rtpa急性腦梗死靜脈溶栓治療初稿

rtpa急性腦梗死靜脈溶栓治療初稿第1頁/共83頁rt-PA美國、歐盟、加拿大、澳大利亞、中國等以A級推薦的首選溶栓藥物。鏈激酶高的出血并發(fā)癥和不良預(yù)后被國際上摒棄。尿激酶只有中國批準使用尿激酶用于缺血性腦卒中的溶栓治療。不過中國卒中指南仍首先推薦使用rtPA*2007美國缺血性卒中早期治療指南不推薦臨床試驗之外使用瑞替普酶、去氨普酶、替奈普酶、安克洛酶、尿激酶等溶栓治療。（III類建議，證據(jù)水平C)第2頁/共83頁靜脈使用rt-PA是唯一得到FDA批準的治療急性缺血性腦卒中的藥物治療方法。第3頁/共83頁如何挑選合適的病人？理想療效：發(fā)病3小時內(nèi)接受治療；?有中度至重度神經(jīng)功能缺失；?CT上沒有大量早期梗塞的改變；?<75歲可能獲益：重度神經(jīng)功能缺失伴CT檢查的次重度梗塞改變；?神經(jīng)功能缺失有所改善但仍有癥狀；?時間窗:4.5-6小時?>80歲第4頁/共83頁獲益較少：CT檢查有大范圍改變；?符合溶栓禁忌?>6小時時間窗?有條件做多模式CT,仍有部分病人獲益第5頁/共83頁發(fā)病時間不超過3小時3個月內(nèi)無中風史、頭部外傷史和心肌梗塞史21天內(nèi)無胃腸道或泌尿道出血史14天內(nèi)無重大手術(shù)史7天內(nèi)無不能以壓迫止血部位的血管穿刺史既往無顱內(nèi)出血史第6頁/共83頁無血壓升高(收縮壓<185mmHg舒張壓<110mmHg)無活動性出血或急性外傷(如骨折)的證據(jù)發(fā)病時無口服抗凝劑治療或雖然服用抗凝劑但INR1.548小時內(nèi)曾用肝素治療者，aPTT必須在正常范圍血小板計數(shù)100000mm2血糖50mg/dl(2.7mmol/L)第7頁/共83頁無癲癇發(fā)作CT未發(fā)現(xiàn)有多發(fā)性梗塞(低密度區(qū)域>1/3腦半球)病人或其家人對rt-PA溶栓治療的風險和臨床益處表示理解第8頁/共83頁靜脈溶栓適應(yīng)征：1.年齡18-80歲2.發(fā)病4.5小時以內(nèi)（rt-PA）或6小時以內(nèi)（尿激酶）3.臨床明確診斷為缺血性腦卒中，并引起可評估的神經(jīng)功能缺損（如語言、運動功能、認知的損害、凝視障礙，視野缺損或/和視覺忽視）。NIHSS評分7-22分（目前美國、歐洲沒有規(guī)定NIHSS的下限，但GladstoneD研究分析認為：NIHSS評分＜5分、＞20分都不能獲益）第9頁/共83頁4.卒中癥狀持續(xù)至少60min，治療前無明顯改善。臨床表現(xiàn)必須和全腦缺血（如暈厥）、癲癇或偏頭痛鑒別，臨床初步排除TIACT排除顱內(nèi)出血和早期大面積腦梗死5.腦CT排除顱內(nèi)出血，且無早期腦梗死低密度改變及其他明顯早期腦梗死改變(即CT排除顱內(nèi)出血和早期大面積腦梗死)6.患者或家屬簽署知情同意書第10頁/共83頁頸動脈系統(tǒng)卒中綜合征無昏睡、昏迷等嚴重意識障礙，頸內(nèi)動脈系統(tǒng)神清或嗜睡；椎基底動脈系統(tǒng)即使昏迷也不必禁忌基底動脈血栓溶栓治療時間窗和適應(yīng)證可適當放寬超過時間窗溶栓不會增加治療效果，且會增加再灌注損傷和出血并發(fā)癥，恢復(fù)期患者應(yīng)禁用溶栓治療第11頁/共83頁靜脈溶栓禁忌征：1.CT檢查發(fā)現(xiàn)高密度病灶(出血)、明顯的占位效應(yīng)伴中線移位（梗塞范圍大）急性低密度病灶或腦溝消失>MCA供血范圍的1/3（或其它合適的影像學證實為嚴重卒中）、顱內(nèi)腫瘤、動靜脈畸形或蛛網(wǎng)膜下腔出血征象2.