈管壁所受的壓力，稱為舒張壓。脈壓收縮壓和舒張壓之差稱為脈壓，也稱為脈壓差。平均動脈壓

=舒張壓+1/3脈壓systolicpressurediastolicpressurepulsepressuremeanarterialpressure第61頁/共151頁形成前提：足夠量的血液充盈

基本因素：心臟射血，外周阻力

重要作用：大動脈的彈性貯器作用血壓的形成第62頁/共151頁每搏輸出量

——

影響收縮壓

心率

——

影響舒張壓

外周阻力

——

影響舒張壓

主動脈和大動脈管壁的彈性

循環(huán)血量與血管容量影響血壓的因素第63頁/共151頁收縮壓

90~139mmHg(12.01~8.5KPa）正常血壓舒張壓

60~89mmHg（8.0~11.9KPa）脈壓

30~40mmHg（4.0~5.3KPa）kPa×7.5=mmHgmmHg×0.133=kPa第64頁/共151頁

生理性變化

年齡

性別

晝夜和睡眠

體型

身體不同部位

運動

體位

環(huán)境

其他第65頁/共151頁高血壓

異常血壓S：≥140mmHg（18.6KPa）

D：≥90mmHg（12.0KPa）正常高值

S：130~139mmHg

（17.3~18.5KPa）D：85~89mmHg

（11.3~11.9KPa）第66頁/共151頁高血壓的分級（WHO/ISH）分級收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)理想血壓<120<80正常血壓<130<85正常高值130~13985~891級高血壓（輕度）140~15990~99亞組：臨界高血壓140~14990~942級高血壓（中度）160~179100~1093級高血壓（重度）≥180≥110單純收縮期高血壓≥140<90亞組：臨界收縮期高血壓140~149<90第67頁/共151頁異常血壓脈壓差變化

脈壓增大脈壓減小低血壓

S：<90mmHg（12.0KPa）

D：<60mmHg（8.0KPa）第68頁/共151頁異常血壓病人的護理

良好環(huán)境

合理飲食

生活規(guī)律

控制情緒

堅持運動

加強監(jiān)測

健康教育第69頁/共151頁

輸氣球和閥門

袖帶

測壓計汞柱式表式電子血壓計血壓計的構造第70頁/共151頁第71頁/共151頁第72頁/共151頁第73頁/共151頁第74頁/共151頁

排除影響血壓計的外界因素注意事項

測量血壓應該做到四定：

定時間、定部位、定體位、定血壓計

發(fā)現血壓聽不清或異常，應重測。

定期檢測、校對血壓計第75頁/共151頁要點回顧T：正常值，異常的評估，體溫過高的護理，體溫的測量。P：正常值，異常的評估，脈搏的測量。BP：正常值，高血壓的界定，血壓的測量。第76頁/共151頁1.呼吸的評估2.異常呼吸3.

呼吸測量的方法

呼吸---學習目標4.

促進呼吸功能的護理技術第77頁/共151頁呼吸過程外呼吸（肺呼吸）氣體在血液中的運輸內呼吸（組織呼吸）第78頁/共151頁呼吸運動的調節(jié)呼吸中樞延髓、腦橋----基本呼吸節(jié)律大腦皮質----隨意控制呼吸運動呼吸的反射性調節(jié)肺牽張反射呼吸肌本體感受性反射防御性呼吸反射呼吸的化學性調節(jié)

