上消化道大出血病人的護(hù)理

關(guān)于上消化道大出血病人的護(hù)理第一頁，共七十頁，編輯于2023年，星期日第二頁，共七十頁，編輯于2023年，星期日第三頁，共七十頁，編輯于2023年，星期日出血部位：（Treitz韌帶以上的消化道）食管、胃、十二指腸、肝膽、胰腺胃空腸吻合術(shù)后空腸病變第四頁，共七十頁，編輯于2023年，星期日上消化道出血病人的護(hù)理

第五頁，共七十頁，編輯于2023年，星期日常見的出血病因

消化性潰瘍

食管胃底靜脈曲張破裂急性糜爛出血性胃炎胃癌第六頁，共七十頁，編輯于2023年，星期日胃角潰瘍胃體潰瘍射血第七頁，共七十頁，編輯于2023年，星期日十二指腸球部潰瘍出血第八頁，共七十頁，編輯于2023年，星期日食管靜脈曲張第九頁，共七十頁，編輯于2023年，星期日胃底靜脈曲張第十頁，共七十頁，編輯于2023年，星期日門脈高壓性胃病第十一頁，共七十頁，編輯于2023年，星期日急性胃粘膜病變胃毛細(xì)血管擴(kuò)張癥第十二頁，共七十頁，編輯于2023年，星期日胃癌第十三頁，共七十頁，編輯于2023年，星期日1.食管疾病

2.上消化道鄰近器官或組織的疾病3.全身性疾病其他病因第十四頁，共七十頁，編輯于2023年，星期日

食管潰瘍食管炎第十五頁，共七十頁，編輯于2023年，星期日食管癌食管異物損傷第十六頁，共七十頁，編輯于2023年，星期日☆膽道出血☆胰腺疾病☆主動(dòng)脈瘤破入食管、胃或十二指腸☆縱隔腫瘤或膿腫破入食管第十七頁，共七十頁，編輯于2023年，星期日☆血管性疾病☆血液病：白血病、血友病等☆急性感染：流行性出血熱、鉤體病等第十八頁，共七十頁，編輯于2023年，星期日如果病房收治了一名上消化道出血病人，該如何觀察護(hù)理？第十九頁，共七十頁，編輯于2023年，星期日1.觀察判斷出血量？2.觀察判斷出血部位與病因？3.觀察出血后的伴隨癥狀？4.觀察判斷出血是否停止？5.上消化道大量出血的早期識(shí)別？觀察護(hù)理第二十頁，共七十頁，編輯于2023年，星期日1.出血量的估計(jì)（根據(jù)臨床表現(xiàn)）糞便隱血（＋）黑糞嘔血全身癥狀周圍循環(huán)衰竭>1000ml>250~300ml/次>50~70ml/日>5~10ml/日出血量出血量胃內(nèi)積血出血量出血量>400~500ml嘔血與黑糞：特征性表現(xiàn)病情觀察第二十一頁，共七十頁，編輯于2023年，星期日嘔血多呈咖啡色血紅素胃酸正鐵血紅素黑糞呈柏油樣，粘稠而發(fā)亮血紅蛋白的鐵腸內(nèi)硫化物硫化亞鐵病情觀察第二十二頁，共七十頁，編輯于2023年，星期日

失血性周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)頭暈、乏力、出汗、心悸、口渴、心率增快、血壓偏低、暈厥等嚴(yán)重時(shí)呈休克狀態(tài)：煩躁不安、神志不清、面色蒼白、唇發(fā)紺、呼吸急促、血壓下降、脈細(xì)速、尿少等。大量出血：短期內(nèi)超過1000ml或循環(huán)血量的20%。病情觀察第二十三頁，共七十頁，編輯于2023年，星期日有無周圍循環(huán)衰竭情況體位變化：平臥→坐位ＢＰ↓>15~20mmHg、P↑>10次/分示血容量明顯不足，需緊急輸血。ＳＢＰ<90mmHg，Ｐ>120次/分，伴休克表現(xiàn)示嚴(yán)重大量出血，需積極搶救。病情觀察第二十四頁，共七十頁，編輯于2023年，星期日2.出血部位與病因的判斷

