濮陽市第二人民醫(yī)院（濮陽市眼科醫(yī)院）住院病歷書寫規(guī)范與質(zhì)控試題（10月30日培訓(xùn)）

濮陽市第二人民醫(yī)院（濮陽市眼科醫(yī)院）住院病歷書寫規(guī)范與質(zhì)控試題（10月30日培訓(xùn)）[復(fù)制]基本信息：[矩陣文本題]*姓名：________________________科室：________________________一、選擇題1.入院記錄的書寫時限要求包括?（）*A.入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時內(nèi)完成(正確答案)B.24小時內(nèi)入出院記錄應(yīng)于患者出院后24小時內(nèi)完成(正確答案)C.24小時內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)于患者死亡后24小時內(nèi)完成(正確答案)2.入院記錄中關(guān)于患者年齡的要求包括？（）*A.年齡在1月以內(nèi)者記錄至天(正確答案)B.在1歲以下者記錄至月或幾個月零幾天(正確答案)C.7歲以內(nèi)者記錄至歲或幾歲零幾個月(正確答案)D.7歲以上者記錄為歲(正確答案)3.入院情況可分為?（）*A.一般(正確答案)B.急診(正確答案)C.危重(正確答案)4.現(xiàn)病史指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)按時間順序書寫，內(nèi)容包括？（）*A.發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時間、地點、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。(正確答案)B.主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。(正確答案)C.伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。(正確答案)D.發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加雙引號(“”)以示區(qū)別。(正確答案)E.發(fā)病以來一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大便、小便、體重等情況。(正確答案)F.其他情況：與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。(正確答案)5.既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括？（）*A.既往一般健康狀況、疾病史(正確答案)B.傳染病史、預(yù)防接種史(正確答案)C.手術(shù)外傷史、輸血史(正確答案)D.食物或藥物過敏史等(正確答案)6.個人史，婚育史，月經(jīng)史，家族史的書寫內(nèi)容包括？（）*A.個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習(xí)慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史。(正確答案)B.婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間(或閉經(jīng)年齡)，月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。(正確答案)C.家族史：包括父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。如已死亡，應(yīng)記錄死亡原因及年齡；如系遺傳病，應(yīng)至少詢問記錄三代家庭成員。(正確答案)7.日常病程記錄是對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄，哪些時間節(jié)點應(yīng)書寫病程記錄？（）*A.手術(shù)前一天、(正確答案)B.術(shù)后連續(xù)3天、(正確答案)C.出院當(dāng)天或出院前一天(次日早晨出院)(正確答案)8.搶救記錄的記錄內(nèi)容包括？（）*A.病情變化情況，(正確答案)B.搶救時間及措施，(正確答案)C.參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱，(正確答案)D.家屬談話或知情告知等。(正確答案)E.死亡的患者還應(yīng)記錄呼吸、心跳停止時間，停止搶救時間。(正確答案)9.病歷書寫出現(xiàn)下列哪些情況時，可直接認(rèn)定為乙級病歷？（）*A.入院記錄未在24小時內(nèi)完成(正確答案)B.缺首次病程記錄或未在患者入院8小時內(nèi)完成(正確答案)C.無上級醫(yī)師首次查房記錄或未在患者入院48小時內(nèi)完成(正確答案)D.缺病重(病危)患者護(hù)理記錄(正確答案)E.無術(shù)前討論記錄或手術(shù)者未參加討論(正確答案)F.未在術(shù)后24小時內(nèi)完成或無手術(shù)者簽字(正確答案)G.缺手術(shù)清點記錄(正確答案)H.缺患方簽名的知情同意書(正確答案)I.缺少與主要診斷相關(guān)的輔助檢查報告單(正確答案)G.首頁3項未填寫(自然缺項除外)(正確答案)10.病歷書寫出現(xiàn)下列哪些情況時，可直接認(rèn)定為丙級病歷？（）*A.涂改、偽造病歷內(nèi)容或拷貝導(dǎo)致的嚴(yán)重錯誤(正確答案)B.無手術(shù)記錄(正確答案)C.無麻醉記錄(正確答案)二、判斷題1.患者姓名、年齡等應(yīng)與證明身份的證件一致。[判斷題]*對(正確答案)錯2.入院時間與病史采集時間應(yīng)準(zhǔn)確到分鐘。[判斷題]*對(正確答案)錯3.患者入院不足24小時出院的，僅書寫24小時內(nèi)入出院記錄。[判斷題]*對(正確答案)錯4.首次病程記錄應(yīng)在患者入院8小時內(nèi)完成。[判斷題]*對(正確答案)錯5.上級醫(yī)師查房每周不應(yīng)少于2次。[判斷題]*對(正確答案)錯6.轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成(緊急情況除外)；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成。[判斷題]*對(正確答案)錯7.搶救急危患者，未能及時書寫搶救記錄的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。[判斷題]*對(正確答案)錯8.常規(guī)科間會診記錄由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內(nèi)完成；科間急會診時，會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到達(dá)，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。[判斷題]*對(正確答案)錯9.手術(shù)記錄應(yīng)