頸髓損傷伴不全癱1-

學(xué)習(xí)內(nèi)容1、解剖復(fù)習(xí)2、概念及分類3、臨床表現(xiàn)4、護(hù)理問題5、檢查治療6、術(shù)前護(hù)理7、手術(shù)方式?8、術(shù)后護(hù)理?

9、功能鍛煉10、出院指導(dǎo)當(dāng)前1頁，總共52頁。解剖復(fù)習(xí)

脊柱椎骨當(dāng)前2頁，總共52頁。上平枕骨大孔與延髓相連,下端成人平第1腰椎下緣，新生兒平第3腰椎下緣前后稍扁圓柱形,長40~45cm兩個(gè)膨大一個(gè)圓錐六條溝裂兩組神經(jīng)根31個(gè)節(jié)段脊髓的位置和形態(tài)當(dāng)前3頁，總共52頁。頸脊髓損傷：是指脊髓由于創(chuàng)傷、腫瘤、感覺等因素造成脊髓內(nèi)出血、水腫、炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致脊髓細(xì)胞壞死、軸突崩解，并出現(xiàn)肢體感覺、運(yùn)動(dòng)及自主神經(jīng)功能障礙等臨床表現(xiàn)。位于頸髓節(jié)段就是頸脊髓損傷。概念當(dāng)前4頁，總共52頁。定義脊髓損傷(spinalcordinjury)是指由于外界直接或間接因素導(dǎo)致脊髓損傷，在損害的相應(yīng)節(jié)段出現(xiàn)各種運(yùn)動(dòng)、感覺和括約肌功能障礙，肌張力異常及病理反射等的相應(yīng)改變。脊髓損傷的程度和臨床表現(xiàn)取決于原發(fā)性損傷的部位和性質(zhì)。當(dāng)前5頁，總共52頁。當(dāng)前6頁，總共52頁。根據(jù)病理改變可分為三類脊髓震蕩和脊髓休克：脊髓震蕩是暫時(shí)性的常為不全截癱，無實(shí)質(zhì)性的，常在數(shù)小時(shí)內(nèi)恢復(fù)，數(shù)日內(nèi)完全恢復(fù)。脊髓休克可是暫時(shí)的，也可是實(shí)質(zhì)性損傷的早期，可做肛門反射檢查（有收宿終止）。脊髓挫裂傷：可是輕度的出血和水腫，也可是脊髓完全的挫裂和斷裂。脊髓受壓：由于突入椎管的移位椎體、碎骨塊、椎間盤等組織直接壓迫脊髓，導(dǎo)致出血，水腫、缺血變性等改變。當(dāng)前7頁，總共52頁。脊髓損傷可分為原發(fā)性脊髓損傷與繼發(fā)性脊髓損傷。前者是指外力直接或間接作用于脊髓所造成的損傷。后者是指外力所造成的脊髓水腫、椎管內(nèi)小血管出血形成血腫、壓縮性骨折以及破碎的椎間盤組織等形成脊髓壓迫所造成的脊髓的進(jìn)一步損害。

當(dāng)前8頁，總共52頁。分類按照傷情原因分析

1．開放性損傷多見于戰(zhàn)爭時(shí)期，多伴有脊椎的損傷，主要見于槍彈、刀刺、爆炸性損傷使刀刃、砸傷、撞傷等直接作用于脊椎，使其發(fā)生骨折或脫位，進(jìn)而使脊髓受到損害，損傷與外力作用的部位一致，損傷程度與外力的大小成正比?？砂l(fā)生于任何脊髓部位，以胸髓最為多見。

