第五篇第二章腎小球疾病

講授目的和要求1、掌握原發(fā)性腎小球疾病的臨床分型及各型的臨床特點(diǎn)2、熟悉原發(fā)性腎小球疾病的病理分型及腎小球疾病的發(fā)病機(jī)制當(dāng)前1頁(yè)，總共82頁(yè)。講授主要內(nèi)容概述病因與發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)診斷治療當(dāng)前2頁(yè)，總共82頁(yè)。腎小球疾病分類

病因：原發(fā)性、繼發(fā)性、遺傳性臨床分型病理分型概述當(dāng)前3頁(yè)，總共82頁(yè)。臨床分型急性腎小球腎炎AGNacuteglomerulonephritis急進(jìn)性腎炎R(shí)PGNrapidlyprogressiveglomerulonephritis慢性腎炎CGNchronicglomerulonephritis隱匿型腎炎latentglomerulonephritis腎病綜合征NSnephroticsyndrome當(dāng)前4頁(yè)，總共82頁(yè)。

原發(fā)性腎小球疾病的病理分型一、輕微病變性腎小球腎炎minimalchangeglomerulonephritis

二、局灶性節(jié)段性病變focalsegmentallesions三、彌漫性腎小球腎炎diffuseglomerulonephritis

膜性腎病MNmembranousnephropathy

增生性腎炎proliferativeglomerulonephritis

硬化性腎小球腎炎sclerosingglomerulonephritis

未分類的腎小球腎炎

unclassifiedglomerulonephritis當(dāng)前5頁(yè)，總共82頁(yè)。系膜增生性腎小球腎炎MsPGN

mesangialproliferativeglomerulonephritis毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎

endocapillaryproliferativeglomerulonephritis系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎

mesangialcapillaryglomerulonephritis新月體和壞死性腎小球腎炎

crescenticandnecrotizingglomerulonephritis

增生性腎炎當(dāng)前6頁(yè)，總共82頁(yè)。

微小病變型腎病隸屬于輕微病變性腎小球腎炎，局灶性節(jié)段性腎小球腎炎和局灶性節(jié)段性腎小球硬化均隸屬于局灶性節(jié)段性腎小球病變當(dāng)前7頁(yè)，總共82頁(yè)。病因與發(fā)病機(jī)制

（etiologyandpathogenesis）

多數(shù)是免疫介導(dǎo)的炎癥性疾病，非免疫、非炎癥共同作用

病因？當(dāng)前8頁(yè)，總共82頁(yè)。循環(huán)免疫復(fù)合物沉積當(dāng)前9頁(yè)，總共82頁(yè)。原位免疫復(fù)合物形成當(dāng)前10頁(yè)，總共82頁(yè)。電子致密物沉積部位

a上皮下b基底膜內(nèi)c內(nèi)皮下d系膜區(qū)當(dāng)前11頁(yè)，總共82頁(yè)。

細(xì)胞免疫炎癥細(xì)胞與炎癥介質(zhì)凝血與纖溶性腎損害非免疫機(jī)制的作用：蛋白尿；高脂血癥；高血壓等當(dāng)前12頁(yè)，總共82頁(yè)。臨床表現(xiàn)

（clinicalfeature）浮腫（眼瞼、四肢）血尿（肉眼、鏡下）排尿異常，腰痛消化道癥狀貧血高血壓當(dāng)前13頁(yè)，總共82頁(yè)。蛋白尿正常濾過(guò)小于2～4萬(wàn)Da蛋白質(zhì)通過(guò)>150mg/d>3.5g/d當(dāng)前14頁(yè)，總共82頁(yè)。

腎小球?yàn)V過(guò)膜：毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞、基底膜、臟層上皮細(xì)胞（足細(xì)胞）當(dāng)前15頁(yè)，總共82頁(yè)。分子屏障：腎小球?yàn)V過(guò)屏障當(dāng)前16頁(yè)，總共82頁(yè)。電荷屏障：1上皮細(xì)胞2基底膜3內(nèi)皮細(xì)胞4被濾過(guò)物質(zhì)當(dāng)前17頁(yè)，總共82頁(yè)。

血尿3個(gè)/HP，1ml/L。單純或伴蛋白尿、管型尿血尿來(lái)源：相差顯微鏡檢查；尿紅細(xì)胞容積分布曲線當(dāng)前18頁(yè)，總共82頁(yè)。水腫edema

腎病性水腫：低蛋白血癥腎炎性水腫：“球-管平衡”和腎小球?yàn)V過(guò)分?jǐn)?shù)下降，導(dǎo)致水鈉潴留當(dāng)前19頁(yè)，總共82頁(yè)。高血壓hypertension