發(fā)病時伴有明確癲癇發(fā)作第12頁/共83頁3.3月內(nèi)有過顱內(nèi)手術(shù)、頭外傷或卒中史4.既往有顱內(nèi)出血、動靜脈畸形、顱內(nèi)動脈瘤病史5.有明顯的出血傾向：發(fā)病前48小時內(nèi)應(yīng)用肝素，并且APTT超出實驗室正常值的上限；血小板計數(shù)<100,000/mm3

；近期接受抗凝治療（如華法令），并且INR>1.5第13頁/共83頁6.BP＞180/100mmHg（未控制的高血壓是指間隔至少10分鐘，重復(fù)3次測得的血壓）7.血糖<50mg/dl（2.7mmol/l）8.嚴重心、肝、腎功能不全或嚴重糖尿病者9.21天內(nèi)有胃腸道或泌尿道等內(nèi)臟器官活動性出血史；14天內(nèi)有外科手術(shù)史；7天內(nèi)有腰穿或動脈穿刺史第14頁/共83頁血糖<50mg/dl（2.7mmol/l）或>400mg/dl（22.2mmol/l）目前或既往6個月內(nèi)有顯著出血性疾病患者在口服抗凝藥物（如華法令）,INR>1.5已知有顱內(nèi)出血病史或懷疑顱內(nèi)出血（包括蛛網(wǎng)膜下腔出血）妊娠期或哺乳期者有嚴重中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害的病史（如腫瘤、動脈瘤、顱內(nèi)或脊髓手術(shù)）出血性視網(wǎng)膜病，例如糖尿?。ㄒ曈X障礙可能提示視網(wǎng)膜出血）或其他出血性眼部病變細菌性心內(nèi)膜炎、心包炎延長的或外傷性心肺復(fù)蘇（>2min）,過去10天內(nèi)分娩或近期非壓力性血管(如鎖骨下靜脈或頸靜脈)的穿刺第15頁/共83頁急性胰腺炎已證實的潰瘍性胃腸疾病（3個月內(nèi)）動脈瘤、動靜脈畸形具有增加出血危險性的腫瘤嚴重肝臟疾病,包括肝功能衰竭,肝硬化,門靜脈高壓(食管靜脈曲張),活動性肝炎過去十天有大手術(shù)或嚴重創(chuàng)傷、顱腦外傷史對阿替普酶活性成分或其他組成成分過敏第16頁/共83頁第17頁/共83頁絕對禁忌癥：活動性內(nèi)出血出血性素質(zhì)及出血性疾病腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)動脈瘤、動靜脈畸形、顱內(nèi)腫瘤凝血功能異常第18頁/共83頁相對禁忌癥（一）：年齡大于75歲近3個月卒中病史或嚴重頭部創(chuàng)傷近3個月胃腸或泌尿生殖系出血近3個月細菌性心內(nèi)膜炎、心包炎過去10天內(nèi)外科手術(shù)、分娩、器官活檢、軀體嚴重外傷或在無法加壓的部位施行血管穿刺術(shù)（鎖骨下或頸靜脈）第19頁/共83頁相對禁忌癥（二）：血糖<2.78mmol/L,或>22.2mmol/L急性胰腺炎正在應(yīng)用抗凝劑，INR>1.3未控制的高血壓，收縮壓>185mmHg和/或舒張壓>110mmHg并發(fā)癲癇發(fā)作孕婦，哺乳血小板<100,000/mL第20頁/共83頁第21頁/共83頁如何看待溶栓后出血的問題？