胸痛的診斷及鑒別診斷2

急性胸痛的鑒別診斷

龍崗區(qū)人民醫(yī)院心血管內(nèi)科

羅玉梅當(dāng)前1頁(yè)，總共34頁(yè)。胸痛的定義：原發(fā)于胸部或放射到胸部的疼痛感當(dāng)前2頁(yè)，總共34頁(yè)。胸痛發(fā)生機(jī)制：各種剌激因子（缺氧、炎癥、組織壞死、理化因子變化、肌張力改變、癌浸潤(rùn)等）剌激胸部的感覺神經(jīng)纖維產(chǎn)生痛覺沖動(dòng)，并傳至大腦皮層的痛覺中樞引起胸痛。當(dāng)前3頁(yè)，總共34頁(yè)。胸部解剖當(dāng)前4頁(yè)，總共34頁(yè)。胸痛的解剖分類胸痛分類：分三類：胸壁病變胸腔臟器病變鄰近臟器病變：如腹腔臟器病變心源性非心源性當(dāng)前5頁(yè)，總共34頁(yè)。胸痛產(chǎn)生的機(jī)制:1.胸痛感覺纖維肋間神經(jīng)感覺纖維：司胸壁痛覺，屬軀體感覺神經(jīng)纖維，具有感覺敏銳，定位精確的特點(diǎn)迷走神經(jīng)感覺纖維膈神經(jīng)的感覺纖維2.脊髓后根傳入纖維司內(nèi)臟痛覺，屬內(nèi)臟感覺神經(jīng)纖維，疼痛具有彌漫、定位不明確，并可產(chǎn)生牽涉痛的特點(diǎn)當(dāng)前6頁(yè)，總共34頁(yè)。

內(nèi)臟感覺纖維與體表的傳入神經(jīng)纖維進(jìn)入脊髓同一節(jié)段，在后角發(fā)生聯(lián)系，來(lái)自內(nèi)臟的痛覺沖動(dòng)可激發(fā)脊髓體表感覺神經(jīng)原，引起相應(yīng)體表區(qū)域的疼痛感放射痛或牽涉痛當(dāng)前7頁(yè)，總共34頁(yè)。胸痛的病因胸壁疾?。杭毙云ぱ?、皮下蜂窩織炎、帶狀皰疹、肋神經(jīng)痛、流行性胸痛、肌炎、肋軟骨炎、肋骨骨折、多發(fā)性骨髓瘤等。心血管疾?。盒慕g痛、急性心肌梗塞、心肌炎、急性心包炎、二尖瓣或主動(dòng)脈瓣病變、主動(dòng)脈夾層、主動(dòng)瘤、肺動(dòng)脈高壓、心臟神經(jīng)官能癥等。呼吸系統(tǒng)疾?。盒啬ぱ住⑿啬つ[瘤、自發(fā)性氣胸、肺炎、急性氣管-支氣管炎、肺癌等。縱膈疾?。嚎v膈炎、縱膈膿腫、縱膈腫瘤、食管裂孔疝、食管癌等。其他：急性胰腺炎、膈下膿腫、肝膿腫、脾梗塞等。當(dāng)前8頁(yè)，總共34頁(yè)。胸痛的病因分類當(dāng)前9頁(yè)，總共34頁(yè)。鑒別胸痛診斷的意義識(shí)別胸痛的危險(xiǎn)程度特別是威脅生命的胸痛！當(dāng)前10頁(yè)，總共34頁(yè)。DiagnosisonAcuteChestPain

急性胸痛診斷思路病史體格檢查輔助檢查區(qū)分胸痛系心源性或非心源性判斷危險(xiǎn)度當(dāng)前11頁(yè)，總共34頁(yè)。問診要點(diǎn)發(fā)病年齡、起病緩急、誘因。胸痛部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間及有無(wú)放射痛、加重與緩解的方式。伴隨癥狀：呼吸、心血管、消化及其他各系統(tǒng)癥狀和程度既往史當(dāng)前12頁(yè)，總共34頁(yè)。（一）病史1．疼痛部位：

