胰腺癌的診斷與治療課件

胰腺癌的診斷與治療胰腺癌的流行病學(xué)胰腺癌是胰腺惡性腫瘤中最常見(jiàn)的一種，約占全身癌瘤的1％—4％，消化道腫瘤的8％—10％。在美國(guó)，每年因胰腺癌死亡的患者占癌腫死因的第4位，僅次于肺癌、結(jié)腸癌和乳腺癌。近年來(lái)，胰腺癌發(fā)生率明顯增高，上海統(tǒng)計(jì)表明20年中增長(zhǎng)約6倍，達(dá)8—9／(10萬(wàn))人，美國(guó)近30年來(lái)也由5／(10萬(wàn))人上升到10／(10萬(wàn))人，增加1倍。胰腺癌發(fā)病年齡以45—65歲最多見(jiàn)，50歲以上者占80％，最高發(fā)病年齡為55—65歲組，30歲以下罕見(jiàn)。男女之比約1.5~2：1。胰腺癌診斷疑診對(duì)象胰腺癌早期缺乏特異性的臨床表現(xiàn)。對(duì)不明原因的食欲減退、體重下降、明顯消瘦，持續(xù)性上腹飽脹不適、進(jìn)食后加重，上腹部疼痛性質(zhì)模糊、定位不明確、夜間更明顯、具有進(jìn)行性加重的趨勢(shì)或腰背部疼痛、彎腰可減輕等癥狀的患者，應(yīng)警惕姨腺癌的可能，針對(duì)性地進(jìn)行以下檢查。血清胰腺癌相關(guān)抗原檢測(cè)癌胚抗原(CEA)診斷胰腺癌的敏感性為62.5％，特異性73.3％。血清CEA對(duì)胰腺癌病期判斷及隨訪(fǎng)有一定價(jià)值，腫瘤切除后，若CEA再度升高，常提示腫瘤復(fù)發(fā)。糖抗原系列CAl9—9、CA50、CA242和CA494其抗原決定簇為含唾液酸的神經(jīng)節(jié)甙脂，存在于正常胃粘膜、膽管、胰管上皮細(xì)胞及胰腺、結(jié)腸和胃組織中。CAl9—9、CA50、CA242、CA494診斷胰腺癌的敏感性分別為79.4％、70.6％、66.2％和64.7％，特異性達(dá)80％—90％。其中CAl9—9可作為胰腺癌普查的篩選指標(biāo)。單克隆抗體Span—1和DU—PAN—2分別識(shí)別粘蛋白抗原和粘液糖蛋白抗原。診斷胰腺癌的敏感性分別為81.3％，66.7％，特異性為75％和66％，表明SPan—1對(duì)胰腺癌的診斷價(jià)值較Du—PAN—2為佳。Span—1的診斷價(jià)值與CAl9—9基本相同。