出血性轉(zhuǎn)化（HT)本身是(AIS急性腦梗死)疾病演化過程中可能的伴隨現(xiàn)象其中sICH（癥狀性顱內(nèi)出血）（PH-2型）與臨床惡化和預(yù)后相關(guān)Rt-PA治療會增加sICH,但時間窗內(nèi)治療3－4.5h,sICH發(fā)生率為10.9%－2.4％，但不增加死亡率：3個月內(nèi)死亡率7.7％(ECASS-III，且3個月獨立生活能力54.8％(ECASS-III)考慮高危因素3高（高齡，高血壓>180/110,高糖或低糖),嚴重/大面積腦梗，TIA,心源性腦更，抗凝治療等但：任何高危因素都不能抵消溶栓帶來的利益排除禁忌癥（出血疾病，外傷）量表評分

（NIHSS分值）時間窗內(nèi)rt-PA（適合劑量，給藥途徑）第22頁/共83頁卒中病人早期急診治療流程1急救控制中心打電話通知醫(yī)院：“急性卒中病人很快就到“提前向放射科預(yù)約CT確認:癥狀發(fā)生<3hours?N:常規(guī)的護理Y：急診實驗室檢查(出凝血時間，血小板計數(shù)，InternationalNormalisedRatio(INR),凝血酶原時間(PTT),血型,血糖,鈉,鉀)，心電圖通知卒中中心/神經(jīng)內(nèi)科/ICU小組確認CT已經(jīng)預(yù)約(放射科醫(yī)師)第23頁/共83頁檢查入選/排除標準：發(fā)病<3hours?“排除標準“核對表NIHSS評分,體溫(°C),血壓(BP),血糖(BG),insertinfusionneedleintheA&ECT:早期出血癥狀(EIS),癥狀性出血(ICH)?卒中專業(yè)醫(yī)師的決定溶栓結(jié)束后以及病情立即惡化的患者要在隨后的24-48小時內(nèi)進行CT檢查第24頁/共83頁其它準備通知患者（和其家屬）獲悉病人的體重0.9mg/kgrt-PA(最大劑量90mg）;10%推注如果病情惡化，通過及時地CT掃描對病人進行重新評估治療前的48小時內(nèi)要避免應(yīng)用抗凝藥物，24小時內(nèi)避免使用阿司匹林。第25頁/共83頁在21天前沒有胃腸道和泌尿系出血?在14天前沒有外科手術(shù)史?在7天前沒有動脈穿刺術(shù)?沒有顱內(nèi)出血病史?血壓沒有超過180/110mmHg沒有腦損害繼發(fā)性癲癇的病史?CT沒有顯示>1/3大腦半球的梗死灶?病人或家屬知道治療可能帶來的危險和益處?知情同意向家屬及患者交代治療的目的、可能的理想和不理想效果，以及溶栓后出血并發(fā)癥、血管再閉塞可能、并簽字。第26頁/共83頁如何減少繼發(fā)性腦出血?選擇rt-PA作為溶栓藥物?把握治療時間窗：3小時?控制血壓——SBP>185mmHg,DBP>110mmHg為禁忌?控制高血糖——血糖<2.7mmol/l或>22.2mmol/l為禁忌?頭顱CT排除梗塞范圍大的征象（明顯的占位效應(yīng)伴中線移位；急性低密度灶或腦溝消失>MCA供血區(qū)1/3)?頭顱CT排除顱內(nèi)出血，顱內(nèi)腫瘤，動靜脈畸形，蛛網(wǎng)膜下腔出血?血液學檢查:凝血功能；血常規(guī)：血小板計數(shù)正常；肝功能；腎功能；血糖?病情嚴重程度評價：NHISS>25分或昏迷為禁忌?年齡應(yīng)該<80歲?劑量不能超過0.9mg/kg?稱體重，準確計算所需藥量?溶栓后24小時內(nèi)不用抗血小板藥物和抗凝藥物第27頁/共83頁rtPA使用方法?