(1).胸壁疾?。汗潭?、壓痛；

(2).胸膜炎：疼痛與呼吸運(yùn)動(dòng)相關(guān)；

(3).心絞痛：心前區(qū)、胸骨后、左側(cè)肩胛等；

(4).食管炎：胸骨后疼痛，與吞咽相關(guān)當(dāng)前13頁(yè)，總共34頁(yè)。2．性質(zhì)：

(1).肋間神經(jīng)痛：燒灼樣、刺痛；

(2).肌肉痛：酸痛

(3).骨痛：酸痛或錐痛

(4).心絞痛：壓榨樣疼痛

(5).原發(fā)性肺癌：悶痛

(6).食管炎：燒灼痛

當(dāng)前14頁(yè)，總共34頁(yè)。3．持續(xù)時(shí)間和影響因素

(1).心絞痛：3-5分鐘,休息,含化硝酸甘油可緩解

(2).心肌梗死：持續(xù)性

(3).神經(jīng)官能癥：運(yùn)動(dòng)后減輕

(4).胸膜炎：與呼吸運(yùn)動(dòng)有關(guān)

(5).胸壁疾病：運(yùn)動(dòng)加劇、局麻后緩解

當(dāng)前15頁(yè)，總共34頁(yè)。4.胸痛的伴隨癥狀胸痛常伴有高血壓和(或)冠心病史：心絞痛、心肌梗死胸痛常伴有呼吸困難：肺炎、氣胸、胸膜炎、肺栓塞、過度換氣綜合征等胸痛常伴有特定體位緩解：心包炎－坐位及前傾位；二尖瓣脫垂－平臥位；食管裂孔疝－立位當(dāng)前16頁(yè)，總共34頁(yè)。4.胸痛的伴隨癥狀胸痛伴起病急劇，胸痛迅速達(dá)高峰，往往提示胸腔臟器破裂，如主動(dòng)脈夾層、氣胸、縱隔氣腫等胸痛伴血流動(dòng)力學(xué)異常－低血壓／及靜脈怒張則提示致命性胸痛（心包填塞、急性心梗、巨大肺栓塞、主動(dòng)脈夾層）當(dāng)前17頁(yè)，總共34頁(yè)。4．胸痛的伴隨癥狀

咳嗽:呼吸系統(tǒng)疾病

吞咽困難,胸骨后燒灼感:

食管疾病

咯血:肺梗死、肺癌

發(fā)熱:感染性疾病當(dāng)前18頁(yè)，總共34頁(yè)。5．既往史有無(wú)類似胸痛發(fā)作史、高血壓、糖尿病、吸煙、嗜酒等心血管疾病的危險(xiǎn)因素當(dāng)前19頁(yè)，總共34頁(yè)。（二）體檢

一般情況:T、P、R、Bp望：皮膚、包塊、畸形

觸：壓痛、胸膜摩擦感

叩：叩痛、氣胸、胸腔積液、心界大小

聽：呼吸音、心臟雜音當(dāng)前20頁(yè)，總共34頁(yè)。(三)、實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查

1．

血常規(guī)，尿常規(guī)2．

胸片3.心電圖:常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)（如果考慮心源性胸痛剛行18導(dǎo)聯(lián)）注意：約50%AMI的ECG可無(wú)異常－－強(qiáng)調(diào)動(dòng)態(tài)觀察4.生化檢查

:

心肌酶，尤其是肌鈣蛋白和CK-MBAMI早期心肌酶可正常－－強(qiáng)調(diào)動(dòng)態(tài)觀察腎功能、血電解質(zhì)、血糖、血尿淀粉酶、凝血功能5.

B超6.