胰腺癌相關(guān)抗原(PCAA)和胰腺特異性抗原(PaA)是分別從胰腺癌患者腹水中和正常人胰腺中提出的糖蛋白和單鏈蛋白質(zhì)。胰腺癌患者血清PCAA陽(yáng)性率53％，PaA陽(yáng)性率為66％，但兩者在良性胰腺疾病和其他消化道癌中的陽(yáng)性率高達(dá)20％—60％。若聯(lián)合檢測(cè)，敏感性可達(dá)90％，特異性為85％，對(duì)胰腺癌診斷有一定價(jià)值。胰腺胚胎抗原(POA)它是從人胚胰中提取的糖蛋白，主要分布在胎胰及胰腺癌腺上皮細(xì)胞膜及胞漿內(nèi)，也存在于胃和結(jié)腸細(xì)胞中。胰腺癌患者血清POA的敏感性、特異性分別為73％和68％，良性胰腺疾病陽(yáng)性率為22.6％。其他有報(bào)道檢測(cè)血清胰腺泡蛋白、彈力蛋白酶、核糖核酸酶、淀粉酶同工酶、胰腺乳鐵蛋白等可以用作診斷胰腺癌，但其敏感性、特異性均較差，未被臨床廣泛采用。胃腸道X線(xiàn)鋇餐和低張性十二指腸造影當(dāng)胰頭或胰體部癌腫壓迫和浸潤(rùn)?quán)徑鞴贂r(shí)，常規(guī)胃腸鋇餐可顯示胃竇部、幽門(mén)前區(qū)或十二指腸球部壓跡，十二指腸第二段內(nèi)側(cè)或第三段上緣也可出現(xiàn)壓跡、腸壁僵直、腸腔狹窄和粘膜皺襞變平、中斷、鋸齒狀或結(jié)節(jié)狀凹陷。低張性十二指腸氣鋇雙重造影可見(jiàn)十二指腸受壓或浸潤(rùn)，胃竇部出現(xiàn)壓跡或移位，十二指腸圈增寬，內(nèi)壁呈“ε”字形，降段粘膜呈尖刺狀或出現(xiàn)粘膜潰瘍。B型超聲波及超聲內(nèi)鏡檢查B超對(duì)胰腺癌診斷率可達(dá)80％—90％，若用彩色B超可進(jìn)一步提高診斷率。胰腺癌的主要超聲圖像為胰腺局限性增大，輪廓不規(guī)則，回聲強(qiáng)弱不均，結(jié)節(jié)狀回聲暗區(qū)，胰管擴(kuò)張，膽總管增寬，膽囊增大，甚至肝內(nèi)膽管擴(kuò)張等。由于胰腺是腹膜后器官，普通B超檢查常因腸腔氣體干擾等原因影響圖像質(zhì)量。超聲內(nèi)鏡經(jīng)胃腸道探查胰腺，成功地提高了超聲對(duì)小胰癌的診斷價(jià)值，如氣囊法探測(cè)胰頭、胃充氣法探測(cè)胰體尾均能顯示3cm左右的腫瘤，但對(duì)2cm以下的小胰癌診斷價(jià)值不高。另外，應(yīng)用門(mén)靜脈血管內(nèi)超聲檢查可以鑒別門(mén)靜脈是被胰腺癌浸潤(rùn)或是被壓迫，從而確定能否手術(shù)。

逆行胰膽管造影(ERCP)胰腺癌時(shí)主要表現(xiàn)為主胰管不規(guī)則彎曲，局限性狹窄，突然中斷。有時(shí)在胰管和膽總管下段同時(shí)表現(xiàn)為阻塞中斷，成所謂雙管征。還可有主胰管充盈缺損、移位、瘤腔形成等改變。ERCP對(duì)胰腺癌診斷率達(dá)85％—92％，較B超、CT為高。主要缺點(diǎn)為檢查時(shí)有較大痛苦、且有一定的并發(fā)癥。另外，若病變不侵犯胰管，ERCP則無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。磁共振成像檢查(MRI)胰腺癌常顯示為胰腺局限性增大或塊影從胰腺輪廓凸出，以及引起膽、胰管擴(kuò)大等表現(xiàn)。當(dāng)癌腫發(fā)生壞死后，壞死腔內(nèi)含有液性物質(zhì)，其T1和T2加權(quán)圖像上分別顯示為實(shí)質(zhì)性腫塊內(nèi)的低信號(hào)和高信號(hào)區(qū)。Tl加權(quán)圖像上胰腺癌向周?chē)址敢约稗D(zhuǎn)移所致的淋巴結(jié)腫大均易顯示。另外MRI可以通過(guò)冠狀面、矢狀面及橫斷面顯示胰腺圖像，能更清楚地了解胰腺癌大小、浸潤(rùn)層次及與周?chē)K器的關(guān)系。