①嘔血與黑糞均出現(xiàn)者出血部位多為胃或食管，單純黑糞者出血常位于十二指腸；②有慢性、節(jié)律性中上腹痛史，常為胃或食管，常為潰瘍病出血，尤其是出血前疼痛加劇，出血后疼痛減輕或緩解；③出血前有應(yīng)激因素者首先考慮應(yīng)激性病變出血；④有慢性肝病、門脈高壓者多考慮食管、胃底靜脈破裂出血；⑤中老年人首次出血，且有厭食、體重下降、不規(guī)律腹痛者應(yīng)考慮胃癌。病情觀察第二十五頁，共七十頁，編輯于2023年，星期日◆發(fā)熱：<38.5℃持續(xù)3~5天◆腸源性氮質(zhì)血癥3~4天后降至正常。如BUN↑>3~4天：繼續(xù)出血或再出血休克時(shí)間過長(zhǎng)或原有腎臟病變→腎衰竭◆血象變化（1）Hb↓、RBC↓（2）網(wǎng)織紅細(xì)胞數(shù)↑（3）WBC數(shù)↑病情觀察3.出血后伴隨癥狀第二十六頁，共七十頁，編輯于2023年，星期日繼續(xù)出血或再出血征象：（1）嘔血、黑糞情況：反復(fù)嘔血，或黑糞次數(shù)增多、糞質(zhì)稀薄，甚至嘔血轉(zhuǎn)為鮮紅色、黑糞變成暗紅色，伴腸鳴音亢進(jìn)。

（2）周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)：經(jīng)充分補(bǔ)液輸血后無明顯改善，或雖暫時(shí)好轉(zhuǎn)又惡化。4.觀察判斷出血是否停止病情觀察第二十七頁，共七十頁，編輯于2023年，星期日（3）血象變化：Hb、RBC繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞持續(xù)增高。（4）BUN：持續(xù)或再次升高（在補(bǔ)液和尿量足夠的情況下)。（5）門脈高壓的病人原有脾大，在出血后暫時(shí)縮小，如不見脾恢復(fù)腫大提示出血未止。病情觀察第二十八頁，共七十頁，編輯于2023年，星期日5.上消化道大量出血的早期識(shí)別少數(shù)患者因出血速度快，早期可無嘔血及黑糞，僅有周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)。直腸指檢可發(fā)現(xiàn)尚未排出的黑糞，有助于早期診斷。病情觀察第二十九頁，共七十頁，編輯于2023年，星期日1、休息與體位大出血時(shí)絕對(duì)臥床休息，平臥下肢抬高保持呼吸道通暢，吸氧

嚴(yán)重嘔血或嘔血伴有劇烈嘔吐者，應(yīng)暫禁食，止血后1—2天進(jìn)食流質(zhì)飲食。小量出血，攝少量溫涼流質(zhì)食物，然后過渡到軟食。2、飲食護(hù)理一般護(hù)理第三十頁，共七十頁，編輯于2023年，星期日診療護(hù)理

（一）迅速補(bǔ)充血容量，糾正休克

——放在一切治療措施之首。立即配血，快速輸液，必要時(shí)緊急輸血。

緊急輸血指征：（1）體位改變出現(xiàn)暈厥、Bp下降、心率增快（2）SBP<90mmHg（或較基礎(chǔ)壓下降25%）（3）Hb<70g/L或血細(xì)胞比容低于25%。

第三十一頁，共七十頁，編輯于2023年，星期日（二）止血措施

1、非靜脈曲張上消化道出血的止血措施（1）藥物治療（2）內(nèi)鏡治療（3）手術(shù)治療（4）介入治療診療護(hù)理

第三十二頁，共七十頁，編輯于2023年，星期日抑制胃酸分泌藥止血機(jī)制

胃酸和胃蛋白酶干擾內(nèi)、外源凝血系統(tǒng)，抑制血小板因子Ⅲ的活性及血小板聚集，并可破壞血凝塊。有效的抑酸治療使胃內(nèi)pH值>6,是促進(jìn)血小板聚集和血漿凝血功能的有力措施。

H2受體拮抗劑質(zhì)子泵抑制劑（1）藥物治療①抑制胃酸分泌藥第三十三頁，共七十頁，編輯于2023年，星期日氫氧化鋁凝膠20ml，tid～qid30～50mlQ1~2h出血控制后改Q4～6h出血停止12小時(shí)后停藥。去甲腎上腺素8mg+冰生理鹽水100ml，②局部止血藥第三十四頁，共七十頁，編輯于2023年，星期日（二）止血措施

