優(yōu)選文檔呼吸系統(tǒng)疾病的護(hù)理-第一節(jié)-概述PPT

呼吸系統(tǒng)疾病的護(hù)理_第一節(jié)__概述

一、咳嗽與咳痰概念咳嗽是呼吸系統(tǒng)疾病最常見的癥狀，是一種保護(hù)性反射性防御動(dòng)作，借以清除呼吸道分泌物及氣道內(nèi)異物?？忍凳墙柚夤莛つど掀だw毛運(yùn)動(dòng)、支氣管平滑肌的收縮及咳嗽反射，將呼吸道分泌物從口腔排出體外的動(dòng)作【護(hù)理評(píng)估】（一）健康史詳細(xì)詢問

？有無支氣管炎、支氣管哮喘、支氣管肺癌、肺炎及肺結(jié)核等病史？有無吸煙、過敏因素、異物、刺激性氣體、過冷或過熱空氣刺激及相關(guān)的職業(yè)和環(huán)境因素？有無胸膜炎及自發(fā)性氣胸等？有無風(fēng)濕性心瓣膜病、高血壓性心臟病、冠心病等？有無食管反流性疾病、腦炎、腦膜炎、精神性咳嗽或服用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等

（二）身體狀況1．咳嗽的性質(zhì)、時(shí)間、音色（1）性質(zhì)干咳：咳嗽無痰或痰量很少。多見于急性咽喉炎、急性支氣管炎、胸膜炎及肺結(jié)核初期。濕咳：咳嗽伴有痰液。常見于慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、肺炎、肺膿腫及空洞性肺結(jié)核等。

（2）時(shí)間、音色晨間體位改變時(shí)咳嗽加劇——慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張夜間陣發(fā)性咳嗽——左心衰竭。帶金屬音的咳嗽——支氣管腔狹窄或受壓如支氣管肺癌、縱隔腫瘤、主動(dòng)脈瘤嘶啞性咳嗽——聲帶炎、喉部疾病突然發(fā)作的咳嗽：多見于刺激性氣體所致的急性上呼吸道炎癥及氣管、支氣管異物。長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作的慢性咳嗽：多見于慢性呼吸系統(tǒng)疾病，如慢性支氣管炎、慢性肺膿腫等。2．痰的性狀、量、氣味白色泡沫痰/黏痰——慢性支氣管炎。膿性痰——呼吸道化膿性感染。鐵銹色痰——肺炎球菌肺炎粉紅色泡沫狀痰——急性肺水腫。血絲痰或血痰——肺結(jié)核、肺癌、肺梗死等；惡臭痰：提示肺部厭氧菌感染。原有大量膿性痰，未經(jīng)積極治療而痰量減少，體溫升高-----支氣管引流不暢綠色痰——銅綠假單胞桿菌感染＞100ml/d——大量痰

痰的性狀可分為黏液性、漿液性、膿性、黏液膿性及血性等。3．伴隨癥狀咳嗽伴呼吸困難：喉水腫、慢性阻塞性肺病、重癥肺炎、肺結(jié)核、大量胸腔積液及氣胸等。咳嗽伴發(fā)熱：呼吸道感染、肺炎及胸膜炎等。咳嗽伴咯血：支擴(kuò)、肺結(jié)核、肺癌及二狹等?？人园榇罅磕撔蕴担撼Ｒ娪诜文撃[、支擴(kuò)等?？人园樾赝矗悍窝?、肺結(jié)核、胸膜炎及氣胸等4、體征

（三）心理-社會(huì)狀況煩躁不安、失眠、注意力不集中、焦慮及抑郁等，影響生活和工作；痰中帶血時(shí)病人可出現(xiàn)緊張，甚至恐懼。

【護(hù)理評(píng)估】（四）輔助檢查血常規(guī)、痰液檢查、胸部X線檢查、血?dú)夥治黾胺喂δ艿雀黜?xiàng)檢查，有助于病因診斷及病情判斷?！咀o(hù)理診斷】清理呼吸道無效與痰液黏稠、胸痛、意識(shí)障礙導(dǎo)致咳嗽無效等有關(guān)。焦慮與劇烈咳嗽、排痰不暢影響休息與睡眠及病情加重有關(guān)有窒息的危險(xiǎn)與呼吸道分泌物增多、無力排痰、意識(shí)障礙有關(guān)【護(hù)理措施】（一）一般護(hù)理1．環(huán)境及體位