國際標準要求：劑量：0.9mg/kg(最大劑量為90mg)，總量10%推注，1-2分鐘以上推完，余量60分鐘點滴完。?在rt-PA治療過程中，以及24小時內(nèi)必須嚴密監(jiān)測?24-48小時內(nèi)復(fù)查頭顱CT除外腦出血，給予阿司匹林100-300mg/天，2周后改為100mg/天維持。第28頁/共83頁對血壓的要求和處理-1溶栓前：收縮壓>185或舒張壓>110，可以選用拉貝洛爾10~20mg,IV,1~2min，每10min可重復(fù)或加倍使用，最大劑量300mg。如血壓未降低或不能維持在預(yù)期水平(收縮壓185和舒張壓110),則不能進行rtPA溶栓。第29頁/共83頁ABCD36溶栓中和溶栓后：?收縮壓180-230或舒張壓>121-140，可以選用靜滴硝普納0.5μg/（kg﹒min），直至理想血壓，?24小時血壓監(jiān)測:10min/次，共0.5h，15min/次，共1.5h，30min/次,共6h，1h/次共16h。?可以選擇拉貝洛爾10~20mg，IV，1-2min，每10min可重復(fù)或加倍使用，最大劑量300mg；?或者尼卡地平5mg/h靜滴，每5min增加2.5mg/h直至最大劑量15mg/h，如血壓還未控制，再考慮用硝普納。對血壓的要求和處理-2第30頁/共83頁體溫>37.5，建議用退熱藥物；?ASA則無要求，不推薦常規(guī)選用抗菌素，需要看其原因使用抗生素。要求氧飽和度保持：>92%ASA要求氧飽和度保持：>95%如果出現(xiàn)低氧血癥必須做動脈血氣分析，并且查明原因，給予面罩吸氧等積極處理。第31頁/共83頁如何減少其他出血事件?開放肘正中靜脈兩條輸液通道，靜脈留置針；切忌為取血化驗反復(fù)穿刺?密切監(jiān)測血壓?溶栓后24小時盡量避免中心靜脈置管和動脈穿刺?溶栓后24小時盡量避免留置鼻飼管?溶栓時或結(jié)束后30分鐘內(nèi)盡量避免留置導尿管第32頁/共83頁NIHSS神經(jīng)功能評分量表：rt-PA治療前,治療后進行神經(jīng)功能評分，治療過程中每15分鐘檢查一次，6小時內(nèi)每30分鐘檢查一次，此后每小時檢查一次，直至24小時。以后7d、14d、30d、90d。第33頁/共83頁應(yīng)用rt-PA溶栓下列情況，停止輸注并復(fù)查頭顱CT。?過敏反應(yīng)：顯著的低血壓,血管性水腫導致部分氣道梗阻約1.3％發(fā)生舌源性水腫服用ACEI降壓藥的患者發(fā)生危險增加*團注后每15分鐘監(jiān)測一次，注射結(jié)束后風險消失?神經(jīng)功能惡化：意識水平下降(GCS眼/運動評分下降2分）病情加重（NHISS評分增加4分）?血壓升高>185/110mmHg,持續(xù)存在或伴隨神經(jīng)功能惡化?嚴重的全身出血胃腸道出血、腹腔內(nèi)出血第34頁/共83頁溶栓中的特殊情況?心源性栓塞不是禁忌癥。據(jù)報道*用rt-PA和尿激酶治療的心源性栓塞患者與非心源性栓塞患者相比，完全再通率(TIMI3)偏低（22%Vs.44%)。3月時預(yù)后不良(mRS≧3）患者增加（59％VS.37%)，出血轉(zhuǎn)化的發(fā)生率增加（44％VS.23%)。*CharacteristicsofCardioembolicstrokeinresponsetothrombolytictreatment.stroke,2008,39,abstrP116?