iga腎病臨床治療新進(jìn)展

iga腎病臨床治療新進(jìn)展第1頁(yè)/共39頁(yè)第2頁(yè)/共39頁(yè)IgA腎病臨床治療進(jìn)展IgA腎?。攀鰧?duì)IgA腎病進(jìn)展和預(yù)后的判斷IgA腎病治療的進(jìn)展第3頁(yè)/共39頁(yè)IgA腎病腎小球系膜區(qū)以IgA為主的沉積為其特征臨床表現(xiàn)、腎臟病變進(jìn)展和預(yù)后多樣化是最常見(jiàn)的原發(fā)性腎小球疾?。▉喬貐^(qū)>南歐>北歐、北美）是目前研究最多的原發(fā)性腎小球疾病第4頁(yè)/共39頁(yè)IgA腎病的臨床表現(xiàn)上呼吸道感染后發(fā)作性肉眼血尿（30～40％）無(wú)癥狀血尿和/或蛋白尿（30～40％）孤立性蛋白尿（不伴血尿）少見(jiàn)腎病綜合征（5％，多見(jiàn)于兒童和老年人）急性腎衰（<5％，嚴(yán)重炎癥導(dǎo)致的新月體形成，嚴(yán)重血尿引起的腎小管阻塞）慢性腎損害和高血壓第5頁(yè)/共39頁(yè)IgA腎病的組織、病理學(xué)改變免疫熒光或組化

?系膜區(qū)彌漫的IgA沉積（少數(shù)血管壁IgA沉積）?孤立的IgA沉積少見(jiàn)（15％），多數(shù)伴IgG、IgM、C3沉積光鏡

?系膜增殖（多為彌漫性）

?伴或不伴局灶硬化、新月體和腎小管間質(zhì)病變電鏡

?系膜區(qū)電子致密物沉積

?基底膜廣泛變?。?0％）第6頁(yè)/共39頁(yè)IgA腎病臨床治療進(jìn)展IgA腎?。攀鰧?duì)IgA腎病進(jìn)展和預(yù)后的判斷IgA腎病治療的進(jìn)展第7頁(yè)/共39頁(yè)IgA腎病的預(yù)后少于10％尿檢異常完全緩解25％～30％在20年左右進(jìn)入ESRD從第一次出現(xiàn)癥狀起，每年約1.5％IgA腎病進(jìn)入ESRD第8頁(yè)/共39頁(yè)可能提示IgA腎病預(yù)后的指標(biāo)臨床組織學(xué)?提示預(yù)后不良年齡大，有前驅(qū)癥狀的時(shí)間，大量蛋白尿，高血壓，腎功能損害，BMI增加?提示預(yù)后不良光鏡：囊壁粘連和新月體，腎小球硬化，小管萎縮，間質(zhì)纖維化，血管壁增厚免疫熒光：IgA在血管袢沉積電鏡：系膜溶解，GBM異常?提示預(yù)后良好反復(fù)發(fā)作肉眼血尿?提示預(yù)后良好光鏡下輕度病變?對(duì)預(yù)后無(wú)影響性別、種族、血清IgA水平?對(duì)預(yù)后無(wú)影響

IgA沉積的強(qiáng)度，伴隨其他Ig和C3沉積JASN2005;16:2088第9頁(yè)/共39頁(yè)可能提示IgA腎病預(yù)后的指標(biāo)臨床：病程中蛋白尿的程度和持續(xù)時(shí)間以及高血壓的水平對(duì)預(yù)后的判斷比基礎(chǔ)蛋白尿、腎功能和血壓更有價(jià)值病理：只有腎小球硬化和間質(zhì)纖維化是預(yù)示病變進(jìn)展的獨(dú)立指標(biāo)NephSAP2006;5:359第10頁(yè)/共39頁(yè)傳統(tǒng)病理分類僅根據(jù)光鏡下組織學(xué)改變的程度免疫病理學(xué)改變可能提供新的標(biāo)志間質(zhì)成纖維細(xì)胞特異蛋白沉積預(yù)示進(jìn)展NishinoY,KidneyInt2005;68:1078