CT

7.心臟彩超

當(dāng)前21頁(yè)，總共34頁(yè)。臨床常見五大致死性胸痛急性心肌梗死主動(dòng)脈夾層急性肺梗死張力性氣胸急性胰腺炎當(dāng)前22頁(yè)，總共34頁(yè)。急性心肌梗死診斷要點(diǎn)疼痛特點(diǎn)：一般為心前區(qū)壓榨性疼痛，可放射到頸部、上腹部及左臂，程度重，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，休息或硝酸甘油含服不能緩解，可伴瀕死感，少數(shù)病例以休克或急性左心衰為首發(fā)癥狀。常有高齡、高血壓、吸煙、高脂血癥、糖尿病等危險(xiǎn)因素，或有動(dòng)脈硬化病史。輔查：心電圖及心肌酶動(dòng)態(tài)改變，冠脈造影為金指標(biāo)當(dāng)前23頁(yè)，總共34頁(yè)。主動(dòng)脈夾層診斷要點(diǎn)疼痛特點(diǎn)：疼痛劇烈，痛即達(dá)頂峰，不易被止痛藥緩解，常伴背痛常伴有血壓升高既往史：常有高血壓病史心電圖、心肌酶可正常或輕度異常，主動(dòng)脈CT平掃+增強(qiáng)或彩超可以確診當(dāng)前24頁(yè)，總共34頁(yè)。急性肺梗死診斷要點(diǎn)疼痛特點(diǎn)：常為突發(fā)呼吸困難、劇烈胸痛、咯血及持續(xù)的低氧血癥等癥狀。誘因：常有周圍靜脈血栓形成、服用避孕藥、靜脈炎及長(zhǎng)期臥床等。體查：患側(cè)肺部叩呈濁音、呼吸音減弱心電圖可出現(xiàn)SIQIIITIII特異性改變，心肌酶學(xué)可正?；蜉p度異常胸部CT平掃加增強(qiáng)有助于診斷，肺動(dòng)脈造影可確診當(dāng)前25頁(yè)，總共34頁(yè)。張力性氣胸診斷要點(diǎn)疼痛特點(diǎn)：胸痛伴極度呼吸困難，缺氧嚴(yán)重者，出現(xiàn)紫紺、煩躁不安、昏迷，甚至窒息。體格檢查：可見傷側(cè)胸部飽滿，肋間隙增寬，呼吸幅度減低，可有皮下氣腫；叩呈過清音或鼓音，呼吸音消失。胸部X線檢查顯示胸膜腔大量積氣當(dāng)前26頁(yè)，總共34頁(yè)。急性胰腺炎診斷要點(diǎn)疼痛特點(diǎn)：急性上腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱等。體查：上腹部固定的壓痛點(diǎn)。實(shí)驗(yàn)室檢查：血尿淀粉酶增高，WBC升高影像學(xué)如B超或CT可見特異性征象。當(dāng)前27頁(yè)，總共34頁(yè)。病案分析主訴：突發(fā)胸痛3小時(shí)患者男，24歲，于就診前3小時(shí)喝酒后出現(xiàn)胸悶痛，為心前區(qū)壓榨樣悶痛，放射至雙上肢，無(wú)嘔吐，無(wú)頭暈及暈厥黑矇。抽煙3年余，1-2包/日，間斷少量喝酒，無(wú)特殊病史及家族史可查。體查：BP175/105mmHg,HR112bpm,R28bpm,SO292%;胸?zé)o壓痛，雙肺叩呈清音，雙肺呼吸音清晰，無(wú)羅音。心界無(wú)擴(kuò)大，心尖區(qū)聞及收縮期2/6級(jí)吹風(fēng)樣雜音，主動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)，無(wú)胸膜摩擦音。腹軟，無(wú)壓痛，反跳痛。當(dāng)前28頁(yè)，總共34頁(yè)。查TNI：0.86ng/ml當(dāng)前29頁(yè)，總共34頁(yè)。胸片正常腹部B超未見異常胸腹部CT平掃＋增強(qiáng)無(wú)異常當(dāng)前30頁(yè)，總共34頁(yè)。2010-07-1612：00

DSA當(dāng)前31頁(yè)，總共34頁(yè)。四、注意事項(xiàng)盡早對(duì)疾病進(jìn)行危險(xiǎn)評(píng)估，診斷思路應(yīng)從高危到低