腎血管性、腎實(shí)質(zhì)性容量依賴型、腎素依賴型

CRF患者90%出現(xiàn)高血壓原因：①鈉、水潴留②腎素分泌增多：腎實(shí)質(zhì)缺血刺激……③腎實(shí)質(zhì)損害后腎內(nèi)降壓物質(zhì)分泌減少（激肽等）當(dāng)前20頁(yè)，總共82頁(yè)。

腎功能損害：急性及慢性腎功能衰竭當(dāng)前21頁(yè)，總共82頁(yè)。腎病綜合征腎炎綜合征無(wú)癥狀性尿異常急性腎衰竭和急進(jìn)性腎衰竭綜合征慢性腎衰竭綜合征腎臟疾病常見(jiàn)綜合征當(dāng)前22頁(yè)，總共82頁(yè)。腎臟疾病的診斷

根據(jù)患者的病史、癥狀及體征，并輔以實(shí)驗(yàn)室檢查和特殊檢查，作出正確診斷病因診斷部位診斷功能診斷病理診斷當(dāng)前23頁(yè)，總共82頁(yè)。

去除病因，抑制免疫反應(yīng)及炎癥反應(yīng)，對(duì)癥治療,防治并發(fā)癥。延緩腎臟疾病進(jìn)展和腎臟替代治療治療原則(therapeuticprinciples)降壓治療對(duì)癥治療EPO、1,25-D3等廣泛應(yīng)用當(dāng)前24頁(yè)，總共82頁(yè)。腎臟替代治療：透析、腎移植腹膜透析交換當(dāng)前25頁(yè)，總共82頁(yè)。血液透析當(dāng)前26頁(yè)，總共82頁(yè)。研究進(jìn)展及展望

(progressandprospect)對(duì)腎臟疾病的免疫發(fā)病機(jī)制認(rèn)識(shí)溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)分子的基礎(chǔ)研究慢性腎臟疾病進(jìn)展機(jī)制研究替代治療的進(jìn)展當(dāng)前27頁(yè)，總共82頁(yè)。

急性腎小球腎炎

(acuteglomerulonephritis)

急性起病、血尿、蛋白尿、水腫、高血壓、一過(guò)性腎功能損害鏈球菌感染后，也可見(jiàn)于其他細(xì)菌、病毒及寄生蟲感染后當(dāng)前28頁(yè)，總共82頁(yè)。

常由β-溶血性鏈球菌“致腎炎菌株”感染所致，常見(jiàn)于上呼吸道、猩紅熱、皮膚等感染后病因與發(fā)病機(jī)制

機(jī)制包括免疫復(fù)合物和由其導(dǎo)致的補(bǔ)體激活、細(xì)胞浸潤(rùn)作用病理毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎當(dāng)前29頁(yè)，總共82頁(yè)。左：正常，右：E內(nèi)皮M系膜細(xì)胞D上皮下駝峰狀電子致密物沉積當(dāng)前30頁(yè)，總共82頁(yè)。急性腎炎見(jiàn)中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)當(dāng)前31頁(yè)，總共82頁(yè)。IgG粗大顆粒狀沿毛細(xì)血管壁沉積當(dāng)前32頁(yè)，總共82頁(yè)。上皮下駝峰狀電子致密物（D）沉積當(dāng)前33頁(yè)，總共82頁(yè)。臨床表現(xiàn)

1.兒童多見(jiàn)，男>女

2.有前驅(qū)感染史（于發(fā)病前1～3W，平均10天）

3.尿異常血尿（40%肉眼血尿），蛋白尿、白細(xì)胞、上皮細(xì)胞、管型當(dāng)前34頁(yè)，總共82頁(yè)。

4.水腫（下行性）

5.高血壓占80%，少數(shù)—高血壓腦病、心衰

6.腎功能異常（一過(guò)性）

7.免疫學(xué)異常ASO↑，C3↓（8W內(nèi)恢復(fù)），冷球蛋白（＋）當(dāng)前35頁(yè)，總共82頁(yè)。診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.鏈球菌感染后1-3W血尿、蛋白尿、水腫、高血壓、一過(guò)性腎功能↓

2.C3↓（8W內(nèi)恢復(fù)）

3.多于1～2M內(nèi)全面好轉(zhuǎn)

4.病理為毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎當(dāng)前36頁(yè)，總共82頁(yè)。治療

1.一般治療：臥床、飲食

2.治療感染灶，清除病灶

3.對(duì)癥治療：利尿劑、透析、降壓

4.一般不主張用激素和細(xì)胞毒藥物當(dāng)前37頁(yè)，總共82頁(yè)。預(yù)后

多數(shù)病人預(yù)后良好，呈自限性

1～4W內(nèi)消腫、降壓、尿化驗(yàn)好轉(zhuǎn)有些尿常規(guī)需半年～1年恢復(fù)正常當(dāng)前38頁(yè)，總共82頁(yè)。急進(jìn)性腎小球腎炎