空氣新鮮、流通，溫度在18℃～20℃，濕度在50%～60%2．飲食護(hù)理

鼓勵(lì)多飲水，每日飲水量1500ml以上3、基礎(chǔ)護(hù)理

（二）病情觀察警惕窒息的發(fā)生（三）促進(jìn)排痰的護(hù)理（1）指導(dǎo)有效咳嗽：適用于神志清醒尚能咳嗽者。病人取坐位或立位，先行5～6次深而慢的呼吸，然后在1次深吸氣后屏住呼吸3～5s并保持張口狀，先咳嗽數(shù)次將痰咳到咽喉部附近，再迅速用力咳嗽將痰咳出。

（2）濕化呼吸道：適用于痰液黏稠不易咳出者。有超聲霧化吸入法和蒸氣吸入法。NS+α-糜蛋白酶/復(fù)方安息酊——稀釋痰液NS+抗生素——抗感染NS+沙丁胺醇——解痙平喘

（3）胸部叩擊與胸壁震蕩：適用于長(zhǎng)期臥床、久病、無力咳嗽者。每次以5～15min為宜，餐后2h至餐前30min進(jìn)行①胸部叩擊（拍背）病人取側(cè)臥位，護(hù)士的手呈空心掌狀，掌握好力度、時(shí)間自下而上、由外向內(nèi)（向肺門處）同時(shí)鼓勵(lì)病人咳嗽。

②胸壁震蕩：雙手掌重疊從吸氣末開始，在整個(gè)呼氣期手掌緊貼胸壁，施加一定壓力，做輕柔的上下抖動(dòng)5~7次，每一部位重復(fù)6~7個(gè)呼吸周期（4）體位引流：適用于痰液量較多、呼吸功能尚好者，如支氣管擴(kuò)張、肺膿腫病人。（5）機(jī)械排痰：適用于無力咳出、痰液黏稠，意識(shí)不清或排痰困難者，尤其是昏迷、氣管插管、氣管切開病人

【護(hù)理評(píng)價(jià)】

病人能否進(jìn)行有效咳嗽，痰量是否逐漸減少。二、咯血咯血：

指喉及其以下呼吸道或肺組織出血經(jīng)口咯出。

【護(hù)理評(píng)估】（一）健康史詳細(xì)詢問？病人有無肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、支氣管肺癌及肺炎等病史。？有無風(fēng)濕性心臟瓣膜病二尖瓣狹窄、肺梗死、急性肺水腫等病史。？有無血小板減少性紫癜、急性白血病、流行性出血熱及系統(tǒng)性紅斑狼瘡等疾病病史。在我國(guó)，肺結(jié)核是引起咯血的最常見原因。（二）身體狀況1．咯血量及性狀小量咯血：24h咯血量在100ml以內(nèi)。中等量咯血：24h咯血量100～500ml。大咯血：24h咯血量達(dá)500ml以上

一次咯血量達(dá)300ml以上，

不論咯血量多少，只要出現(xiàn)窒息者。

2、窒息表現(xiàn)大咯血時(shí)，病人出現(xiàn)情緒緊張、面色灰暗、胸悶及咯血不暢為窒息的先兆，應(yīng)予警惕。一旦出現(xiàn)表情恐怖、張口瞪目、雙手亂抓、大汗淋漓、唇指發(fā)紺及大小便失禁，甚至意識(shí)喪失提示窒息3、體征