月經(jīng)期婦女——相對禁忌癥(天壇醫(yī)院經(jīng)驗)?妊娠和哺乳期婦女——絕對禁忌癥(天壇醫(yī)院經(jīng)驗)第35頁/共83頁溶栓后癥狀常見惡化及處理出血轉(zhuǎn)化腦梗死復(fù)發(fā)腦水腫原梗死進展癲癇低血壓感染低血糖?抗凝/抗血小板治療?過敏性休克：ABC原則放在首位；腎上腺素治療；可以考慮使用激素和抗組胺藥物；擴容治療，維持收縮壓>110mmHg?內(nèi)出血：輸血；輸液；糾正凝血功能障礙，可以輸全血或新鮮冷凍血漿、冷沉淀、血小板?抗癲癇治療?靜脈輸高張葡萄糖?脫水治療?清除自由基?抗感染?抗休克評價新發(fā)的神經(jīng)功能缺損安排急診CT血液學方面檢查：凝血相纖維蛋白原，PT，APTT，血小板功能第36頁/共83頁溶栓后癥狀常見惡化及處理1.出血轉(zhuǎn)化?靜脈或動脈穿刺點出血－壓迫止血?血壓升高－顱內(nèi)出血可能?血壓下降，伴休克－胃腸道/腹腔內(nèi)出血可能?癥狀性顱內(nèi)出血處理：輸血，凝血功能檢查，請神經(jīng)外科和血液科會診，凝血功能障礙獲得糾正后才可以考慮外科手術(shù)，否則按原發(fā)性腦出血處理?輸血治療：可以輸4單位的袋裝紅細胞；4單位的冷沉淀或新鮮冷凍血漿（每袋100毫升，提前40分鐘通知血庫，需解凍）；1單位的血小板（特別是近期使用過抗血小板治療第37頁/共83頁2.腦梗死復(fù)發(fā)或原梗死進展：?抗凝/抗血小板治療3.癲癇?抗癲癇治療：4.低血壓：?過敏性休克：ABC原則放在首位；腎上腺素治療；可以考慮使用激素和抗組胺藥物；擴容治療，維持收縮壓>110mmHg?內(nèi)出血：輸血；輸液；糾正凝血功能障礙，可以輸全血或新鮮冷凍血漿、冷沉淀、血小板第38頁/共83頁5.感染：抗感染，抗休克6.低血糖：靜脈輸高張葡萄糖7.腦水腫：脫水治療，清除自由基評價新發(fā)的神經(jīng)功能缺損安排急診CT血液學方面檢查：凝血相纖維蛋白原，PT，APTT，血小板功能第39頁/共83頁溶栓出血的風險因素主要包括:三高(高齡,高血壓,高血糖),梗死區(qū)大小,卒中嚴重度和心源性卒中所有的溶栓治療都會增加出血的風險?溶栓治療是目前所有指南推薦的急性缺血性梗塞最有效的治療方法?盡管愛通立比安慰劑有更多的癥狀性顱內(nèi)出血率（＋4.7%），但是沒有增加病死率（－3.0%）。同時恢復(fù)良好的比率要高于安慰劑組(<3小時,+13％;3-4.5小時,＋7.2%,合計＋20.2％)。?血管再通率：完全再通32％，部分再通率29％，合計61％第40頁/共83頁血壓管理的藥物?降壓：首選靜脈藥物?拉貝洛爾或艾司洛爾(betablockers)?尼卡地平(calciumchannelblocker)?依那普利(ACEinhibitor)?非諾多泮(dopamineagonist)?最好避免?硝普鈉?能同時增加ICP，降低MAP,嚴重降低CPP第41頁/共83頁血壓的目標?AHA1999指南?有高血壓病史的患者，維持MAP<130mmHg?剛手術(shù)后，保持MAP<110mmHg?ICP增高的患者，腦灌注壓（CPP=MAP-ICP）>70mmHg強化血壓控制MAP≤105mmHg(～20%的降低,至發(fā)病前水平）第42頁/共83頁溶栓出血轉(zhuǎn)化的發(fā)生機制?閉塞血管再通：閉塞患者栓子堵塞血管后，其遠端的血管缺血麻痹，栓子崩解或向遠端移行后，血管通透性增加而引起血液的滲出。?