靜脈輸液過程中的安全管理

重慶西南醫(yī)院腫瘤科胡紹毅靜脈輸液過程中的安全管理當(dāng)前1頁(yè)，總共39頁(yè)。靜脈輸液概述靜脈輸液，俗稱打“點(diǎn)滴”，是一種侵入性護(hù)理操作技術(shù),它的優(yōu)點(diǎn)就是藥物能夠100%的直接進(jìn)入到血液中，藥物吸收快、見效快。主要用于治療和搶救危重病人。靜脈輸液也是一把雙刃劍，正確使用可以達(dá)到藥到病除的目的，錯(cuò)誤使用就會(huì)產(chǎn)生一些不良的副作用，嚴(yán)重的還危及患者的生命。當(dāng)前2頁(yè)，總共39頁(yè)。我國(guó)靜脈輸液概況我國(guó)正處于“輸液迷信”時(shí)代，靜脈輸液成為中國(guó)獨(dú)有的醫(yī)療文化，“吊瓶森林”比比皆是，據(jù)統(tǒng)計(jì),90%以上的住院患者需要靜脈輸液治療。在十一屆全國(guó)人大常委會(huì)第十八次會(huì)議聯(lián)組會(huì)議上，國(guó)家發(fā)改委副主任朱之鑫表示，2009年我國(guó)醫(yī)療輸液104億瓶，相當(dāng)于13億人口每人輸了8瓶液，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高過國(guó)際上2．5至3．3瓶的水平，成為當(dāng)之無愧的“輸液王國(guó)”。當(dāng)前3頁(yè)，總共39頁(yè)。81%的護(hù)士在靜脈輸液治療上需花費(fèi)全天75%的工作時(shí)間(2000年初）。大多數(shù)人過高的估計(jì)了靜脈輸液的作用，弱化了可能的風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生部藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心的推算，目前我國(guó)每年因?yàn)樗幬锏牟涣挤磻?yīng)住院的病人高達(dá)250萬(wàn)。據(jù)中國(guó)安全注射聯(lián)盟統(tǒng)計(jì)，我國(guó)每年因不安全注射導(dǎo)致死亡的人數(shù)在39萬(wàn)以上。靜脈輸液帶來的結(jié)果當(dāng)前4頁(yè)，總共39頁(yè)。不良事件屢屢發(fā)生…2010年10月13日北京市朝陽(yáng)區(qū)27歲的男青年小郭，因嗓子疼到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站看病，輸液時(shí)突感不適，經(jīng)搶救無效死亡。此前醫(yī)生診斷為急性扁桃體炎，開了來立信、克林霉素和生理鹽水輸液治療。家屬稱其有藥物過敏史，醫(yī)院則稱醫(yī)生開具的藥品不用皮試。--新京報(bào)10月17日?qǐng)?bào)道2010年11月26日廣東省中山市電子科大中山學(xué)院一名19歲男生因發(fā)燒前往中山市人民醫(yī)院急診室輸液，返回宿舍后突然病發(fā)，經(jīng)搶救無效身亡。目前死亡結(jié)果初步判斷為心腦血管疾病。--南方都市報(bào)11月29日?qǐng)?bào)道當(dāng)前5頁(yè)，總共39頁(yè)。風(fēng)險(xiǎn)無處不在當(dāng)前6頁(yè)，總共39頁(yè)。靜脈輸液不安全因素的分析靜脈輸液對(duì)病人的傷害靜脈輸液對(duì)護(hù)理人員的傷害工程技術(shù)的解決辦法主講內(nèi)容當(dāng)前7頁(yè)，總共39頁(yè)。靜脈輸液不安全因素分析

質(zhì)量監(jiān)管因素靜脈輸液技術(shù)環(huán)節(jié)因素當(dāng)前8頁(yè)，總共39頁(yè)。靜脈輸液質(zhì)量管理體制是護(hù)理安全的核心,管理制度不完善,質(zhì)量監(jiān)控不力,是造成輸液不安全的重要因素。（藥品說明書）臨床護(hù)士工作量大,床護(hù)比例失調(diào),容易造成護(hù)理人員身心疲憊,對(duì)護(hù)理工作產(chǎn)生厭煩心理,責(zé)任心減弱等,均可導(dǎo)致輸液不安全后果。質(zhì)量監(jiān)管因素靜脈輸液不安全因素分析當(dāng)前9頁(yè)，總共39頁(yè)。靜脈炎微粒污染空氣栓塞套管堵塞液體外滲及血管損傷