鑒別點(diǎn)咯血嘔血病史肺結(jié)核、支擴(kuò)、肺癌、心臟病消化性潰瘍、肝硬化、急性胃炎、胃癌出血前癥狀喉部發(fā)癢、胸悶、咳嗽上腹不適、惡心嘔吐出血方式咯出嘔出血的顏色鮮紅棕黑、暗紅、有時(shí)鮮紅血中混合物痰、泡沫食物殘?jiān)?、胃液酸堿堿性酸性黑便無（咽下可有）有，可呈柏油樣、持續(xù)數(shù)天出血后痰的性狀常有痰中帶血無痰【護(hù)理評(píng)估】（三）心理-社會(huì)狀況大量咯血常引起病人緊張、煩躁和恐慌，一旦窒息發(fā)生，病人及家屬可產(chǎn)生極度恐懼心理。【護(hù)理評(píng)估】（四）輔助檢查

明確咯血的病因，需做X線、CT、ECG檢查；血常規(guī)檢查可了解有無貧血?！咀o(hù)理診斷】1．恐懼與突然咯血或咯血反復(fù)發(fā)作有關(guān)。2．有窒息的危險(xiǎn)與大咯血引起氣道阻塞有關(guān)?！咀o(hù)理目標(biāo)】

病人咯血量、次數(shù)減少或咯血停止，情緒穩(wěn)定?！咀o(hù)理措施】（一）一般護(hù)理1．休息與體位

病室內(nèi)保持安靜，避免不必要的交談，以減少肺活動(dòng)度。小量咯血者應(yīng)靜臥休息。大咯血病人需絕對(duì)臥床休息，減少翻動(dòng)。協(xié)助病人取患側(cè)臥位或平臥位頭偏向一側(cè)，囑其輕輕將血咯出，絕對(duì)不能屏氣

2．飲食護(hù)理

大咯血者暫禁食小量咯血者宜進(jìn)少量溫涼流質(zhì)飲食，多飲水，多食富含纖維素的飲食，避免刺激性食物，保持大便通暢及時(shí)為病人漱口，擦凈血跡（二）配合治療護(hù)理1、鎮(zhèn)靜止血使用垂體后葉素時(shí)要控制滴數(shù)，高血壓、冠心病、心衰和妊娠者禁用。觀察有無惡心、便意、面色蒼白、心悸、腹痛及腹瀉等不良反應(yīng)。煩躁不安者，適當(dāng)選用鎮(zhèn)靜劑如地西泮5～10mg肌注，禁用嗎啡、哌替啶，以免抑制呼吸。2．窒息的預(yù)防

密切觀察，準(zhǔn)確記錄病人咯血的量、次數(shù)，定時(shí)監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸、心率、呼吸音變化。禁用呼吸抑制劑和鎮(zhèn)咳劑，備好急救用物（吸痰器、鼻導(dǎo)管、氣插、氣切用物）一旦發(fā)現(xiàn)窒息先兆立即通知醫(yī)生，并用套紗布手指清除口鼻內(nèi)血塊，必要時(shí)用吸引器吸除血塊，保持呼吸道通暢在我國(guó)，肺結(jié)核是引起咯血的最常見原因。指胸部的感覺神經(jīng)纖維受到某些因素（如炎癥、缺血、缺氧、物理和化學(xué)因子等）刺激后，沖動(dòng)傳至大腦皮質(zhì)的痛覺中樞而引起的局部疼痛?！夤芟?、慢性阻塞性肺氣腫等。晨間體位改變時(shí)咳嗽加劇——慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張大咯血病人需絕對(duì)臥床休息，減少翻動(dòng)。結(jié)核性胸膜炎胸痛患者取B．胸骨上窩、鎖骨上窩和肋間隙在呼氣時(shí)明顯下陷嘶啞性咳嗽——聲帶炎、喉部疾?。坑袩o血小板減少性紫癜、急性白血病、流行性出血熱及系統(tǒng)性紅斑狼瘡等疾病病史。C、平臥位，頭偏向一側(cè)（一）健康史3．呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度血絲痰或血痰——肺結(jié)核、肺癌、肺梗死等；E．胸骨上窩、鎖骨下窩和肋間隙在呼氣時(shí)明顯下陷A．頭低足高位，頭偏向一側(cè)帶狀皰疹：成簇的水泡沿肋間神經(jīng)分布伴劇痛，呈刀割樣、觸電樣或灼痛。小量咯血者應(yīng)靜臥休息。白色泡沫痰/黏痰——慢性支氣管炎。3．窒息的搶救配合①立即通知醫(yī)生，置病人頭低足高45°俯臥位，頭偏一側(cè)，輕拍背部以利血塊排出。清除口腔、鼻腔內(nèi)血塊，或用鼻導(dǎo)管接吸引器插入氣管內(nèi)抽吸，以清除呼吸道內(nèi)的積血，必要時(shí)立即行氣管插管或氣管鏡直視下吸取血塊。②血塊清除后病人呼吸仍未恢復(fù)者，應(yīng)行人工呼吸，給予高流量吸氧③遵醫(yī)囑應(yīng)用呼吸中樞興奮劑④密切觀察病情變化，監(jiān)測(cè)血?dú)夥治?，警惕再窒息的發(fā)生。