小管周?chē)?xì)血管C3d沉積提示預(yù)后差GherhicenauM,JCellMclMed2005;9:143需要找到“不可逆轉(zhuǎn)點(diǎn)”（thepointofnoreturn）KomatsuH,JNephrol2005;18:690可能提示IgA腎病進(jìn)展的指標(biāo)第11頁(yè)/共39頁(yè)IgA腎病的“不可逆轉(zhuǎn)點(diǎn)”腎活檢提示慢性病變血清肌酐值>2～3mg/dl（eGFR20～35ml/min/1.73m2）腎小球硬化數(shù)≥50％已達(dá)到“不可逆轉(zhuǎn)點(diǎn)”的患者應(yīng)長(zhǎng)期接受腎保護(hù)治療NephSAP2006;5:359第12頁(yè)/共39頁(yè)對(duì)IgA腎病進(jìn)展和預(yù)后的判斷IgA腎病是否為單一疾病尚未確定如何對(duì)IgA腎病進(jìn)行臨床和病理分類尚未統(tǒng)一目前提出的預(yù)后指標(biāo)只能預(yù)示30％總體危險(xiǎn)性（無(wú)法預(yù)示臨床實(shí)踐中具體患者的進(jìn)展危險(xiǎn)）需要制定國(guó)際范圍IgA腎病病理分類的共識(shí)（牛津分類需要進(jìn)一步驗(yàn)證）第13頁(yè)/共39頁(yè)IgA腎病臨床治療進(jìn)展IgA腎病－概述對(duì)IgA腎病進(jìn)展和預(yù)后的判斷IgA腎病治療的進(jìn)展第14頁(yè)/共39頁(yè)IgA腎病的治療進(jìn)展多數(shù)治療缺乏足夠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)尚無(wú)已證實(shí)的能夠改變系膜IgA腎沉積的療法目前多數(shù)治療主要針對(duì)下游的炎癥反應(yīng)第15頁(yè)/共39頁(yè)反復(fù)發(fā)作肉眼血尿的治療通常由粘膜感染誘發(fā)，為自限性，少數(shù)由細(xì)菌性扁桃體炎促發(fā)扁桃體切除近期能防止發(fā)作，遠(yuǎn)期效果尚有爭(zhēng)議（RCT研究在計(jì)劃中）KidneyInt2003;63:1861第16頁(yè)/共39頁(yè)孤立性鏡下血尿的治療孤立性鏡下血尿無(wú)特殊治療合并蛋白尿（>1.0g/24h?）是治療的指征JAmSocNephrol2005;16:2088第17頁(yè)/共39頁(yè)新月體性IgA腎病少見(jiàn)，無(wú)RCT研究證據(jù)觀察性報(bào)告提示皮質(zhì)激素加CTX有效，方案同小血管炎治療，無(wú)足夠證據(jù)判斷聯(lián)合血漿置換的療效新月體性IgA腎病的腎臟存活率總體上高于其他類型的新月體腎炎發(fā)病前有慢性IgA腎病基礎(chǔ)者預(yù)后差，免疫抑制治療僅適應(yīng)于有活動(dòng)性新月體而無(wú)慢性腎損害者第18頁(yè)/共39頁(yè)新月體型IgAND’AmicoGiuseppeetal.NDT2003,18,1321-1329新月體形成(細(xì)胞性>10%-15%)，常伴袢壞死病變處單核細(xì)胞浸潤(rùn)和黏附分子表達(dá)，具有血管炎的組織學(xué)特征（以往稱為血管炎型）表現(xiàn)有明顯血尿，高血壓和急性腎功能不全發(fā)生率高總體預(yù)后不佳，需要免疫抑制治療第19頁(yè)/共39頁(yè)IgA腎病伴新月體的預(yù)后研究Abe(1986,ClinNephrol)新月體>25%者4年腎存活率<50%D’Amico(1986，QJM)有新月體形成者發(fā)生腎衰風(fēng)險(xiǎn)增加1.5倍，5年內(nèi)50％進(jìn)入ESRFTumlin(NDT2003)新月體>10%無(wú)免疫抑制治療，隨訪36月42％發(fā)生ESRD第20頁(yè)/共39頁(yè)MMF治療新月體型IgAN的研究病人入組條件腎活檢診斷為IgA腎病細(xì)胞性新月體≥15%尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)≥50萬(wàn)/ml分組：MMF組(n=18)：MP+MMF2.0g/dCTX組(n=17)：MP+CTX(0.75g/m2BSA)兩組臨床和病理改變無(wú)顯著差異療效指標(biāo)主要指標(biāo)：12m完全緩解率次要指標(biāo)：部分緩解率，蛋白尿和SCr鮑浩,黎磊石等.腎臟病與透析腎移植雜志,2007；16(4)第21頁(yè)/共39頁(yè)MMF與CTX治療新月體IgAN12m緩解率治療時(shí)間-總緩解率P<0.05鮑浩,黎磊石等.腎臟病與透析腎移植雜志,2007；16(4)第22頁(yè)/共39頁(yè)MMF與CTX治療新月體IgAN蛋白尿尿紅細(xì)胞