2、食管胃底靜脈曲張破裂出血的止血措施（2）三腔二囊管壓迫止血（3）內(nèi)鏡直視下止血（4）外科手術(shù)或TIPS（經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門－體靜脈分流術(shù)）（1）藥物止血用于藥物治療無效時(shí)的暫時(shí)止血，以爭(zhēng)取時(shí)間進(jìn)行其他有效治療。診療護(hù)理

第三十五頁，共七十頁，編輯于2023年，星期日①血管加壓素（vasopressin）②生長(zhǎng)抑素（somatostatin）8肽生長(zhǎng)抑素同類物：奧曲肽(octreotide）14肽天然生長(zhǎng)抑素（1）藥物止血作用：收縮小動(dòng)脈（包括冠狀動(dòng)脈）----心悸、高血壓

收縮胃腸道平滑肌----惡心、嘔吐、腹痛、便意收縮子宮平滑肌--------引起流產(chǎn)、早產(chǎn)第三十六頁，共七十頁，編輯于2023年，星期日（2）三腔二囊管的臨床應(yīng)用

◆第三十七頁，共七十頁，編輯于2023年，星期日三腔二囊管的應(yīng)用范圍適用于門靜脈高壓癥中的食管胃底靜脈曲張破裂所致上消化道出血。第三十八頁，共七十頁，編輯于2023年，星期日

1.經(jīng)濟(jì)、方便。2.操作簡(jiǎn)單。三腔二囊管的缺點(diǎn)：1.患者不適感，如換氣不良致呼吸道感染。2.長(zhǎng)期壓迫可導(dǎo)致粘膜潰爛、壞死。三腔二囊管的優(yōu)點(diǎn)第三十九頁，共七十頁，編輯于2023年，星期日三腔二囊管的應(yīng)用原理物理原理：通過充氣的氣囊直接壓迫而達(dá)到止血作用。因?yàn)槭车狼鷱堨o脈的血流來自賁門及賁門以下的靜脈，故多數(shù)病人單純使用胃囊就可以達(dá)到止血目的。如果使用胃囊后患者仍有出血，考慮食道仍有出血?jiǎng)t需要附加食道囊壓迫。第四十頁，共七十頁，編輯于2023年，星期日第四十一頁，共七十頁，編輯于2023年，星期日三腔二囊管的應(yīng)用◆

留置三腔二囊管流程圖

第四十二頁，共七十頁，編輯于2023年，星期日◆

用物準(zhǔn)備：

三腔二囊管(初步消毒)、液體石臘油、紗布?jí)K若干、50ml注射器、外科膠布、血壓計(jì)、玻璃接頭、胃管夾(止血鉗)2個(gè)、負(fù)壓瓶、0.5Kg的砂袋(500ml鹽水)、輸液架、繃帶、棉花

三腔二囊管的應(yīng)用第四十三頁，共七十頁，編輯于2023年，星期日第四十四頁，共七十頁，編輯于2023年，星期日◆操作前的準(zhǔn)備

解釋：

對(duì)清醒病人說明該項(xiàng)操作的作用，消除緊張情緒，取得合作

三腔二囊管的應(yīng)用第四十五頁，共七十頁，編輯于2023年，星期日三腔二囊管的應(yīng)用◆操作前的準(zhǔn)備

病人：

平臥位或半坐臥位，清醒的病人可以用2%利多卡因棉簽自鼻腔插入至咽部來局麻或是局部噴霧，煩燥的病人適當(dāng)予以約束第四十六頁，共七十頁，編輯于2023年，星期日三腔二囊管的應(yīng)用◆操作前的準(zhǔn)備管腔：

治療碗內(nèi)裝3/4鹽水，將胃囊充氣(300ml)、食道囊充氣(200ml)，放入治療碗內(nèi)觀察有無漏氣，將血壓計(jì)袖帶取走接一玻璃接頭測(cè)各氣囊內(nèi)壓，用外科膠布分別注明區(qū)別，抽盡各氣囊，用胃管夾夾閉各管口。第四十七頁，共七十頁，編輯于2023年，星期日鹽水石蠟油第四十八頁，共七十頁，編輯于2023年，星期日食道氣囊胃氣囊胃管第四十九頁，共七十頁，編輯于2023年，星期日◆留置的方法及步驟