靜脈輸液技術(shù)環(huán)節(jié)因素靜脈輸液不安全因素分析當(dāng)前10頁(yè)，總共39頁(yè)。

靜脈炎是指靜脈血管發(fā)生炎癥,血管內(nèi)膜增生,管腔變窄,血流緩慢。導(dǎo)致靜脈炎發(fā)生的原因很多，與藥液的PH值和滲透壓、無菌操作技術(shù)、留置導(dǎo)管材質(zhì)等因素相關(guān)；臨床癥狀：沿靜脈走向出現(xiàn)條索狀紅線，局部組織發(fā)紅、腫脹、灼熱、疼痛，有時(shí)伴有畏寒、發(fā)熱等全身癥狀。

11靜脈炎當(dāng)前11頁(yè)，總共39頁(yè)。常見靜脈炎機(jī)械性靜脈炎：多發(fā)于外周靜脈導(dǎo)管和PICC，尤其是將較粗的導(dǎo)管置入較細(xì)的靜脈時(shí)，對(duì)血管壁和內(nèi)膜的摩擦所造成?；瘜W(xué)性靜脈炎：常常由于高濃度、刺激性強(qiáng)的藥液輸入速度過快，超過血管的應(yīng)激能力或長(zhǎng)時(shí)間滴入血管，持續(xù)刺激血管導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞破壞所致。

細(xì)菌性靜脈炎：是由細(xì)菌感染引發(fā)的，這種靜脈炎還有引發(fā)敗血癥的潛在危險(xiǎn)。

血栓性靜脈炎：是指靜脈壁內(nèi)由于各種因素所致的炎癥反應(yīng)，同時(shí)伴有靜脈血栓形成的血管疾病。當(dāng)前12頁(yè)，總共39頁(yè)。微粒污染當(dāng)前13頁(yè)，總共39頁(yè)。微粒污染的定義

輸液微粒污染是指，存在于液體中非故意加入的，可游動(dòng)、不可溶的外源性物質(zhì)。微粒類型,包括ICU的病人，每天要應(yīng)對(duì)1000萬(wàn)的微粒，主要是由于輸液容器的更換及各類不同藥物之間的藥物反應(yīng)。每個(gè)ICU病人，常常每天要輸入50種以上不同的藥物。風(fēng)險(xiǎn)來自于所使用藥物混合后所產(chǎn)生的沉淀物. (Anonymous,2004)(≥50μm)肉眼可見；(2-50μm)顯微鏡可見當(dāng)前14頁(yè)，總共39頁(yè)。微粒污染來源輸液前準(zhǔn)備

1.容器

2.配藥輸液中

1.靜脈輸液裝置

2.輸液配件進(jìn)入病人體內(nèi)

靜脈輸液導(dǎo)管

當(dāng)前15頁(yè)，總共39頁(yè)。微粒污染的原因玻璃制品使用18G針頭從安瓿瓶中抽取藥液。微粒會(huì)進(jìn)入注射器隨藥液注入病人體內(nèi)。

[Lye2003]塑料制品來自輸液導(dǎo)管的微粒：加注藥液時(shí)，有接近50萬(wàn)的額外微粒進(jìn)入輸液系統(tǒng)合成橡膠針頭通過膠塞進(jìn)入輸液瓶時(shí),會(huì)切下皮塞碎屑,這些碎屑可能會(huì)被注射器抽吸后注射進(jìn)病人體內(nèi).[Roth2007]不可溶藥物不溶于藥液的固體物質(zhì)[Durganetal.2004]當(dāng)前16頁(yè)，總共39頁(yè)。不溶性微粒