Rapidlyprogressiveglomerulonephritis,RPGN

腎小球腎炎中最嚴(yán)重的類型,多種原因引起起病急驟,病情發(fā)展迅速

90%的患者6個(gè)月內(nèi)死亡或需依賴透析腎活檢示腎小球球囊的大部分被新月體充斥（稱新月體腎炎）當(dāng)前39頁(yè)，總共82頁(yè)。病因與發(fā)病機(jī)制

原發(fā)性急進(jìn)性腎小球腎炎繼發(fā)性急進(jìn)性腎小球腎炎由原發(fā)性腎小球病基礎(chǔ)上形成廣泛新月體而來(lái)(病理轉(zhuǎn)化)當(dāng)前40頁(yè)，總共82頁(yè)。免疫病理分型Ⅰ型：抗GBM型腎小球腎炎Ⅱ型：免疫復(fù)合物型Ⅲ型：非免疫復(fù)合物型,多為ANCA陽(yáng)性，原發(fā)性小血管炎腎損害Ⅳ型:Ⅰ型+ANCAⅤ型:Ⅲ型ANCA(-)當(dāng)前41頁(yè)，總共82頁(yè)。病理

1.腎體積增大

2.腎小球有廣泛（>50%）的大新月體（占囊腔>50%）形成 早期—細(xì)胞性晚期—纖維性 最后發(fā)生腎小球硬化當(dāng)前42頁(yè)，總共82頁(yè)。E上皮增生F纖維滲出P單核巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)當(dāng)前43頁(yè)，總共82頁(yè)。新月體性腎小球腎炎。細(xì)胞性新月體覆蓋在腎小球叢的局部，圖中8點(diǎn)處可見(jiàn)粉紅色纖維蛋白沉積物Massonx260當(dāng)前44頁(yè)，總共82頁(yè)。新月體性腎小球腎炎。大型新月體壓迫毛細(xì)血管叢PASx260當(dāng)前45頁(yè)，總共82頁(yè)。3.免疫病理線樣沉積顆粒樣沉積無(wú)免疫沉積

當(dāng)前46頁(yè)，總共82頁(yè)。Ⅰ型免疫球蛋白（IgG、C3）沿基底膜呈線樣沉積當(dāng)前47頁(yè)，總共82頁(yè)。Ⅱ型免疫球蛋白在系膜區(qū)或沿血管壁呈顆粒樣沉積當(dāng)前48頁(yè)，總共82頁(yè)。4.電鏡

Ⅰ、Ⅲ型無(wú)電子致密物沉積

Ⅱ型在系膜區(qū)和內(nèi)皮下有電子致密物沉積當(dāng)前49頁(yè)，總共82頁(yè)。新月體性腎小球腎炎。細(xì)胞性新月體覆蓋在部分萎陷的毛細(xì)血管上。新月體由平行排列的扁平細(xì)胞組成，位于圖左側(cè)的Bowman囊（BC）與圖右側(cè)的毛細(xì)血管叢之間。毛細(xì)血管叢的系膜內(nèi)或真皮下區(qū)有電子致密沉積物（D）EMx7000當(dāng)前50頁(yè)，總共82頁(yè)。新月體腎炎:GBM受新月體擠壓面皺縮當(dāng)前51頁(yè)，總共82頁(yè)。

臨床表現(xiàn)

前驅(qū)感染，起病急，進(jìn)展快急性腎炎綜合征，進(jìn)行性少尿、無(wú)尿、腎功能惡化、貧血

Ⅱ型伴NS，Ⅲ型可有發(fā)熱、乏力、關(guān)節(jié)痛、咯血等系統(tǒng)性血管炎表現(xiàn)

Ⅰ、Ⅱ型中青年多見(jiàn)

Ⅲ型中老年男性多見(jiàn)

Ⅱ型患者常有腎病綜合征表現(xiàn)當(dāng)前52頁(yè)，總共82頁(yè)。

抗腎小球基底膜（GBM）抗體陽(yáng)性抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）陽(yáng)性

CIC陽(yáng)性，冷球蛋白，C3降低

B超雙腎增大實(shí)驗(yàn)室檢查當(dāng)前53頁(yè)，總共82頁(yè)。診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.急性腎炎表現(xiàn)+進(jìn)行性腎功能↓+病理2.分型

Ⅰ型抗GBM抗體（+）

Ⅱ型CIC（+）+C3↓ Ⅲ型ANCA（+）（Ⅰ型中32%ANCA(+)，Ⅲ型中25%～50%ANCA（－））3.雙腎增大當(dāng)前54頁(yè)，總共82頁(yè)。急性腎小球壞死（ATN）急性過(guò)敏性間質(zhì)性腎炎（AIN）梗阻性腎病繼發(fā)性急進(jìn)性腎炎其他腎小球疾病鑒別診斷當(dāng)前55頁(yè)，總共82頁(yè)。治療