腎功能不全MMF組：22％→5.6％CTX組：17.6％→12.5％肌酐倍增：CTX組1例鮑浩,黎磊石等.腎臟病與透析腎移植雜志,2007；16(4)第23頁(yè)/共39頁(yè)緩慢進(jìn)展的IgA腎病的治療指具有進(jìn)展至慢性腎功能衰竭危險(xiǎn)（蛋白尿>1g/天，高血壓，GFR降低）的IgA腎病由于進(jìn)展緩慢，觀察干預(yù)的效果需長(zhǎng)時(shí)間隨訪，目前已有的研究很多不足以得出結(jié)論目前的治療主要針對(duì)下游事件（抗炎癥、腎臟保護(hù)）第24頁(yè)/共39頁(yè)緩慢進(jìn)展的IgA腎病的治療－RASIACEI和/或ARB是目前療效最肯定的治療方法（可作為標(biāo)準(zhǔn)治療）治療目標(biāo)：收縮壓110～120mmHg，尿蛋白<0.5g/dACEI單用或與ARB聯(lián)合用藥延緩血壓正常的IgA腎病的進(jìn)展JNephrol2005;18:354;18:136QJM2005;98:199HypertensRes2004;27:963第25頁(yè)/共39頁(yè)緩慢進(jìn)展的IgA腎病的治療－RASIACEI對(duì)伴蛋白尿的兒童和青年人IgA腎病的治療作用(IgACE)（多中心、隨機(jī)、安慰劑對(duì)照、雙盲，n=66）*

ACEI（苯那普利）對(duì)延緩IgAN:進(jìn)展有益（以GFR↓30％和蛋白尿達(dá)到腎綜水平為指標(biāo)*治療過(guò)程中蛋白尿的變化，而非基礎(chǔ)蛋白尿水平，對(duì)延緩IgAN的進(jìn)展意義重大CoppoR,JAmSocNephrol2007;18:1880第26頁(yè)/共39頁(yè)緩慢進(jìn)展的IgA腎病的治療

－腎上腺皮質(zhì)激素對(duì)2004年之前發(fā)表的RCT研究（13個(gè)研究，n=623）的薈萃分析提示，與安慰劑相比，激素治療減少蛋白尿，降低ESRD的危險(xiǎn)性

Nephrology2004;9:177一組大樣本研究（隨訪10年）提示大劑量激素對(duì)蛋白尿的影響和腎保護(hù)不明顯

JAmSocNephrol2004;15:157對(duì)激素有反應(yīng)者僅見(jiàn)于組織學(xué)輕微異常的IgA腎病第27頁(yè)/共39頁(yè)緩慢進(jìn)展的IgA腎病的治療