再灌注損傷：大面積梗塞的團塊效應(yīng)及周圍組織水腫，壓迫梗塞周圍的血管引起血液滯流，水腫減退后這些小血管發(fā)生再灌注，已發(fā)生壞死的小血管破裂致斑點狀、片狀滲血。?側(cè)支循環(huán)建立：由于新建成的側(cè)支循環(huán)血管壁發(fā)育不健全，再通時受血液沖擊引起出血。第43頁/共83頁顱內(nèi)出血的分類：?癥狀性顱內(nèi)出血（SICH)可以出現(xiàn)新的神經(jīng)功能缺損表現(xiàn)，病情加重，住院時間延長，導致殘疾和死亡。?非癥狀性顱內(nèi)出血(aSICH)顱內(nèi)出血無明顯不良影響，不影響患者預(yù)后狀況。第44頁/共83頁溶栓繼發(fā)的癥狀型顱內(nèi)出血多發(fā)生在最初的4小時內(nèi)?溶栓36小時后，繼發(fā)溶栓出血的可能極低(ECASSIII顯示SICH大多發(fā)生在12～36小時）?自發(fā)性出血轉(zhuǎn)化發(fā)生率約為5％第45頁/共83頁一般處理?立即停用或調(diào)整溶栓、抗凝、擴血管藥，以免出血加重。?氣道、呼吸和循環(huán)。?氣道和給氧?需要插管：病人意識水平減退或腦干損傷征象提示需積極的氣道管理。?插管指征是PO2＜60mmHg或PCO2＞50mmHg，或者無氧合問題的明顯的呼吸困難。?軟氣管一般維持不超過2周。長時間昏迷或肺部并發(fā)癥病人在2周后應(yīng)進行氣管切開。?病人都要吸氧。第46頁/共83頁頭位抬高至30°?只用生理鹽水（0.9%的氯化鈉）?控制體溫?預(yù)防癲癇?防治腦水腫：選擇:3%鹽水(1.0mL/kg/hr)or甘露醇(0.5g/kg/q6h)滲透壓目標：300-320mOsms/L第47頁/共83頁超早期防止血腫擴大?目標：阻止繼續(xù)出血，減小血腫體積?可能的止血劑?rFVIIa(諾其，NovoSeven)?氨基己酸(抗纖維蛋白溶解)?抑肽酶(絲氨酸蛋白酶抑制劑)?新鮮冰凍血漿?維生素K第48頁/共83頁血壓的目標?AHA1999指南?有高血壓病史的患者，維持MAP<130mmHg?剛手術(shù)后，保持MAP<110mmHg?ICP增高的患者，腦灌注壓（CPP=MAP-ICP）>70mmHg強化血壓控制MAP≤105mmHg(～20%的降低,至發(fā)病前水平）第49頁/共83頁血壓管理的藥物?降壓：首選靜脈藥物?拉貝洛爾或艾司洛爾(betablockers)?尼卡地平(calciumchannelblocker)?依那普利(ACEinhibitor)?非諾多泮(dopamineagonist)?最好避免?硝普鈉?能同時增加ICP，降低MAP,嚴重降低CPP第50頁/共83頁23sICH的血壓管理?血壓太低：?首先補液，使用等張鹽或膠體液，監(jiān)測中心靜脈壓或肺動脈楔壓。如果持續(xù)低血壓與血容量不足有關(guān)，應(yīng)持續(xù)加壓靜點，特別是收縮壓<90mmHg時。?苯福林2-10μg/kg/min?多巴胺2-20μg/kg/min?去甲腎上腺素0.05-0.2μg/kg/min第51頁/共83頁對血糖的要求?緩慢減低血糖升高標準：EUSI：10mmol/L，ASA：16.63mmol/L。處理：生理鹽水加胰島素。?低血糖糾正血糖濃度<50mg/dL(2.7mmol/L)靜脈推注或滴注10-20%葡萄糖溶液。第52頁/共83頁發(fā)病時間:患者的最后基線狀態(tài)為發(fā)病時間，而不是癥狀出現(xiàn)時間第53頁/共83頁靜脈溶栓：一般注意事項