2．閉合性損傷多見于和平時(shí)期，主要見于車禍傷、墜落傷、運(yùn)動(dòng)性扭傷、脊柱扭傷、過重負(fù)荷等，使脊柱發(fā)生過度伸展、屈曲、扭轉(zhuǎn)，造成脊柱骨折、脫位，脊椎附件的損傷或韌帶及脊髓供血血管的損傷，進(jìn)而造成閉合性損傷。當(dāng)前9頁，總共52頁。臨床表現(xiàn)當(dāng)前10頁，總共52頁。護(hù)理問題1、自理能力喪失2、排尿異常3、疼痛4、焦慮5、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)6、潛在并發(fā)癥7、便秘8、知識(shí)缺乏9、有體液不足的危險(xiǎn)10、有感染的危險(xiǎn)當(dāng)前11頁，總共52頁。一、外傷性（84%）1、交通事故（45.4％）：撞車、翻車、急剎車（揮鞭樣損傷）2、高空墜落（16.8％）：建筑、自殺、意外3、運(yùn)動(dòng)損傷（16.3％）：體操、跳水4、暴力：刀、槍、棍棒5、誘因：頸椎間盤的變性改變，至椎管狹窄二、非外傷性（16%） 1、脊柱病理性骨折2、脊髓炎癥3、脊髓血管栓塞病因性別：男性多見[男：女=5：1（國外）,2.4-4：1（國內(nèi)）]年齡：年輕人多見，16-30歲（50%以上）當(dāng)前12頁，總共52頁。1.頸上段脊髓損傷(C1-4)易發(fā)生四肢癱瘓，如果膈肌和肋間肌癱瘓，可發(fā)生呼吸困難，常致迅速死亡(在現(xiàn)場或搬運(yùn)途中)。2.頸下段脊髓損傷(C5-8)在損傷平面以下出現(xiàn)肢體癱瘓，上肢呈節(jié)段性感覺和運(yùn)動(dòng)障礙，受損平面可出現(xiàn)根性痛，多表現(xiàn)在枕部、頸后部或肩部由于胸部呼吸肌癱瘓，患者僅有腹式呼吸。3.脊髓完全斷裂可立即發(fā)生弛緩性完全癱瘓，損傷平面以下各種感覺和反射消失，一般不能恢復(fù)。4..括約肌功能障礙，脊髓休克期表現(xiàn)為尿潴留,休克期后可表現(xiàn)尿失禁及大便的失禁和便秘。5.反射異常，可出現(xiàn)反射亢進(jìn)及病理特征。臨床表現(xiàn)當(dāng)前13頁，總共52頁。脊髓損傷程度

完全性脊髓損傷（完全性截癱）:脊髓功能損傷后,

損傷平面以下運(yùn)動(dòng)、感覺完全喪失

不完全性脊髓損傷（不完全性截癱）:損傷平面以

下運(yùn)動(dòng)或感覺仍有部分保存當(dāng)前14頁，總共52頁。肌力的分級(jí)0級(jí)肌肉完全麻痹，肌肉完全無收縮力Ⅰ級(jí)肌肉有輕微收縮，但無肢體活動(dòng)Ⅱ級(jí)肢體能在床上平行移動(dòng)，但不能對(duì)抗地心引力，故不能抬起Ⅲ級(jí)肢體能抬離床面，但不能對(duì)抗阻力Ⅳ級(jí)肢體能對(duì)抗較大的阻力，但比正常者弱Ⅴ級(jí)正常肌力，運(yùn)動(dòng)自如當(dāng)前15頁，總共52頁。感覺障礙