微粒是指各種輸液中50μm以下的不溶性微小顆粒。纖維、粉塵、橡膠塞屑、氧化鋅、碳酸鈣、薄膜屑、藥物結(jié)晶、薄膜屑等都是不溶性微粒。通過輸液進(jìn)入人體有可能造成局部循環(huán)障礙，引起血管栓塞，造成局部堵塞和供血不足，使組織缺氧而產(chǎn)生水腫和靜脈炎；或者在腎臟和膽囊中作為核逐漸形成結(jié)石。病人在一次靜脈注射療程中可進(jìn)入直徑>1μm的粒子10-20萬(wàn)顆。當(dāng)前17頁(yè)，總共39頁(yè)?？諝馑ㄈ?dāng)前18頁(yè)，總共39頁(yè)。19空氣栓塞定義

血管的空氣栓塞是空氣(或外因造成進(jìn)入的氣體)在手術(shù)當(dāng)中或其他與空氣接觸的方式下進(jìn)入靜脈或動(dòng)脈脈管系統(tǒng),造成的全身效應(yīng)。當(dāng)前19頁(yè)，總共39頁(yè)?？諝馑ㄈ脑?/p>

由于心臟快速反復(fù)收縮和舒張，將氣體攪成泡沫狀，空氣栓塞泡沫血通過右心室進(jìn)入肺部，將阻塞血流通道,造成肺部缺血,造成呼吸窘迫綜合癥甚至窒息死亡。進(jìn)入血管血液循環(huán)心臟空氣空氣栓塞當(dāng)前20頁(yè)，總共39頁(yè)。導(dǎo)管堵塞靜脈輸液結(jié)束后,護(hù)士封管操作不當(dāng),封管后患者過度活動(dòng)或局部肢體受壓引起靜脈壓力過高而導(dǎo)致血液反流也會(huì)造成套管堵塞。當(dāng)前21頁(yè)，總共39頁(yè)。液體外滲及血管損傷靜脈穿刺過程中,穿刺不成功,會(huì)發(fā)生液體外滲，尤其以化療藥物及高濃度藥物外滲引起的損傷最為嚴(yán)重；穿刺技術(shù)不熟練；患者不合作等原因均會(huì)導(dǎo)致血管損傷。當(dāng)前22頁(yè)，總共39頁(yè)。靜脈輸液對(duì)病人的傷害

發(fā)熱反應(yīng)靜脈炎導(dǎo)致肺水腫空氣栓塞微粒污染當(dāng)前23頁(yè)，總共39頁(yè)。發(fā)熱反應(yīng)由于藥液中含有熱原，病人在0.5-1小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)冷顫、高熱、出汗、昏暈、嘔吐等癥狀，高熱時(shí)體溫可達(dá)40℃，嚴(yán)重者甚至可休克。熱原主要是指某些被破壞的菌體及其代謝產(chǎn)物，其中革蘭氏陰性桿菌內(nèi)毒素具有較強(qiáng)致熱作用。此外，各種不溶性異物顆粒，即非代謝性顆粒如脫落的橡皮屑、玻璃屑、纖維屑、滑石粉、藥物結(jié)晶、空氣中的灰塵等均可作為熱原。當(dāng)前24頁(yè)，總共39頁(yè)。靜脈炎因?yàn)殚L(zhǎng)期輸注濃度過高、刺激性較強(qiáng)的藥液，或靜脈內(nèi)放置刺激性大的塑料管時(shí)間太長(zhǎng)，可引起局部靜脈壁的化學(xué)炎性反應(yīng)，也可因在輸液過程中無菌操作不嚴(yán)，引起局部靜脈的感染。當(dāng)前25頁(yè)，總共39頁(yè)。導(dǎo)致肺水腫因?yàn)檩斠核俣冗^快，短時(shí)間內(nèi)輸入過多液體，使循環(huán)血容量急劇增加，心臟負(fù)擔(dān)過重而引起水腫，嚴(yán)重者有生命危險(xiǎn)。當(dāng)前26頁(yè)，總共39頁(yè)?？諝馑ㄈ?/p>

原因在于，輸液時(shí)空氣未排盡，橡膠管連接不緊有漏縫。只要少量空氣進(jìn)入靜脈，患者就會(huì)感到胸部異常不適，隨即發(fā)生呼吸困難、嚴(yán)重紺紫和缺氧，并可導(dǎo)致猝死。