密切監(jiān)測BP最初24h盡量避免中心靜脈穿刺和動脈穿刺溶栓時或結(jié)束至少30分鐘內(nèi)盡量避免留置導尿管最初24h盡量避免下鼻飼管最初24h不使用阿司匹林或抗凝制劑第54頁/共83頁靜脈溶栓：溶栓過程中監(jiān)測溶栓期間–密切監(jiān)測神經(jīng)功能狀態(tài),BP,HR測血壓q15min×2h，其后q30min×6h，其后q60min×16h測脈搏和呼吸q1h×12h，其后q2h×12h神經(jīng)功能評分q1h×6h，其后q3h×72h卒中小組或值班醫(yī)生需密切觀察病情變化，及時判斷有無顱內(nèi)出血或全身出血征象如果病情出現(xiàn)惡化后及時復(fù)查CT，否則在24h復(fù)查CT第55頁/共83頁靜脈溶栓：注意事項

出現(xiàn)下列情況，停止輸注:過敏反應(yīng),顯著的低血壓/舌源性腫脹神經(jīng)功能惡化

：意識水平下降（GCS眼/運動項評分下降2分）病情加重（NIHSS增加>4points）BP>185/110mmHg持續(xù)存在或伴隨神經(jīng)功能惡化嚴重的全身出血- 胃腸道或腹腔內(nèi)出血等第56頁/共83頁靜脈溶栓：癥狀惡化的處理

評價新發(fā)的神經(jīng)功能缺損安排急診CT急查凝血相纖維蛋白原,PT,PTT,FBC必要時可由血液實驗室檢查血小板功能等特殊指標第57頁/共83頁rt-PA使用方法-0.9mg/kg(最大劑量90mg)靜脈點滴給藥(>60min)或10％劑量1次靜脈推注(>1min),剩余劑量在隨后60分鐘持續(xù)靜脈滴注。病人必須收治重癥監(jiān)護病房或中風病房進行監(jiān)護神經(jīng)學評估-rtPA輸注期間需要24小時:每15min、接下來的6小時內(nèi)每30min并在余下的時間內(nèi)每1小時進行一次停止治療-病人出現(xiàn)嚴重的頭痛、突發(fā)血壓升高、惡心、嘔吐癥狀時，立即停藥，并在有急救設(shè)施的環(huán)境下進行CT檢查第58頁/共83頁24小時血壓監(jiān)測-開始2小時內(nèi)每15min、接下來的6小時內(nèi)每30min、余下的時間內(nèi)每1小時一次監(jiān)測血壓直至24小時(2005版已更新)若治療過程中出現(xiàn)收縮壓180mmHg或舒張壓105mmHg，用降壓藥把血壓控制在上述水平以下，并增加監(jiān)測血壓的頻率第59頁/共83頁余劍：入選標準：發(fā)病在6小時內(nèi)CT除外腦出血及明顯低密度灶頸動脈系統(tǒng)卒中綜合征無昏睡、昏迷等嚴重意識障礙肌力在3度以下家屬同意

第60頁/共83頁排除標準：癥狀太輕腦出血史近6個月腦梗塞史未控制的高血壓>180/100mmHg收縮壓<100mmHg其他全身疾病及溶栓禁忌癥第61頁/共83頁適應(yīng)癥：發(fā)病6小時內(nèi)，最好3小時內(nèi)，部分病例可放寬肌力3級以下或失語（6<NIHSS<25）頸內(nèi)動脈系統(tǒng)（TACI和PACI）神清或嗜睡；椎基底動脈系統(tǒng)（POCI）即使昏迷也不必禁忌臨床初步排除TIA和LACICT排除顱內(nèi)出血和早期大面積腦梗死正常凝血狀態(tài)患者或家屬