－腎上腺皮質(zhì)激素激素是否對(duì)IgA腎病有療效仍是一個(gè)有爭(zhēng)議的領(lǐng)域研究中血壓控制的靶目標(biāo)不一致，合并用藥不統(tǒng)一，多數(shù)研究除外了腎病綜合征表現(xiàn)的患者建議激素用于那些用最大劑量RAS阻斷劑使血壓達(dá)標(biāo)（125/75mmHg）后蛋白尿仍>1.0g/天的患者第28頁(yè)/共39頁(yè)緩慢進(jìn)展的IgA腎病的治療

－環(huán)磷酰胺有一項(xiàng)研究報(bào)告大劑量激素加CTX對(duì)高危進(jìn)展的IgA腎病有效，但這種病人較少見(jiàn)，被研究患者血壓的控制也未達(dá)標(biāo)

JAmSocNephrol2002;13:142CTX治療緩慢進(jìn)展IgA腎病的依據(jù)尚不充分第29頁(yè)/共39頁(yè)*驍悉治療IgAN的認(rèn)識(shí)第30頁(yè)/共39頁(yè)A無(wú)顯著差異Scr升高50%，Upro降低50%，平均隨訪3年對(duì)照組(n=15),ACEI或ARB；MMF組(n=17),ACEI或ARB合用MMF，1年20<Ccr<80ml/min/1.73m2BSA,Uprot>1g/d,小球硬化、間質(zhì)纖維化≥25%HP≥150/90mmHgFrischGetal.2005[10]:RCTB無(wú)顯著差異CCR，Upro，平均隨訪3年對(duì)照組(n=13),ACEI+限制鹽攝入；MMF組(n=21),ACEI+限制鹽攝入+MMF，3年20<Ccr<70ml/min/1.73m2BSA,Uprot>1g/d,ChurgandSobin分級(jí)II-IV級(jí)MaesBDetal.2004[5]:RCTA降低蛋白尿Uprot，平均隨訪72周對(duì)照組(n=20),ACEI或ARB；MMF組(n=20),ACEI或ARB合用MMF，72周Scr<3.4mg/dl,Uprot>1g/d,排除HaasI級(jí)和V級(jí)TangSetal.2005[2]:RCTA明顯降低Upro，提高臨床療效Upro，臨床療效，平均隨訪18個(gè)月對(duì)照組(n=31),口服強(qiáng)的松；MMF組(n=31),口服MMF，6個(gè)月Scr<4mg/dl,Uprot≥2g/d,Lee氏分級(jí)IV-V級(jí)陳香美等。2002[12]:RCT可信級(jí)別治療組主要結(jié)果隨訪指標(biāo)及時(shí)間治療方案及分組入選標(biāo)準(zhǔn)研究名字及種類MMF治療IgAN的RCT研究2個(gè)陽(yáng)性研究報(bào)道都是中國(guó)患者研究第31頁(yè)/共39頁(yè)組間及治療前后P<0.05陳香美,等.中華醫(yī)學(xué)雜志2002；82：796-801MMF組：起始量1.0g/d-1.5g/d，6月后0.75-1.0g/d→12月后0.5-0.75g/d

激素組：Pred0.8mg/kg.d-1按規(guī)律減藥62例IgA腎病患者LeeⅣ-Ⅴ級(jí)

驍悉比激素更有效改善IgA腎病蛋白尿前瞻性非隨機(jī)對(duì)照研究隨訪24個(gè)月第32頁(yè)/共39頁(yè)TangS,etal.KidneyInt2005Mar68:802-812

驍悉在ARB基礎(chǔ)上改善IgA腎病蛋白尿香港UnitedChristianHospital－RCT研究40例患者隨機(jī)分為2組MMF組：MMF1.5-2.0g/d對(duì)照組：繼續(xù)原ACEI/ARB等隨訪24月第33頁(yè)/共39頁(yè)TangS,etal.KidneyInt2010Mar77:543-549

長(zhǎng)期隨訪顯示驍悉改善IgA腎病腎功能香港UnitedChristianHospital－RCT研究40例患者隨機(jī)分為2組MMF組：MMF1.5-2.0g/d對(duì)照組