（一）強(qiáng)化血漿置換療法適應(yīng)癥Ⅰ、Ⅱ型，應(yīng)早期應(yīng)用（當(dāng)Scr<530μmol/L）方法每日或隔日一次×10～14天（每次置換血漿2～4L）抗GBM抗體、ANCA、免疫復(fù)合物轉(zhuǎn)陰當(dāng)前56頁(yè)，總共82頁(yè)。（二）甲潑尼龍沖擊+環(huán)磷酰胺（劑量、用法、注意事項(xiàng)）（三）對(duì)癥及替代治療血液透析或腹膜透析移植（病情穩(wěn)定6～12M或抗GBM抗體轉(zhuǎn)陰）當(dāng)前57頁(yè)，總共82頁(yè)。預(yù)后

依免疫病理：Ⅲ型>Ⅱ型>Ⅰ型強(qiáng)化治療是否及時(shí)新月體數(shù)量及類型年齡當(dāng)前58頁(yè)，總共82頁(yè)。

chronicglomerulonephritis

1.以血尿、蛋白尿、高血壓、水腫及不同程度的腎功能不全為臨床特征2.病程長(zhǎng)緩慢持續(xù)進(jìn)展慢性腎小球腎炎

當(dāng)前59頁(yè)，總共82頁(yè)。病因與發(fā)病機(jī)制

1.由多種病因、不同病理的原發(fā)腎炎構(gòu)成2.僅少數(shù)由急性腎炎而來(lái)3.主要與免疫炎癥損傷有關(guān)4.高血壓、大量蛋白尿、高血脂等促進(jìn)當(dāng)前60頁(yè)，總共82頁(yè)。病理多種病理類型系膜增生性（IgA及非IgA）系膜毛細(xì)血管性膜性腎病局灶節(jié)段性腎小球硬化最終轉(zhuǎn)化成硬化性腎小球腎炎當(dāng)前61頁(yè)，總共82頁(yè)。腎小球纖維化，腎小管萎縮，腎間質(zhì)炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)當(dāng)前62頁(yè)，總共82頁(yè)。臨床表現(xiàn)起病緩慢、隱匿蛋白尿、血尿、高血壓、水腫腎功能減退有急性發(fā)作傾向……發(fā)展為慢性腎功能衰竭乏力、疲倦、腰酸痛、納差，水腫、貧血當(dāng)前63頁(yè)，總共82頁(yè)。尿異常：蛋白尿、紅細(xì)胞、管型等腎功能異常：BUN，Scr增高，Ccr降低可因感染、勞累、血壓增高或用腎毒性藥物而急劇惡化實(shí)驗(yàn)室檢查當(dāng)前64頁(yè)，總共82頁(yè)。診斷標(biāo)準(zhǔn)

尿化驗(yàn)異常，水腫及高血壓病史達(dá)1年以上除外繼發(fā)性腎炎及遺傳性腎炎不到1年者①呈急性腎炎綜合征……②僅表現(xiàn)中度蛋白尿及輕、中度水腫需行腎活檢當(dāng)前65頁(yè)，總共82頁(yè)。

1.隱匿性腎小球腎炎：無(wú)癥狀性血尿、蛋白尿。無(wú)水腫、高血壓、腎功能損害。病理改變多較輕

2.急性腎小球腎炎

3.原發(fā)性高血壓腎損害

4.繼發(fā)性腎炎（SLE……）

5.遺傳性腎炎如Alport綜合征鑒別診斷當(dāng)前66頁(yè)，總共82頁(yè)。治療

1.限制食物中蛋白及磷入量當(dāng)前67頁(yè)，總共82頁(yè)。2.積極控制高血壓

ACEI→ARB→CCB→利尿劑3.應(yīng)用血小板解聚藥4.糖皮質(zhì)激素和細(xì)胞毒藥物根據(jù)病理類型，尿蛋白，腎功能等決定5.對(duì)癥（抗感染、糾正水電解質(zhì)和酸堿失衡、清除體內(nèi)毒素）6.避免加重腎損害的因素當(dāng)前68頁(yè)，總共82頁(yè)。概述1無(wú)癥狀性蛋白尿和（或）腎小球性血尿2見(jiàn)于輕微病變、輕度系膜增生、局灶增生、IgA腎炎等臨床表現(xiàn)：除尿檢異常外，無(wú)水腫，高血壓，腎功能損害隱匿性腎炎

（latentglomerulonephritis）當(dāng)前69頁(yè)，總共82頁(yè)。

1.血尿和（或）蛋白尿而無(wú)任何癥狀

2.排除生理性、繼發(fā)性、遺傳性診斷標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)前70頁(yè)，總共82頁(yè)。

1.大量血尿所造成