（三）心理護(hù)理應(yīng)守在病人床旁，安慰病人，說明情緒放松有利于止血【護(hù)理評(píng)價(jià)】

病人咯血是否逐漸減少或消失，情緒是否穩(wěn)定。

小量咯血患者的護(hù)理措施1、予安靜臥床休息，簡(jiǎn)要地解釋病情，消除恐懼感2、宜進(jìn)少量溫涼的流質(zhì)飲食，多飲水，多食含纖維素食物，以保持大便通暢3、注意病情觀察

大量咯血的護(hù)理措施1、絕對(duì)臥床休息，取患側(cè)臥位或取平臥位，頭偏向一側(cè)，避免活動(dòng)與搬動(dòng)2、解釋患者恐懼的心理，護(hù)理人員動(dòng)作應(yīng)敏捷，態(tài)度鎮(zhèn)靜，指導(dǎo)患者輕輕咳出積血，勿吞下，不能屏氣，以免喉頭痙攣，血液引流不暢，形成血塊，導(dǎo)致窒息3、準(zhǔn)備急救用物（吸痰器、鼻導(dǎo)管、氣插、氣切用物），及時(shí)建立靜脈通路，遵醫(yī)囑予止血?jiǎng)?，注意觀察療效和不良反應(yīng)4、密切觀察生命征、面色、神志，咯血情況并及時(shí)記錄。發(fā)現(xiàn)窒息先兆時(shí)立即通知醫(yī)生并取側(cè)位頭低足高位，輕拍背部，用手指套上紗布及時(shí)清除口、咽、鼻部血塊。5、暫時(shí)禁食，一般咯血停止3天后可進(jìn)食。

患者，男性，56歲，診斷為支氣管擴(kuò)張，咯血100ml后突然出現(xiàn)胸悶氣促、張口瞪目，兩手亂抓、大汗淋漓，牙關(guān)緊閉。此時(shí)患者應(yīng)取A、頭低足高位，頭偏向一側(cè)B、去枕平臥位C、平臥位，頭偏向一側(cè)D、端坐位E、患側(cè)臥位

大咯血的患者不宜A．咳嗽B．屏氣C．絕對(duì)臥床D．少交談E．禁飲食

思考：小量咯血的護(hù)理措施？大量咯血的護(hù)理措施？窒息的搶救配合？三、胸痛

胸痛指胸部的感覺神經(jīng)纖維受到某些因素（如炎癥、缺血、缺氧、物理和化學(xué)因子等）刺激后，沖動(dòng)傳至大腦皮質(zhì)的痛覺中樞而引起的局部疼痛?！咀o(hù)理評(píng)估】