PaO2、

PaCO2、[H+]第79頁/共151頁呼吸的生理變化正常呼吸：16～20次/分呼吸方式生理變化

其他

血壓

情緒

活動

性別

年齡第80頁/共151頁異常呼吸的評估第81頁/共151頁呼吸過速成人呼吸超過24次/min。

常見于高熱或缺氧病人。頻率異常呼吸過緩

成人呼吸少于12次/min。常見于呼吸中樞抑制，如顱腦疾病及安眠藥中毒等病人。第82頁/共151頁深度呼吸深長而規(guī)則

常見于尿毒癥、糖尿病等引起的代謝性酸中毒的病人。深度異常淺快呼吸淺表而不規(guī)則呼吸肌麻痹、肺與胸膜疾病、瀕死病人。第83頁/共151頁節(jié)律異常

潮式呼吸間斷呼吸第84頁/共151頁特點周期性的，周期約30～120s

潮式呼吸

常見于中樞神經系統(tǒng)疾病，包括腦炎、腦膜炎、顱內壓增高、酸中毒、巴比妥中毒等第85頁/共151頁特點呼吸與呼吸暫?，F象交替出現

間斷呼吸

常見于顱內病變或呼吸中樞衰竭第86頁/共151頁蟬鳴樣呼吸吸氣時發(fā)出高音調的音響。

見于喉頭水腫痙攣、喉頭異物等病人。鼾聲呼吸呼氣時發(fā)出粗糙的鼾聲。見于深昏迷等病人。聲音異常第87頁/共151頁胸式呼吸減弱，腹式呼吸增強見于肺臟、胸膜或胸壁的疾病。腹式呼吸減弱，胸式呼吸增強見于腹腔內各種疾病癥狀。形態(tài)異常第88頁/共151頁吸氣性呼吸困難

上呼吸道部分梗阻呼吸困難呼氣性呼吸困難

下呼吸道部分梗阻混合性呼吸困難

混合梗阻，呼吸頻率快而表淺第89頁/共151頁第90頁/共151頁

加強觀察異常呼吸的護理

吸氧

清除呼吸道分泌物

提供營養(yǎng)和水分

心理護理

提供舒適環(huán)境

健康教育第91頁/共151頁3.呼吸微弱者呼吸的測量1.保持診脈手勢2.觀察呼吸的深度和節(jié)律第92頁/共151頁清除呼吸道分泌物的護理措施

有效咳嗽叩擊percussion

震顫體位引流

posturaldrainage

胸部物理治療方法CPT

吸痰法aspirationofsputum第93頁/共151頁有效咳嗽縮唇呼吸、引發(fā)咳嗽反射體位深吸氣后屏氣3秒，爆破性咳嗽增加活動量、多飲水胸腹部手術者第94頁/共151頁叩擊percussion叩打胸背部，借助振動，使分泌物松脫而排出體外手法

背隆掌空自下而上，由外向內邊叩邊鼓勵患者咳嗽第95頁/共151頁胸部震顫胸部震顫常于叩擊后進行，通過在引流部位直接按壓病人的肋骨和胸部的軟組織來人為地產生震顫，通常在呼氣相進行，可收到較好的效果。第96頁/共151頁體位引流posturaldrainage

置患者于特殊體位，將肺與支氣管所存積的分泌物，借助重力作用使其流入大氣管并咳出體外。第97頁/共151頁第98頁/共151頁體位引流posturaldrainage患肺處于高位痰液粘稠者可超聲霧化吸入時間與次數：2～4次/日，15～30分/次監(jiān)測：患者的反應，引流液的色、質、量聯合使用，提高療效深呼吸、有效咳嗽、叩擊、震顫、體位引流第99頁/共151頁

吸痰法定義：是指經口、鼻腔或人工氣道將呼吸道分泌物吸出，以保持呼吸道通暢的一種治療手段。aspirationofsputum目的：清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。適應癥：適用于無力咳嗽、排痰的患者，如新生兒、年老體弱、昏迷、危重、氣管切開、麻醉未清醒前等。第100頁/共151頁第101頁/共151頁用物電動吸引器中心吸引裝置第102頁/共151頁注意事項無菌操作動作輕柔、確保安全可配合物理方法儀器管理第103頁/共151頁氧氣療法

通過給氧，提高動脈血氧分壓(PaO2)和動脈血氧飽和度(SaO2)，增加動脈血氧含量(CaO2)，糾正各種原因造成的缺氧狀態(tài)，促進組織的新陳代謝，維持生命活動的一種治療方法。Oxygenictherapy第104頁/共151頁

肺活量減少（肺通氣減少）氧氣吸入的適應證

心肺功能不全

各種中毒引起的呼吸困難

昏迷病人

其他:腦血管意外、大出血休克、分娩產程過長

第105頁/共151頁PaCO2（二氧化碳分壓）4.7～5.58kPa

38～42mmHg動脈血的正常值SaO2(血氧飽和度)95～98%PaO2（氧分壓）10.6～13.3kPa

80～100mmHg第106頁/共151頁缺氧分類低張性缺氧血液性缺氧循環(huán)性缺氧組織性缺氧PaO2↓、CaO2↓、組織供氧不足血紅蛋白數量減少或性質改變，