1、淺感覺：痛覺、溫度覺、觸覺

2、深感覺：位置覺、振動(dòng)覺、平衡覺

3、大腦皮質(zhì)感覺：實(shí)體覺當(dāng)前16頁，總共52頁。神經(jīng)根

主要支配的肌肉頸4膈

肌頸5三角肌（C5-6）屈肘肌頸6肱二頭?。–5-7）頸7肱三頭?。–7-8）頸8指伸（中指）需要檢查的關(guān)鍵肌肉(雙側(cè)）當(dāng)前17頁，總共52頁。特殊體格檢查腹壁反射：就是人平臥位，屈膝，用硬物分別在上腹，中腹，下腹滑動(dòng)，會(huì)看到局部腹肌收縮。當(dāng)前18頁，總共52頁。提睪反射：用鈍頭竹簽由上向下輕劃股內(nèi)側(cè)上方皮膚，可以引起同側(cè)提睪肌收縮，使睪丸上提，這叫提睪反射。當(dāng)前19頁，總共52頁。巴彬斯基(Babinski)征：患者仰臥，髖、膝關(guān)節(jié)伸直，檢查者左手握踝上部固定小腿，右手持鈍尖的金屬棒自足底外側(cè)從后向前快速輕劃至小指根部，再轉(zhuǎn)向拇趾側(cè)。正常出現(xiàn)足趾向跖面屈曲，稱巴彬斯基征陰性。如出現(xiàn)拇趾背屈，其余四趾成扇形分開，稱巴彬斯基征陽性。當(dāng)前20頁，總共52頁。輔助檢查X線：確定骨折部位CT：發(fā)現(xiàn)突入椎管的骨塊及椎間盤MRI：對(duì)判斷脊髓損傷極有價(jià)值，如早期的水腫、出血等以及各種病理變化當(dāng)前21頁，總共52頁。

急救(6～8小時(shí)是治療的黃金時(shí)間

,掌握搬運(yùn)的正確方法，以免加重頸髓損傷)復(fù)位固定功能鍛煉盡早減壓、穩(wěn)定脊柱治療原則

當(dāng)前22頁，總共52頁。如何搬運(yùn)病人傷員雙下肢并攏伸直，木板放于傷員一側(cè)，三人用手將其平托至木板上，或用滾動(dòng)法，確保脊柱處平直狀態(tài)。頸部損傷時(shí)，專人固定頭部，沿縱軸向上略加牽引，使頭、頸、軀干一起搬動(dòng)。禁止扭曲或旋轉(zhuǎn)頭頸部。禁止一人抬腳、一人抬頭或摟抱、背馱式。當(dāng)前23頁，總共52頁。當(dāng)前24頁，總共52頁。治療方式非手術(shù)治療手術(shù)治療當(dāng)前25頁，總共52頁。非手術(shù)治療

適應(yīng)癥：脊髓震蕩、脊髓休克、無脊髓受壓治療方法：

1、緊急救治

2、藥物：減輕脊髓水腫和繼發(fā)性損傷

(甲潑尼龍沖擊療法者)3、固定和局部制動(dòng)：輕者頸托固定制動(dòng)、枕頜吊帶牽引、重者顱骨牽引

4、其他:低溫療法、高壓氧治療

當(dāng)前26頁，總共52頁。當(dāng)前27頁，總共52頁。手術(shù)治療目的恢復(fù)脊柱解剖序列解除脊髓壓迫重建脊柱穩(wěn)定性

當(dāng)前28頁，總共52頁。

1）脊柱骨折復(fù)位不滿意，或仍有脊柱不穩(wěn)定

因素存在者

2）影像性顯示有碎骨片凸出至椎管內(nèi)壓迫

脊髓

3）截癱平面不斷上升，提示椎管內(nèi)有活動(dòng)性

出血者

4）

伴有椎間盤突出或血腫壓迫脊髓

手術(shù)指征當(dāng)前29頁，總共52頁。術(shù)前護(hù)理

1.心理護(hù)理

2.牽引護(hù)理

3.病人術(shù)前準(zhǔn)備1）完善各項(xiàng)術(shù)前檢查：肝腎功能、血常規(guī)、電解質(zhì)、血凝、心電圖檢查等等。

2）頸前路術(shù)式氣管推移訓(xùn)練：2-4指在皮外插入切口的內(nèi)脹鞘與血管神經(jīng)鞘的間隙處，術(shù)前3d～5d開始，開始10min～20min，逐漸達(dá)到30min～60min，2-3次d，氣管食道鞘推移過中線。牽拉不合要求，術(shù)中氣管和食管會(huì)損傷。