（一）健康史詢問？有無帶狀皰疹、肋間神經(jīng)炎、肋骨骨折等病史？有無胸膜炎、支氣管炎及支氣管肺癌等病史？有無心絞痛、心肌病及肺梗死等病史？有無痛風(fēng)、膈下膿腫及肝膿腫等病史（二）身體狀況1．胸痛的特點(diǎn)肺癌——胸部悶痛/隱痛帶狀皰疹：成簇的水泡沿肋間神經(jīng)分布伴劇痛，呈刀割樣、觸電樣或灼痛。胸膜炎：呈尖銳刺痛/撕裂樣痛，在咳嗽或深呼吸時(shí)加重，屏氣時(shí)減輕。自發(fā)性氣胸：屏氣或劇烈咳嗽后突然發(fā)生劇烈胸痛。2．伴隨癥狀胸痛伴咳嗽、咯血者提示肺部疾病，如肺炎、肺結(jié)核、支氣管肺癌等；

胸痛伴呼吸困難者提示肺部大面積病變，如肺梗死、氣胸及滲出性胸膜炎等。（三）心理-社會(huì)狀況胸痛發(fā)作時(shí)常使病人產(chǎn)生煩躁不安、焦慮，甚至恐懼心理。（四）輔助檢查

X線檢查、心電圖、心臟彩超及CT等檢查，可協(xié)助胸痛的病因診斷。【護(hù)理診斷】1、疼痛：胸痛與病變累及胸膜或肋骨、胸骨及肋間神經(jīng)等有關(guān)。2、焦慮與疼痛不能緩解，對(duì)疾病的擔(dān)心有關(guān)【護(hù)理目標(biāo)】病人胸痛減輕或消失?！咀o(hù)理措施】1．一般護(hù)理2．病情觀察嚴(yán)密觀察胸痛發(fā)作的時(shí)間、部位、性質(zhì)、程度及誘因。3．心理護(hù)理及時(shí)向病人及家屬解釋胸痛的原因及護(hù)理措施，減輕其緊張不安感，取得病人及家屬的信任，保證病人情緒穩(wěn)定，積極配合治療與護(hù)理。4．采取緩解胸痛的措施①指導(dǎo)病人在咳嗽或深呼吸時(shí)用手按壓疼痛部位制動(dòng)，減輕疼痛。②采用呼氣末寬膠布（約15cm）固定患側(cè)胸廓，減低呼吸幅度，緩解疼痛。③局部熱、冷濕敷或肋間神經(jīng)封閉療法。④放松療法，如局部按摩、穴位按壓、聽音樂等，轉(zhuǎn)移病人的注意力，使疼痛減輕。⑤對(duì)胸痛劇烈者，如癌癥引起的胸痛，可遵醫(yī)囑應(yīng)用麻醉性鎮(zhèn)靜藥，觀察并記錄藥物療效及不良反應(yīng)。⑥胸膜炎、肺結(jié)核病人多采取患側(cè)臥位【護(hù)理評(píng)價(jià)】

病人胸痛是否減輕或緩解，能否積極配合治療和護(hù)理。

結(jié)核性胸膜炎胸痛患者取A．頭低足高位，頭偏向一側(cè)B．去枕平臥位c．平臥位，頭偏向一側(cè)D．端坐位E．患側(cè)臥位四、肺源性呼吸困難

1、定義肺源性呼吸困難指由呼吸系統(tǒng)疾病引起，病人主觀感覺空氣不足、呼吸費(fèi)力，客觀表現(xiàn)為呼吸費(fèi)力，并有呼吸頻率、深度及節(jié)律異常。2、分類吸氣性呼吸困難呼氣性呼吸困難混合性呼吸困難觀察有無惡心、便意、面色蒼白、心悸、腹痛及腹瀉等不良反應(yīng)。煩躁不安、失眠、注意力不集中、焦慮及抑郁等，影響生活和工作；1．恐懼與突然咯血或咯血反復(fù)發(fā)作有關(guān)。指喉及其以下呼吸道或肺組織出血經(jīng)口咯出。？有無帶狀皰疹、肋間神經(jīng)炎、肋骨骨折等病史小量咯血者應(yīng)靜臥休息。大咯血病人需絕對(duì)臥床休息，減少翻動(dòng)?？人允呛粑到y(tǒng)疾病最常見的癥狀，是一種保護(hù)性反射性防御動(dòng)作，借以清除呼吸道分泌物及氣道內(nèi)異物。NS+抗生素——抗感染2、焦慮與疼痛不能緩解，對(duì)疾病的擔(dān)心有關(guān)A．胸骨上窩、鎖骨上窩和肋間隙在吸氣時(shí)明顯下陷⑥胸膜炎、肺結(jié)核病人多采取患側(cè)臥位中等量咯血：24h咯血量100～500ml?？人园樾赝矗悍窝?、肺結(jié)核、胸膜炎及氣胸等胸痛伴呼吸困難者提示肺部大面積病變，如肺梗死、氣胸及滲出性胸膜炎等。先行5～6次深而慢的呼吸，然后在1次深吸氣后屏住呼吸3～5s并保持張口狀，先咳嗽數(shù)次將痰咳到咽喉部附近，再迅速用力咳嗽將痰咳出。病人咯血是否逐漸減少或消失，情緒是否穩(wěn)定。張口呼吸端坐呼吸（1）吸氣性呼吸困難受阻部位：上呼吸道特點(diǎn)：吸氣困難，吸氣時(shí)間延長(zhǎng)，重者有“三凹征”，可伴哮鳴音。常見疾病：喉、氣管、大支氣管管腔狹窄，常由炎癥、水腫、痙攣、異物及腫瘤等引起。吸氣性呼吸困難（三凹征）（2）呼氣性呼吸困難受阻部位：下呼吸道特點(diǎn)：呼氣困難，呼氣時(shí)間延長(zhǎng)，常伴有哨笛音。病因：肺組織彈性減退、小支氣管痙攣或狹窄所致疾病?！夤芟⒙宰枞苑螝饽[等。（3）混合性呼吸困難特點(diǎn)：吸氣與呼氣均感費(fèi)力，呼吸頻率增快、變淺。病因：多由廣泛肺部病變或肺組織受壓，呼吸面積減少導(dǎo)致?lián)Q氣功能障礙——重癥肺炎、肺結(jié)核、大量胸腔積液及氣胸等。

呼氣性呼吸困難的發(fā)生機(jī)制是A．大氣道狹窄梗阻B．廣泛性肺部病變使呼吸面積減少C．肺組織彈性減弱D．上呼吸道異物刺激E．肺組織彈性減弱及小支氣管痙攣性【護(hù)理評(píng)估】(一)健康史詳細(xì)詢問病人有無慢性阻塞性肺?。–OPD）、支氣管哮喘等病史。有無喉、氣管與支氣管炎癥、水腫、腫瘤或異物所致狹窄或梗阻。有無肺炎、肺結(jié)核、肺不張、肺瘀血、肺梗死、氣胸及大量胸腔積液等病史。（二）身體狀況1、起病緩急2．呼吸困難的程度①輕度：能與同年齡的健康人同樣行走，但不能登高或上臺(tái)階。②中度：能在平地按自己的速度行走或步行中需要不斷休息。不能與同年齡的健康人同樣地行走。③重度：說話、脫衣時(shí)也感到呼吸困難，不能外出活動(dòng)。3．呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度4、體征5、伴隨癥狀呼吸困難伴胸痛：常見于肺炎、急性滲出性胸膜炎及自發(fā)性氣胸等。呼吸困難伴發(fā)熱：多見于呼吸道感染性疾病。呼吸困難伴昏迷：多見于休克型肺炎、肺性腦病等。（三）心理-社會(huì)狀況呼吸困難加重時(shí)，病人可出現(xiàn)焦慮、緊張、煩躁不安、失眠、甚至恐懼等心理。隨著生活和工作能力的喪失，可產(chǎn)生悲觀、沮喪等心理。(四)輔助檢查動(dòng)脈血?dú)夥治觯号袛嗟脱跹Y和二氧化碳潴留的程度。肺功能測(cè)定：了解肺功能障礙程度和類型。胸部X線、CT檢查：病因診斷?！咀o(hù)理診