CaO2↓或血紅蛋白結合的氧不易釋出組織血流量減少，組織供氧量減少組織細胞利用氧障礙第107頁/共151頁缺氧程度的判斷程度PaO2(mmHg)SaO2(%)癥狀給氧輕度＞50＞80無發(fā)紺－中度＞30～5060～80發(fā)紺呼吸困難+重度＜30＜60顯著發(fā)紺呼吸困難三凹癥++第108頁/共151頁

管道氧氣裝置（中心供氧裝置）

氧氣筒供氧裝置第109頁/共151頁筒身（藍色）

氧氣筒總開關氣門安全閾

氧氣表壓力表流量表濕化瓶

氧氣筒支架供氧裝置第110頁/共151頁氧氣表氧氣筒第111頁/共151頁氧氣筒為柱形無縫鋼筒，筒內可耐高壓達14.7mPa，容納氧氣約6000L。氣門

總開關第112頁/共151頁氧氣表壓力表減壓器

流量表流量開關濕化瓶安全閥第113頁/共151頁裝表法

吹灰

上表

接管

試氧

第114頁/共151頁

氧濃度%＝21＋4×氧流量（L/min）氧濃度計算公式第115頁/共151頁第116頁/共151頁第117頁/共151頁

鼻導管法

氧氣枕法

面罩法

鼻塞法

頭罩式給氧

氧氣帳給氧給氧方式第118頁/共151頁第119頁/共151頁第120頁/共151頁家庭供氧方法

氧立得小型氧氣瓶

第121頁/共151頁小兒

1～2L/min氧流量的調節(jié)成人輕度缺氧1～2L/min中度缺氧2～4L/min重度缺氧4～6L/min缺氧伴二氧化碳滯留1～2L/min第122頁/共151頁

安全用氧，做到“四防”

防震、防火、防熱、防油注意事項

密切觀察氧療效果

定期更換、清潔

嚴格管理，防止疏漏

第123頁/共151頁氧療監(jiān)護缺氧癥狀實驗室檢查氧氣裝置氧療的副作用第124頁/共151頁氧療的副作用及預防氧濃度高于60%，持續(xù)時間超過24h。

氧中毒

肺不張

呼吸道分泌物干燥

晶狀體后纖維組織增生

呼吸抑制第125頁/共151頁局部缺血氧中毒機制氧濃度過高產生氧自由基形成超氧化物基細胞損害血管收縮血流減少第126頁/共151頁氧中毒癥狀神經系統(tǒng)惡心、煩躁不安、面色蒼白呼吸系統(tǒng)咳嗽、胸骨后疼痛、呼吸困難第127頁/共151頁氧中毒預防避免長時間高濃度氧吸入，定期監(jiān)測血氣分析。第128頁/共151頁

肺不張機制

患者吸入高濃度的氧后，肺泡內氮氣被大量置換，對呼吸道堵塞患者，如氣道被分泌物完全堵塞，堵塞下段的氧氣被迅速吸收形成了吸入性的肺不張。第129頁/共151頁表現為煩躁、呼吸及心率加快、血壓增高，甚至出現呼吸困難、紫紺、昏迷。

肺不張癥狀第130頁/共151頁控制吸氧濃度，鼓勵多翻身、經常更換體位，加強排痰。

肺不張預防第131頁/共151頁如持續(xù)吸入未經濕化且濃度較高的氧氣，支氣管粘膜則因干燥氣體直接刺激而產生損害，使分泌物粘稠、結痂、不易咳出。呼吸道分泌物干燥癥狀措施是加強吸入氣體中的濕化，定期做霧化吸入。預防第132頁/共151頁僅見于新生兒，尤其是早產兒，與吸入氧的濃度、持續(xù)時間有關。在早期出現的視網膜血管收縮尚屬可逆；如持續(xù)數小時，則造成視網膜血管不可逆地阻塞、纖維化甚至失明。關鍵是維持吸氧濃度在40%以下，控制PaO2在100~120mmHg(13.3~16.0kPa)左右。

眼晶狀體后纖維組織增生預防癥狀第133頁/共151頁呼吸中樞CO2反應弱呼吸維持靠缺氧刺激外周化學感受器

呼吸抑制第134頁/共151頁多見于低氧血癥伴二氧化碳潴留的患者吸入高濃度氧之后。癥狀預防關鍵是低流量持續(xù)給氧，維護PaO2在60mmHg(8kPa)左右。第135頁/共151頁痰及咽拭子標本采集方法痰標本采集咽拭子標本采集第136頁/共151頁痰標本采集

1.常規(guī)痰標本

2.痰培養(yǎng)標本

3.24