當(dāng)前30頁，總共52頁。

3）俯臥位臥床訓(xùn)練，后路手術(shù)必須訓(xùn)練，頸部脊髓病人以防呼吸道梗阻，術(shù)中呼吸驟停，開始每次10-30min，逐漸加至2-4小時(shí)，每日2-3次。4)備血、備皮

（上至下頜緣，下至雙乳頭水平線，左右過腋中線。取骨植骨者備會(huì)陰及雙髂部,上至肋緣，下至膝關(guān)節(jié)，前后過正中線）。5)術(shù)前禁食六小時(shí)、禁飲四小時(shí)。

6）床邊常規(guī)備心電監(jiān)護(hù)、吸氧、吸痰器、及氣管切開包等裝置。

當(dāng)前31頁，總共52頁。手術(shù)方式頸前路手術(shù)：由頸椎前方入路頸后路手術(shù)：由頸椎后方入路當(dāng)前32頁，總共52頁。頸前路手術(shù)

c4椎體次全切除鈦網(wǎng)植骨鋼板內(nèi)固定，c5-6椎間盤切除cage融合術(shù)當(dāng)前33頁，總共52頁。當(dāng)前34頁，總共52頁。術(shù)后護(hù)理一般護(hù)理

1、體位搬運(yùn)患者保持頸部自然中立位，切忌扭轉(zhuǎn)，過伸過屈，去枕平臥，頸兩旁用沙袋固定，24小時(shí)后改頸圍固定和制動(dòng)。

2、病情觀察

1）生命體征的觀察給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，重點(diǎn)觀察體溫、血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度及患者意識(shí)狀態(tài)。持續(xù)低流量吸氧。

2）觀察傷口的滲血及滲液情況：術(shù)后2小時(shí)內(nèi)特別注意傷口部位的出血情況，短時(shí)間出血量多，應(yīng)及時(shí)的報(bào)告醫(yī)生處理，有引流管者保持通暢。當(dāng)前35頁，總共52頁。3）、觀查患者的吞咽情況與進(jìn)食情況：頸前路手術(shù)24-48小時(shí)后，咽部水腫反應(yīng)逐漸消退，疼痛減輕，患者吞咽與進(jìn)食情況逐漸改善。如疼痛加重，則有植骨塊滑脫的可能，應(yīng)及時(shí)的檢查和采取措施。3、飲食護(hù)理頸前路術(shù)后24-48小時(shí)內(nèi)以流質(zhì)飲食為宜，可囑患者多食冰冷食物，如冰磚、雪糕，以減輕咽喉部的與滲血，飲食從流質(zhì)、半流質(zhì)逐步過渡到普食?？山o高蛋白、高維生素、低脂飲食。當(dāng)前36頁，總共52頁。（二）并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理1.脊髓或神經(jīng)根損傷：器械不當(dāng)直接撞擊、壓迫脊髓,植骨塊陷入，植骨塊嵌插不牢,術(shù)中一旦發(fā)生脊髓損傷，應(yīng)暫停手術(shù)，立即應(yīng)用大劑量甲基強(qiáng)的松龍及脫水藥物，按急性脊髓損傷處理。嚴(yán)重者可引起癱瘓加重及四肢癱。2.術(shù)后頸部血腫：術(shù)后48小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)頸部腫脹、呼吸困難，于床邊行緊急切口開放減壓血腫清除，以免呼吸驟停。3.喉返神經(jīng)、喉頭水腫、氣管痙攣：術(shù)后出現(xiàn)一過性聲音嘶啞、吞咽受限或飲水嗆咳，不需特殊治療,1~3個(gè)月可恢復(fù)正常。喉頭水腫、氣管痙攣必須提高警惕（尤其是術(shù)后24小時(shí)內(nèi)）當(dāng)前37頁，總共52頁。并發(fā)癥1、呼吸衰竭與呼吸道感染這是頸脊髓損傷的嚴(yán)重并發(fā)癥，是導(dǎo)致病人早期死亡的主要原因。臨床表現(xiàn)為呼吸困難、肺部感染、肺不張等。當(dāng)前38頁，總共52頁。并發(fā)癥4、泌尿生殖道的感染和結(jié)石由于尿道外括約肌失去高級(jí)神經(jīng)支配，不能自主放松，因而出現(xiàn)尿潴留。陰部神經(jīng)中樞受損，尿道外括約肌放松，出現(xiàn)尿失禁。患者因尿潴留而需要長期放置導(dǎo)尿管，容易發(fā)生泌尿道感染和結(jié)石。當(dāng)前39頁，總共52頁。并發(fā)癥5體溫失調(diào)頸椎髓損傷后，自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂，受傷平面以下皮膚不能出汗，對(duì)氣溫的變化喪失了調(diào)節(jié)和適應(yīng)能力，常易發(fā)生高熱，可達(dá)40度以上。當(dāng)前40頁，總共52頁。6、預(yù)防呼吸衰竭與呼吸道感染（最嚴(yán)重）