當(dāng)前27頁(yè)，總共39頁(yè)。28微粒污染對(duì)患者的損害玻璃碎屑來自安瓿瓶的玻璃碎屑會(huì)導(dǎo)致靜脈炎靜脈炎可在注射部位引起明顯的發(fā)熱、疼痛及紅腫靜脈炎最常見的并發(fā)癥:血栓癥(血管內(nèi)血液凝固)

炎癥+血栓=血栓性靜脈炎成人窘迫綜合征肺動(dòng)脈肉芽腫一個(gè)因持續(xù)輸液致死的病人,肺組織中的玻璃碎屑當(dāng)前28頁(yè)，總共39頁(yè)。29微粒污染對(duì)患者的損害塑料制品微粒肉芽腫性肺部疾病(阻止氣體交換)心肌炎皮疹合成橡膠微粒局部組織栓塞及肺梗死微粒堵塞的后果血栓形成:通過免疫系統(tǒng)被雜質(zhì)微粒包裹血栓形成血栓癥會(huì)堵塞血管引起血管栓塞當(dāng)前29頁(yè)，總共39頁(yè)。壓力復(fù)雜性糾紛

傳染病無法預(yù)測(cè)的突發(fā)事件(例如：患者)尖銳的儀器

與工作相關(guān)的醫(yī)療事故發(fā)生率比其他領(lǐng)域高1/3來源:Eucomed;EuropeanHealthcareWorkersatrisk;May2004(www.eucomed.be)靜脈輸液對(duì)護(hù)理人員的傷害當(dāng)前30頁(yè)，總共39頁(yè)。針刺傷多重因素導(dǎo)致醫(yī)護(hù)工作者面臨高比例的職業(yè)危害的風(fēng)險(xiǎn)!化學(xué)污染HIV感染當(dāng)前31頁(yè)，總共39頁(yè)。工程技術(shù)的解決辦法

正確選擇靜脈輸液工具職業(yè)安全培訓(xùn)當(dāng)前32頁(yè)，總共39頁(yè)。合理選擇靜脈輸液工具國(guó)內(nèi)采用的普通輸液器過濾介質(zhì)孔徑一般為15微米左右，但藥液中98%左右的微粒小于10微米。

當(dāng)前33頁(yè)，總共39頁(yè)?！蹲o(hù)士條例》

第二十四條

醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定、實(shí)施本機(jī)構(gòu)護(hù)士在職培訓(xùn)計(jì)劃，并保證護(hù)士接受培訓(xùn)。

護(hù)士培訓(xùn)應(yīng)當(dāng)注重新知識(shí)、新技術(shù)的應(yīng)用；根據(jù)臨床?？谱o(hù)理發(fā)展和?？谱o(hù)理崗位的需要，開展對(duì)護(hù)士的?？谱o(hù)理培訓(xùn)。

第二十五條

醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照國(guó)務(wù)院衛(wèi)生主管部門的規(guī)定，設(shè)置專門機(jī)構(gòu)或者配備專（兼）職人員負(fù)責(zé)護(hù)理管理工作。

當(dāng)前34頁(yè)，總共39頁(yè)?？肆诸D簽署防止針尖扎傷法案ConfidentialInformation--ForBDInternalUseOnly2000.11.6簽署，OSHA在2001.1.18發(fā)布修正標(biāo)準(zhǔn)。法案在2001.4.18正式生效，7.17開始執(zhí)行。內(nèi)容包括：銳器傷登記、評(píng)估/選擇安全醫(yī)療器械介入、要求使用安全的醫(yī)療器械當(dāng)前35頁(yè)，總共39頁(yè)。\歐洲醫(yī)院與醫(yī)療雇員協(xié)會(huì)歐洲公共服務(wù)聯(lián)盟簽署關(guān)于預(yù)防醫(yī)院和醫(yī)療部門銳器傷害的框架協(xié)議2009年7月17日布魯塞爾協(xié)定當(dāng)前36頁(yè)，總共39頁(yè)。我國(guó)相關(guān)職業(yè)安全法規(guī)《護(hù)士條例》2008年1月23日經(jīng)國(guó)務(wù)院第206次常務(wù)會(huì)議通過，由溫家寶總理簽署第517號(hào)國(guó)務(wù)院令公布，自2008年5月12日起施行?！蹲o(hù)士條例》特別規(guī)定了醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在