插入的長(zhǎng)度：

取患者發(fā)際至劍突+8～10cm并有膠布做好標(biāo)記，在外涂石臘油(將整條管子浸泡于石臘油中后取出)三腔二囊管的應(yīng)用第五十頁，共七十頁，編輯于2023年，星期日三腔二囊管的應(yīng)用◆留置的方法及步驟

胃囊充氣：

取較大一側(cè)鼻孔將管輕柔緩慢地插入，當(dāng)回抽出胃液或血液時(shí)，確定在胃內(nèi)(再插深2cm)后可向胃囊注氣(150～200ml)第五十一頁，共七十頁，編輯于2023年，星期日胃囊食道囊第五十二頁，共七十頁，編輯于2023年，星期日三腔二囊管的應(yīng)用◆留置的方法及步驟胃囊打氣150-200ml，之后測(cè)壓，接血壓計(jì)測(cè)壓至50mmHg（40-60mmHg）為宜，打氣量視壓力而定。在接與撤血壓計(jì)時(shí)考慮有漏氣，常規(guī)在撤走血壓計(jì)后再補(bǔ)5ml氣體，當(dāng)胃氣囊充分膨脹后夾閉輕輕外拉，感覺有阻力時(shí)說明胃囊已壓迫胃底了。第五十三頁，共七十頁，編輯于2023年，星期日第五十四頁，共七十頁，編輯于2023年，星期日三腔二囊管的應(yīng)用◆留置的方法及步驟

牽拉：

取一段繃帶牽拉于滑車(輸液架)上輸液架與鼻尖的成45度角，并懸一0.5Kg（500g）的砂袋(500ml鹽水)，注意懸空，再將胃管與負(fù)壓瓶相通，以便引流第五十五頁，共七十頁，編輯于2023年，星期日三腔二囊管的應(yīng)用◆留置的方法及步驟

牽拉時(shí)管與皮膚成45度，拉力0.5kg鼻腔處三腔管下墊有棉花，以免長(zhǎng)期壓迫，造成局部潰瘍第五十六頁，共七十頁，編輯于2023年，星期日第五十七頁，共七十頁，編輯于2023年，星期日第五十八頁，共七十頁，編輯于2023年，星期日接負(fù)壓吸引瓶并經(jīng)常冷鹽水沖洗以防血塊堵塞第五十九頁，共七十頁，編輯于2023年，星期日三腔二囊管的應(yīng)用◆如果胃囊壓迫后仍有嘔血，需要使用食道囊食管囊充氣100-150ml，同樣打氣量視壓力而定，充氣后測(cè)壓，食道囊壓力一般為30-40mmHg，夾閉第六十頁，共七十頁，編輯于2023年，星期日三腔二囊管的應(yīng)用◆

放氣：

每隔12～24小時(shí)應(yīng)放松食管氣囊以緩解牽引壓力，以防發(fā)生壓迫性潰瘍，放氣前應(yīng)放松牽引先放食道氣囊口服石蠟油20～30ml再放胃囊氣囊，每次放氣時(shí)間為30分鐘。松開食道囊不一定松開胃囊，可解除牽引達(dá)到去除壓迫，如果再次出血可以立即拉緊。第六十一頁，共七十頁，編輯于2023年，星期日三腔二囊管的應(yīng)用止血失?。喝绻^3天仍不能止血，則考慮手術(shù)治療。第六十二頁，共七十頁，編輯于2023年，星期日◆

拔管：

三腔二囊管一般可放置72小時(shí)，可考慮拔管。拔管前應(yīng)放氣固定好胃管，觀察12h化驗(yàn)胃潛血或胃管內(nèi)無出血性胃內(nèi)容抽出、糞便轉(zhuǎn)黃口服液體石蠟油20～30ml10分鐘后，緩慢、輕巧的拔管，以免拔管時(shí)損傷粘膜再次出血，并觀察囊壁下的血跡，了解出血的部位

三腔二囊管的應(yīng)用第六十三頁，共七十頁，編輯于2023年，星期日應(yīng)用要點(diǎn)：

◆

置入的深度

◆各氣囊的內(nèi)壓

◆牽引的重量