選擇性或超選擇性腹腔動(dòng)脈造影胰頭部系由肝動(dòng)脈的十二指腸后動(dòng)脈、胃十二指腸動(dòng)脈的上胰十二指腸動(dòng)脈及腸系膜上動(dòng)脈的下胰十二指腸動(dòng)脈供血，胰體層部則由腹腔動(dòng)脈及脾動(dòng)脈供血。胰腺癌血管造影的典型表現(xiàn)為胰腺內(nèi)和胰腺外動(dòng)脈的局限性狹窄、邊緣不規(guī)則，呈屈曲或鋸齒狀，少數(shù)病例可見(jiàn)動(dòng)脈梗阻中斷。動(dòng)脈造影的靜脈相可見(jiàn)受累靜脈的梗阻、狹窄及變形等改變。血管造影對(duì)胰腺癌的診斷準(zhǔn)確率約90％。超選擇動(dòng)脈造影即通過(guò)胃十二指腸動(dòng)脈，上或下胰十二指腸動(dòng)脈或胰背動(dòng)脈進(jìn)行造影，可使診斷正確率達(dá)95%。

放射免疫顯像(RII)隨著單克隆技術(shù)突破、抗體制備技術(shù)改進(jìn)和顯像儀器、標(biāo)記抗體技術(shù)的發(fā)展，RII成為最具挑戰(zhàn)性的診斷法，采用131I標(biāo)記單克隆抗體閃爍成像法對(duì)直徑在2cm的小胰癌80％顯影，并能很好定位。131I標(biāo)記抗CEAMAb，對(duì)28例胰腺癌進(jìn)行放射免疫定位研究，結(jié)果敏感性、特異性和準(zhǔn)確度分別為87％、94％、86％。如用99mTc／CEA標(biāo)記試劑盒和單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描(SPECT)顯像，效果更好?；蛟\斷K-ras基因在胰腺癌中突變率高達(dá)75％—100％，因此認(rèn)為可以將K-ras基因突變及其蛋白p2l的表達(dá)作為胰腺癌的腫瘤標(biāo)志物。利用細(xì)針穿刺胰腺組織檢測(cè)K-ras點(diǎn)突變，陽(yáng)性率達(dá)95％以上。收集胰液檢測(cè)脫落細(xì)胞DNA的K-ras突變?cè)\斷胰腺癌，敏感性100％，特異性達(dá)94％。胰腺癌p53基因重排異常發(fā)生率為14.3％，點(diǎn)突變高達(dá)54％，p53蛋白在胰導(dǎo)管癌中陽(yáng)性率63％。另外也有報(bào)道C-myc、nm23、C-erbB-2蛋白表達(dá)在胰腺癌中達(dá)30％—60％。其他利用腹腔鏡在切開(kāi)小網(wǎng)膜或大網(wǎng)膜后直接觀察胰腺形態(tài)。對(duì)伴有阻塞性黃疸的胰頭癌患者可進(jìn)行經(jīng)皮肝穿刺膽管造影(PCT)以顯示膽總管擴(kuò)張及胰頭癌壓迫膽總管的征象。另外還可以剖腹探查。診斷程序?qū)σ认侔└呶Ｈ巳河醚逡认侔?biāo)志物進(jìn)行初篩，結(jié)合臨床表現(xiàn)，對(duì)疑有胰腺癌的患者，先做B超檢查，如胰腺輪廓形態(tài)有改變，胰腺內(nèi)有低密度區(qū)，胰管擴(kuò)大及膽總管增寬、膽囊脹大，則胰腺癌可能性大。此時(shí)可用CT或MRI檢查證實(shí)，可再繼續(xù)進(jìn)行ERCP檢查或直接剖腹探查。在B超或CT引導(dǎo)下作細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查、基因診斷或加作選擇性動(dòng)脈造影可以明確病變部位、范圍和估計(jì)手術(shù)切除的可能性。手術(shù)治療

胰十二指腸切除術(shù)(Whipple手術(shù))仍是目前治療胰腺癌最常用的根治性手術(shù)方法。手術(shù)后平均存活16.2個(gè)月。對(duì)不能手術(shù)切除的中晚期胰腺癌可作膽囊或膽總管與十二指腸或空腸吻合術(shù)，以解除膽道梗阻，緩解病情?；瘜W(xué)藥物治療

胰腺因?qū)煼磻?yīng)較差，對(duì)術(shù)后病人或不能手術(shù)的患者可用化療。有人作隨機(jī)試驗(yàn)，給胰腺癌患者先予氟尿嘧啶、阿霉素和順鉑治療，隨后給予