疑難血管通路穿刺個案分析

疑難血管通路穿刺個案分析當前1頁，總共26頁。有獎問答:內瘺血流量如何計算？AVF穿刺方法？新瘺前三次的穿刺方法？當前2頁，總共26頁?？吹竭@樣瘀斑，你會想到……？當前3頁，總共26頁。案例介紹

患者，男，65歲，慢性腎小球腎炎，CKD-5期

咳嗽、氣促、發(fā)熱入院4次；氣促咯血入院1次；皮膚瘀斑、舌頭血腫入院1次

高血壓、糖尿病、風濕性心臟病（二尖瓣、主動脈瓣置換術后）、腹股溝斜疝、哮喘病史、房顫心律1995年起長期服用華法林,3mg/qd當前4頁，總共26頁。血液透析治療情況脫水量1.5~2.5L透前血壓：77~119/46~92mmHg透中血壓：98~87/65~71mmHg透后血

壓：96~105/45~66mmHg透中血

壓透析頻率當前5頁，總共26頁。2013.08.16.溶栓No1：NS50+尿激酶20萬∪2013.08.17.溶栓No2：NS50+尿激酶30萬∪結果：

AVF閉塞

右前肢瘀斑血管通路使用情況當前6頁，總共26頁。

凝血指標異常（INR:2.74～3.46）當前7頁，總共26頁。肱動脈造影圖AVF頭靜脈段瘤樣擴張側支血管擴張當前8頁，總共26頁。動靜脈內瘺的彩超血流量=流速×橫截面積=131×3.14×

(0.84/2)2×60=4353ml/min當前9頁，總共26頁。穿刺后上臂腫脹當前10頁，總共26頁。辦理入院監(jiān)測凝血指標密切觀察腫脹、瘀斑變化合理用藥復查B超、上臂CT對癥處理當前11頁，總共26頁。B超示穿刺貫穿傷當前12頁，總共26頁。耗時4個月腫脹逐漸消散局部護理禁止穿刺抬高患肢喜療妥外涂馬鈴薯片外敷遠紅外線燈照射選擇易于接受的血管通路替代心理安撫當前13頁，總共26頁。AVF穿刺方法繩梯法內瘺血管長度旋梯式穿刺法向心、離穿刺交替進行扣眼法“三定”定點、定角度、

定深度除痂

穿刺針選擇：

扣眼隧道形成階段,銳針(16G、17G)扣眼隧道形成后,鈍針(16G、17G)區(qū)域穿刺法穿刺點相隔間距＜1cm定點穿刺法

當前14頁，總共26頁。不同穿刺方法比較穿刺方法穿刺成功率(%)穿刺點滲血發(fā)生率(%)血流量不足發(fā)生率(%)皮下血腫發(fā)生率(%)患者疼痛感發(fā)生率（%）內瘺并發(fā)癥發(fā)生率(%)繩梯法984.32.21.79.87.14扣眼法98.510.32.31.61.97.14區(qū)域法97.719.732.12271.4《不同穿刺方法對動靜脈內瘺的影響》護理研究.2014.28（1）；321-322當前15頁，總共26頁。各種穿刺方法后血管區(qū)域式(兩年)扣眼式(十年)繩梯式(三年)當前16頁，總共26頁。制定AVF使用計劃新瘺成熟期，血管條件，穿刺時機依據手術制出血管通路圖標注穿刺點按預定計劃有規(guī)律的穿刺AVF穿刺計劃圖43212341靜脈穿刺點動脈穿刺點當前17頁，總共26頁。新瘺穿刺流程（1）充分評估基礎疾病、血管條件、血壓、用藥內瘺成熟情況視：血管外觀顯露清晰，可凸于皮膚表面觸：血管粗大，有彈性，有明顯的震顫感聽：聽診內瘺血管明顯震顫音

局部皮膚情況穿刺點離吻合口距離＞3cmV穿刺點避開內瘺血管，優(yōu)選外周血管作V回路A、V穿刺點間距＞5cm（A、V位于同一條血管）

穿刺部位

當前18頁，總共26頁。選擇適當穿刺針型號（17G）先穿刺V，再穿刺A雙人配合操作，有經驗豐富的護士穿刺內瘺血管穿刺前把穿刺針與動脈血路連接，松開穿刺針夾子，穿刺成功后馬上開啟血泵，血液流出暢通，減輕內瘺血管內壓力順、反穿依據患者血管情況而定新瘺穿刺流程（2）穿刺：當前19頁，總共26頁。AVF穿刺角度45°25～30°10～15°血管外觀明顯粗大，彈性好，選擇45°穿刺，進針后順血管方向送入常規(guī)選25～30°穿刺血管細小，柔軟，小號針（17G）10～15°穿刺當前20頁，總共26頁。AVF穿刺小技巧血管較深，水腫、走向不明，彈力繃帶加壓或紗球局部壓迫，推開穿刺區(qū)域水分，以利穿刺成功血管迂曲，硬化較嚴重，進針約1/2到2/3為宜，過長易穿透血管壁一次穿刺不成功，可在原部位做一次調整，仍不滿意，拔針選擇其它部位，切忌在原部位反復試穿老年或皮膚松弛的內瘺血管，穿刺成功后，將針頭斜面轉至朝下，以防血泵抽吸時血管壁貼到針頭斜面上保暖，血管遇冷收縮痙攣，管腔變細當前21頁，總共26頁。AVF的特殊護理百多邦外涂冰敷75％酒精濕敷50％MgSO4濕敷熱敷馬鈴薯切片外敷喜療妥外涂/喜療妥聯(lián)合濕熱敷（西藏）紅花酒精外敷遠紅外線照射木瓜酒濕敷當前22頁，總共26頁。年齡血管內部張力過大穿刺技術不良止血方法不當凝血功能障礙INR↑尿激酶溶栓引起血腫、瘀血的原因分析按壓位置不準確、過早減壓、移位穿刺角度大貫穿血管遲發(fā)性出血年齡血管內部張力過大穿刺技術不良止血方法不當凝血功能障礙INR↑尿激酶溶栓當前23頁，總共26頁。血腫、滲血的預防（1）勿過早使用內瘺：新內瘺成熟一般需4～8w合理的穿刺部位：

提高穿刺成功率：

A點距吻合口＞3cm，距瘺口越近越易發(fā)生血腫穿刺點需偏離橈骨，以免患者手腕活動時引起血管滲血忌在吻合口狹窄處或解剖口彎曲部位進針止血帶應扎在肘關節(jié)以上，避免過緊，壓力過大向心方向穿刺動脈出路，非瘺靜脈作回路

內瘺血管穿刺前把穿刺針與動脈血路連接，松開穿刺針夾子，穿刺成功后立刻開啟血泵，15～30ml/min,避免血管內高壓滲血。當前24頁，總共26頁。血腫、滲血的預防（2）評估肝素用量：基礎疾病、用藥、凝血功能等妥善固定: