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脊髓損傷及其定位煙臺(tái)市煙臺(tái)山醫(yī)院康復(fù)科當(dāng)前1頁(yè),總共31頁(yè)。脊髓解剖結(jié)構(gòu)及生理功能病損表現(xiàn)及定位診斷當(dāng)前2頁(yè),總共31頁(yè)。脊髓呈微扁圓柱體,位于椎管內(nèi),為腦干向下延伸部分。脊髓由含有神經(jīng)細(xì)胞的灰質(zhì)和含上下行傳導(dǎo)束的白質(zhì)組成。脊髓發(fā)出31對(duì)脊神經(jīng)分布到四肢和軀干;同時(shí)也是神經(jīng)系統(tǒng)的初級(jí)反射中樞。正常的脊髓活動(dòng)是在大腦的控制下完成的。當(dāng)前3頁(yè),總共31頁(yè)。(一)外部結(jié)構(gòu):脊髓是中樞神經(jīng)系統(tǒng)組成部分之一,全長(zhǎng)42~45cm,上端于枕骨大孔處與延髓相接,下端至第一腰椎下緣,占據(jù)椎管的2/3。脊髓自上而下發(fā)出31對(duì)脊神經(jīng),與此相對(duì)應(yīng)也分為31個(gè)節(jié)段,及8個(gè)頸節(jié)(C1-C8),12個(gè)胸節(jié)(T1-T12),五個(gè)腰節(jié)(L1-L5),五個(gè)骶節(jié)(S1-S5)和一個(gè)尾結(jié)(Co)。每個(gè)節(jié)段有兩對(duì)神經(jīng)根-前根和后根,在發(fā)育過(guò)程中,脊髓的生長(zhǎng)較脊柱生長(zhǎng)慢,因此到成人時(shí),脊髓比脊柱短,其下端位置比相應(yīng)脊椎高。當(dāng)前4頁(yè),總共31頁(yè)。當(dāng)前5頁(yè),總共31頁(yè)。脊髓與相應(yīng)椎骨的對(duì)應(yīng)關(guān)系是:
上部頸節(jié)(C1-C4)大致與同序數(shù)椎骨的椎體相對(duì)應(yīng);
下部頸節(jié)(C5-C8)和上部胸節(jié)(T1-T4)與同序數(shù)椎骨的上一椎體相對(duì)應(yīng);中部胸節(jié)(T5-T8)約與同序數(shù)椎骨上方第二節(jié)椎體相對(duì)應(yīng);
下部胸節(jié)(T9-T12)約與同序數(shù)椎骨上方第三節(jié)椎體相對(duì)應(yīng)。全部腰節(jié)(L1-L5)約平對(duì)第10~12胸椎椎體的范圍內(nèi)。
骶節(jié)和尾節(jié)(S1-S5、Co)約平對(duì)第12胸椎和第1腰椎椎體的范圍內(nèi)。
脊髓全長(zhǎng)粗細(xì)不等,有兩個(gè)膨大,頸膨大(C5-T2),發(fā)出支配上肢的神經(jīng)根。腰膨大(L1-S2)發(fā)出支配下肢的神經(jīng)根。
當(dāng)前6頁(yè),總共31頁(yè)。當(dāng)前7頁(yè),總共31頁(yè)。二、脊髓內(nèi)部結(jié)構(gòu)脊髓由白質(zhì)和灰質(zhì)組成。灰質(zhì)呈灰紅色,主要由神經(jīng)細(xì)胞核團(tuán)和部分膠質(zhì)細(xì)胞組成,橫切面上成蝴蝶形或“H”形居于脊髓中央,其中心有中央管;白質(zhì)主要由上下行傳導(dǎo)束及大量的膠質(zhì)細(xì)胞組成,包繞在灰質(zhì)的外周。1、脊髓的灰質(zhì)可分為前部的前角和后部的后角及C8-L2和S2~4的側(cè)角。此外還包括中央管前后的灰質(zhì)前聯(lián)合和灰質(zhì)后聯(lián)合,他們合稱中央灰質(zhì)?;屹|(zhì)內(nèi)含有各種不同大小、形態(tài)和功能的神經(jīng)細(xì)胞,是脊髓發(fā)出和接受沖動(dòng)的關(guān)鍵結(jié)構(gòu)。前角主要參與軀干和四肢的運(yùn)動(dòng)支配;后角參與感覺(jué)信息的中轉(zhuǎn)。當(dāng)前8頁(yè),總共31頁(yè)。2、脊髓的白質(zhì)分為前索、側(cè)索、后索三部。白質(zhì)主要由上行(感覺(jué))、下行(運(yùn)動(dòng))傳導(dǎo)束及大量的膠質(zhì)細(xì)胞組成,上行纖維束將不同的感覺(jué)信息上傳到腦,下行纖維束從腦的不同部位將神經(jīng)沖動(dòng)下傳到脊髓。
(1)上行纖維束:又稱感覺(jué)傳導(dǎo)束,將軀干和四肢的痛溫覺(jué)、精細(xì)觸覺(jué)和深感覺(jué)傳至大腦皮質(zhì)感覺(jué)中樞進(jìn)行加工和整合。主要有:1薄束和楔束;2脊髓小腦束;3脊髓丘腦束;當(dāng)前9頁(yè),總共31頁(yè)。
(2)下行纖維束:又稱運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)束,將大腦皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)、紅核、前庭核、腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)及上丘的沖動(dòng)傳至脊髓前角或側(cè)角,進(jìn)而支配軀干肌和四肢肌,參與椎體束和錐體外系的形成,與肌肉的隨意運(yùn)動(dòng)、姿勢(shì)和平衡有關(guān)。主要有:1皮質(zhì)脊髓束:支配軀干和肢體的運(yùn)動(dòng);2紅核脊髓束:支配屈肌的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元,協(xié)調(diào)肢體運(yùn)動(dòng);3前庭脊髓束:主要興奮軀干和四肢的伸肌,以調(diào)節(jié)身體平衡;當(dāng)前10頁(yè),總共31頁(yè)。4網(wǎng)狀脊髓束;軀干和肢體近端肌肉運(yùn)動(dòng)的控制;5頂蓋脊髓束:頭頸反射及視聽(tīng)反射的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ);6內(nèi)側(cè)縱束:眼震和頭眼反射的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)。當(dāng)前11頁(yè),總共31頁(yè)。(三)脊髓反射許多肌肉、腺體和內(nèi)臟反射的初級(jí)中樞均在脊髓,脊髓對(duì)骨骼肌、腺體和內(nèi)臟的傳入的刺激進(jìn)行分析,通過(guò)聯(lián)合神經(jīng)元完成節(jié)段間與高級(jí)中樞的聯(lián)系,支配骨骼肌、腺體的反射性活動(dòng)。主要的脊髓反射有兩種:1牽張反射骨骼肌被牽引時(shí),引起肌肉收縮和肌張力增高。當(dāng)突然牽伸骨骼肌時(shí)引起被牽伸的骨骼肌快速收縮,如膝反射和各種腱反射。骨骼肌持續(xù)被牽伸,出現(xiàn)肌張力增高,以維持身體的姿勢(shì)即姿勢(shì)反射。這兩種反射弧徑路大致相同。這種反射不僅有賴于完整的脊髓反射弧,還要受皮質(zhì)脊髓束的抑制。如果皮質(zhì)脊髓束的抑制作用被阻斷,就會(huì)出現(xiàn)肌張力增高、腱反射亢進(jìn)和病理反射,這是椎體束損害的主要征象。2屈曲反射當(dāng)肢體受到傷害性刺激時(shí),屈肌快速收縮,以逃避這種刺激,為一種防御反射。當(dāng)屈肌活動(dòng)時(shí),牽張反射便被抑制,伸肌的肌張力降低。當(dāng)前12頁(yè),總共31頁(yè)。(四)脊髓的功能
脊髓的功能主要表現(xiàn)在兩方面:其一為上、下行傳導(dǎo)通路的中繼站,其二為反射中樞。脊髓中大量的神經(jīng)細(xì)胞是各種感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)的中轉(zhuǎn)站,上、下行傳導(dǎo)束在各種感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)沖動(dòng)的傳導(dǎo)中起重要作用。此外,脊髓的獨(dú)特功能即脊髓反射,分為軀體反射和內(nèi)臟反射,前者指骨骼肌的反射活動(dòng),如牽張反射、屈曲反射和淺反射等,后者指一些軀體內(nèi)臟反射、內(nèi)臟內(nèi)臟反射和內(nèi)臟軀體反射,如豎毛反射、膀胱排尿反射和直腸排便反射等。當(dāng)前13頁(yè),總共31頁(yè)。病損表現(xiàn)及定位診斷脊髓損害的臨床表現(xiàn)主要為運(yùn)動(dòng)障礙、感覺(jué)障礙、反射異常及自主神經(jīng)功能障礙,前兩者對(duì)脊髓病變水平的定位很有幫助。(一)不完全性脊髓損害1前角損害呈節(jié)段性下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓,表現(xiàn)為病變前角支配的肌肉萎縮,腱反射消失,無(wú)感覺(jué)障礙和病理反射,常伴有肌束震顫,肌電圖上出現(xiàn)巨大綜合電位。常見(jiàn)進(jìn)行性脊肌萎縮,脊髓灰質(zhì)炎等。2后角損害病灶側(cè)相應(yīng)皮節(jié)出現(xiàn)同側(cè)痛溫覺(jué)消失、觸覺(jué)保留的分離性感覺(jué)障礙,常見(jiàn)于脊髓空洞癥、早期髓內(nèi)膠質(zhì)瘤等疾病。3中央管附近的損害由于來(lái)自后角的痛溫覺(jué)纖維在白質(zhì)前連合處交叉,該處病變產(chǎn)生雙側(cè)對(duì)稱的分離性感覺(jué)障礙,痛溫覺(jué)減弱或消失,觸覺(jué)保留,常見(jiàn)于脊髓空洞癥,脊髓中央管積水或出血等疾病。4側(cè)角損害C8~L2側(cè)角是脊髓交感神經(jīng)中樞,受損出現(xiàn)血管舒縮功能障礙、泌汗障礙和營(yíng)養(yǎng)障礙等,C8~T1病變時(shí)產(chǎn)生Horner征(眼裂縮小、眼球輕微內(nèi)陷、瞳孔縮小或伴同側(cè)面目少汗或無(wú)汗)。S2~4側(cè)角為副交感中樞損害時(shí)產(chǎn)生膀胱直腸功能障礙和性功能障礙。當(dāng)前14頁(yè),總共31頁(yè)。5前索損害脊髓丘腦前束受損造成對(duì)側(cè)病變水平以下觸覺(jué)障礙,刺激性病變出現(xiàn)病灶對(duì)側(cè)水平以下難以形容的彌散性疼痛,常伴感覺(jué)過(guò)敏。6后索損害薄束、楔束損害時(shí)出現(xiàn)震動(dòng)覺(jué)、位置覺(jué)障礙,感覺(jué)性共濟(jì)失調(diào),由于精細(xì)觸覺(jué)障礙而不能辨別在皮膚書(shū)寫(xiě)的字和幾何圖形。后索刺激性病變?cè)谙鄳?yīng)的支配區(qū)可出現(xiàn)電擊樣劇痛。7側(cè)索損害脊髓側(cè)索損害導(dǎo)致對(duì)側(cè)肢體病變水平以下上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓和痛溫覺(jué)障礙。8脊髓束性損害以選擇性侵犯脊髓內(nèi)個(gè)別傳導(dǎo)束為特點(diǎn),薄束、楔束損害可見(jiàn)深感覺(jué)障礙,錐體束損害可見(jiàn)中樞性癱瘓,脊髓小腦束損害可見(jiàn)小腦性共濟(jì)失調(diào)。9脊髓半側(cè)損害引起脊髓半切綜合癥,主要特點(diǎn)是病變節(jié)段以下同側(cè)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓、深感覺(jué)障礙、精細(xì)觸覺(jué)障礙及血管舒縮功能障礙,對(duì)側(cè)痛溫覺(jué)障礙。由于后角細(xì)胞發(fā)出的纖維先在同側(cè)上升2~3個(gè)節(jié)段后再經(jīng)白質(zhì)前聯(lián)合交叉至對(duì)側(cè)組成脊髓丘腦束,故對(duì)側(cè)傳導(dǎo)束性感覺(jué)障礙平面較脊髓損害節(jié)段水平低。當(dāng)前15頁(yè),總共31頁(yè)。脊髓損傷ASIA評(píng)分表當(dāng)前16頁(yè),總共31頁(yè)。脊髓損傷的神經(jīng)系統(tǒng)查體1、感覺(jué)檢查:淺感覺(jué)、深感覺(jué)2、運(yùn)動(dòng)檢查:主動(dòng)運(yùn)動(dòng)(肌力)、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)(肌張力)3、神經(jīng)反射檢查:淺反射、深反射、病理反射4、肛門指診:以區(qū)分全癱和不全癱當(dāng)前17頁(yè),總共31頁(yè)。1、感覺(jué)檢查:檢查28對(duì)皮節(jié)的輕觸覺(jué)和針刺覺(jué)以確定感覺(jué)平面C2枕骨粗隆C3鎖骨上窩C4肩鎖關(guān)節(jié)的頂部C5肘前窩外側(cè)C6拇指近節(jié)背側(cè)皮膚C7中指近節(jié)背側(cè)皮膚C8小指近節(jié)背側(cè)皮膚T1肘前窩內(nèi)側(cè)T2腋窩頂部T3第3肋間3T4第4肋間(乳線)T5第5肋間(在T4-T6的中點(diǎn))T6第6肋間(劍突水平)T7第7肋間(在T6-T8的中點(diǎn))T8第8肋間(在T6-T10的中點(diǎn))T9第9肋間(在T8-T10的中點(diǎn))T10第10肋間(臍)T11第11肋間(在T10-T12的中點(diǎn))T12腹股溝韌帶中點(diǎn)L11T12與L2之間的1/2處L2大腿前中部L3股骨內(nèi)髁L4內(nèi)踝L5第3跖趾關(guān)節(jié)足背側(cè)S1足跟外側(cè)S2腘窩中點(diǎn)S3坐骨結(jié)節(jié)S4-5肛門周圍(作為1個(gè)平面)當(dāng)前18頁(yè),總共31頁(yè)。每個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)要檢查2種感覺(jué):輕觸覺(jué)和針刺覺(jué)(銳/鈍區(qū)分)。
每個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)的輕觸覺(jué)和針刺覺(jué)分別以面頰部的正常感覺(jué)作為參照,按3個(gè)等級(jí)評(píng)分。
0=感覺(jué)缺失
1=感覺(jué)改變(受損或部分感知,包括感覺(jué)過(guò)敏)
2=正常或完整(與面頰部感覺(jué)類似)
NT=無(wú)法檢查
當(dāng)前19頁(yè),總共31頁(yè)。當(dāng)前20頁(yè),總共31頁(yè)。身體兩側(cè)輕觸覺(jué)和針刺覺(jué)(銳/鈍區(qū)分)總分各為56分,身體一側(cè)感覺(jué)總分為112分。當(dāng)前21頁(yè),總共31頁(yè)。2、運(yùn)動(dòng)檢查:選10對(duì)關(guān)鍵肌作為肌節(jié),檢查其肌力,確定運(yùn)動(dòng)平面。對(duì)于臨床無(wú)法測(cè)定的肌節(jié),假定運(yùn)動(dòng)平面與感覺(jué)平面相同。C5屈肘肌(肱二頭肌、肱肌)C6伸腕肌(橈側(cè)伸腕長(zhǎng)和短肌)C7伸肘肌(肱三頭肌)C8中指屈肌(指深屈肌)T1小指外展肌(小指外展肌)L2屈髖肌(髂腰肌)L3伸膝肌(股四頭肌)L4踝背屈肌(脛前肌)L5長(zhǎng)伸趾肌(拇長(zhǎng)伸肌)S1踝跖屈肌(腓腸肌和比目魚(yú)肌)當(dāng)前22頁(yè),總共31頁(yè)。當(dāng)前23頁(yè),總共31頁(yè)。當(dāng)前24頁(yè),總共31頁(yè)。肌力分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)0=完全癱瘓
1=可觸及或可見(jiàn)肌收縮
2=主動(dòng)活動(dòng),去重力狀態(tài)下全關(guān)節(jié)范圍(ROM)的活動(dòng)
3=主動(dòng)活動(dòng),對(duì)抗重力和肌肉特定體位的中等阻力情況下全關(guān)節(jié)范圍的活動(dòng)
4=在中度抗阻下進(jìn)行全關(guān)節(jié)范圍的主動(dòng)活動(dòng)
5=(正常)主動(dòng)活動(dòng),對(duì)抗重力和肌肉特殊體位的最大阻力情況下全關(guān)節(jié)范圍的活動(dòng)當(dāng)前25頁(yè),總共31頁(yè)。運(yùn)動(dòng)損傷平面最低的正常運(yùn)動(dòng)平面身體兩側(cè)可以不同肌力為3級(jí)的關(guān)鍵肌確定為運(yùn)動(dòng)平面該平面以上的關(guān)鍵肌肌力必須4-5級(jí)例如:C5(屈肘)4級(jí);C6(伸腕)3級(jí);C7(伸肘)1級(jí);C8(中指屈)4級(jí)那么運(yùn)動(dòng)平面:C6當(dāng)前26頁(yè),總共31頁(yè)。3、神經(jīng)反射檢查:腱反射不對(duì)稱是N損害的重要定位體征淺反射——腹壁反射、提睪反射、跖反射、肛門反射深反射——肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、橈骨骨膜反射、球海綿體反射、膝腱反射、跟腱反射病理反射——Hoffmann征、Babinski征、Oppenhei征、
Gordon征、Chaddock征、Gonda征、髕陣攣、踝陣攣、總體反射4、肛門指診:檢查肛門外括約肌的感覺(jué)及肌力以區(qū)分全癱和不全癱當(dāng)前27頁(yè),總共31頁(yè)。當(dāng)前28頁(yè),總共31
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