1）定時(shí)翻身、拍背幫助患者咳嗽，排痰、指導(dǎo)患者深呼吸，鼓勵(lì)多飲水。2）每日1-2次霧化吸入，以利于排痰。3）注意保暖，防止受涼而誘發(fā)呼吸道感染。4）注意病人口腔清潔，禁止吸煙。5）對(duì)頸髓高位截癱可行氣管切開，減少肺部并發(fā)癥，定時(shí)消毒內(nèi)套管。

7、傷口感染

術(shù)后切口細(xì)菌繁殖，及時(shí)換藥，密切觀察體溫的變化，一旦感染及時(shí)的切開縫線引流，大劑量抗生素應(yīng)用，以免引起病人顱內(nèi)感染骨髓炎。當(dāng)前41頁，總共52頁。6、脊髓損傷后疼痛綜合征：脊髓損傷后，相應(yīng)節(jié)段的骨骼、肌肉、肌鍵及韌帶等由不同程度損傷所引起的疼痛合理服用止痛藥物對(duì)癥治療，可望逐漸好轉(zhuǎn)。

7、.下肢靜脈血栓：一側(cè)肢體腫脹，伴有低熱、皮溫升高。做好肢體活動(dòng)，肢體按摩、熱敷，鼓勵(lì)病人多飲水。

8、褥瘡：

一平”、“二翻身”、“三清潔”、“四按摩”、“五減壓”。

9、、泌尿系感染（鍛煉膀胱功能）。10、便秘（合理安排飲食，定時(shí)排便）。

當(dāng)前42頁，總共52頁。并發(fā)癥7、深靜脈血栓深靜脈血栓是脊髓損傷后循環(huán)系統(tǒng)主要的并發(fā)癥，它的發(fā)生是由于下肢靜脈系內(nèi)血凝塊形成而導(dǎo)致血管閉塞。主要的相關(guān)因素是脊髓損傷后下肢肌肉運(yùn)動(dòng)功能降低或缺乏，以及喪失了交感神經(jīng)支配而導(dǎo)致了血管舒張和靜脈系統(tǒng)血液滯緩；另外，與血液凝固性過高和創(chuàng)傷也有一定的關(guān)系。當(dāng)前43頁，總共52頁。預(yù)防的辦法是每日活動(dòng)下肢數(shù)次，定時(shí)翻身，不使腓腸肌持續(xù)受壓。治療應(yīng)及時(shí)溶栓，如尿激酶或肝素靜脈點(diǎn)滴。當(dāng)前44頁，總共52頁。我們可以采取飲食治療，要定時(shí)、定質(zhì)、定量多食含纖維素較多的食物，如蔬菜、水果。可促進(jìn)腸道蠕動(dòng)和液體分泌，使腸內(nèi)容物增加，形成硬糞塊的機(jī)會(huì)減少，并可順結(jié)腸走向進(jìn)行按摩，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，幫助排便。再有灌腸以促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)而排便。在腹脹嚴(yán)