胃腸道腫瘤的圍手術期營養(yǎng)支持

胃腸道腫瘤的

圍手術期營養(yǎng)支持

腫瘤病人營養(yǎng)不良營養(yǎng)風險篩查營養(yǎng)不良評定腫瘤病人營養(yǎng)支持營養(yǎng)不良是營養(yǎng)支持的唯一目標嗎？腫瘤病人營養(yǎng)支持需要回答的問題腫瘤病人營養(yǎng)不良常見嗎？營養(yǎng)不良影響病人預后嗎？營養(yǎng)支持改善病人預后嗎？營養(yǎng)支持增加病人費用嗎？腫瘤病人如何營養(yǎng)支持？---營養(yǎng)不良

營養(yǎng)不良與腫瘤部位有關

最低中等最高_____（31－40％）(48－61％）（83－87％）

乳腺癌結腸癌胰腺癌肉瘤前列腺癌胃癌何杰森病肺癌非何杰森病腫瘤病人50%-80%

胰腺癌80%-85%胃癌65%-85%頭頸部腫瘤

65%-75%食道癌60%-80%肺癌45%-60%結直腸癌30%-60%泌尿系腫瘤10%婦科腫瘤15%(Strattonetal,2003)營養(yǎng)不良的副作用感染并發(fā)癥術后并發(fā)癥風險醫(yī)療費用>50%生活質量抗癌治療效價比對化療/放療耐受死亡率3倍社會活動住院時間1.5-1.7行動營養(yǎng)不良術前營養(yǎng)狀況影響胰腺癌病人術后預后268例胰腺癌術后病人

prognosticnutritionindex(PNI)=10×血清白蛋白(g/dl)+0·005×總淋巴細胞數(shù)(/mm3)KandaM,etal.BrJSurg,2011并發(fā)癥

PNI>45<4527.3%45%胰瘺白蛋白>40g/L<40g/L18.7%37.6%營養(yǎng)不良影響長期生存

入院后48h內(nèi)SGA評估營養(yǎng)狀況

LimSL,et

al.Clin

Nutri2011營養(yǎng)支持改善病人預后嗎？隨機對照試驗:并發(fā)癥和死亡率薈萃分析：并發(fā)癥，27個隨機對照試驗，1710例；死亡率，30個隨機對照試驗，3250例神經(jīng)科，消化科，肝病，惡性腫瘤，老年人，腹部手術，骨科，重癥，燒傷包括醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)療單位口服腸內(nèi)營養(yǎng)或管飼營養(yǎng)支持增加病人費用嗎？德國：每年因營養(yǎng)不良增加的直接費用：900萬euros

---MüllerMC,Erlangen:BresslerDruck2007營養(yǎng)不良病人費用增加：

200-1500euros/例

---AmaralTF,Clin

Nutr2007;26:778–84早期營養(yǎng)干預：每增加76euros/例減少１天住院

---KruizengaHM,AmJClin

Nutr2005;82:1082–9系統(tǒng)回顧：圍手術期營養(yǎng)支持（口服）節(jié)約1000euros/例

---RussellCA:Clin

Nutr2007;Suppl1:25–32結論：

1.earlytreatmentofmalnutritionisoneofthelastremainingeffectivewaystosavemoneyinhealthcare2.nutritionandtargetednutritionalinterventionareanintegralpartofmedicaltreatmentandpreventionandarenotprimarilythesatisfactionofabasicneed.Nutritioncarealgorithm營養(yǎng)風險篩查入院腫瘤病人營養(yǎng)不良營養(yǎng)風險篩查營養(yǎng)不良評定腫瘤病人營養(yǎng)支持營養(yǎng)不良是營養(yǎng)支持的唯一目標嗎？什么是營養(yǎng)風險篩查是識別與營養(yǎng)問題相關特點的過程，目的是發(fā)現(xiàn)個體是否存在營養(yǎng)不足和有營養(yǎng)不足的危險---ASPEN發(fā)現(xiàn)患者是否存在營養(yǎng)問題和是否需要進一步進行全面營養(yǎng)評定的過程---ADA根據(jù)患者本身的營養(yǎng)狀態(tài)，結合臨床疾病、代謝應激等因素可能造成的營養(yǎng)功能障礙，共同確定患者面臨的營養(yǎng)風險---ESPEN為什么要營養(yǎng)風險篩查與營養(yǎng)評定？高風險病人低風險病人

標準輸液

TPN、EN、免疫增強EN并發(fā)癥可能性Bozzettia,F.etal.ClinNutr2007常用篩選工具營養(yǎng)不良普遍篩選工具(MalnutritionUniversalScreeningTool，MUST)營養(yǎng)風險篩查2002(NRS2002)社區(qū)老年人：飲食和營養(yǎng)風險評估（SeniorsintheCommunity:RiskEvaluationforEatingandNutrition，SCREEN）營養(yǎng)不良的篩查工具（malnutritionscreentool,MST）營養(yǎng)風險指數(shù)（Nutritionalriskindex,NRI）theMalnutritionScreeningTool(MST)營養(yǎng)篩檢方案(NutritionScreeningInitiative,NSI)JaNuSscreeningtoolNutritioncarealgorithm營養(yǎng)風險篩查入院營養(yǎng)評定再次營養(yǎng)風險篩查有風險無風險繼續(xù)住院治療出院計劃否無風險監(jiān)測是腫瘤病人營養(yǎng)不良營養(yǎng)風險篩查營養(yǎng)不良評定腫瘤病人營養(yǎng)支持營養(yǎng)不良是營養(yǎng)支持的唯一目標嗎？什么是營養(yǎng)評定由營養(yǎng)專業(yè)人員或醫(yī)師參與的對患者的營養(yǎng)代謝、機體功能等所進行的全面評定。用于深化制訂營養(yǎng)支持計劃，研討適應證和可能的副作用營養(yǎng)評定“A,B,C,D,E,F”

Anthropometry（機體測量）Biochemicaltests（生化檢測）Clinicalobservation(臨床觀察，即查體)Dietaryintakedata（膳食攝入信息）EconomicstatusandEducationalstatus（經(jīng)濟狀況與教育狀況）Figureout(計算)注意：病史不僅僅是膳食信息體重下降與營養(yǎng)不良%理想體重%平時體重輕度80%-90%90%-95%中度70%-79%80%-89%重度<70%<80%內(nèi)臟蛋白診斷營養(yǎng)不良白蛋白轉鐵蛋白正常3.5–5.0200–400輕度2.8–3.4150–199中度2.1–2.7100–149重度<2.1<1006-Figureout簡易營養(yǎng)評定(MiniNutritionalAssessment,MNA?)主觀全面評定（subjectiveglobalassessment，SGA）患者參與的主觀全面評定（patientgeneratedsubjectiveglobalassessment，PG-SGA）營養(yǎng)風險指數(shù)（NRI）

Maastrich營養(yǎng)指數(shù)（MNI）

預后發(fā)炎暨營養(yǎng)指數(shù)（PINI）簡易營養(yǎng)評定問卷（theSimplifiedNutritionalAssessmentQuestionnair）腫瘤病人營養(yǎng)不良營養(yǎng)風險篩查營養(yǎng)不良評定腫瘤病人營養(yǎng)支持營養(yǎng)不良是營養(yǎng)支持的唯一目標嗎？腫瘤病人營養(yǎng)支持目標預防與治療營養(yǎng)不良/惡液質增加抗腫瘤治療的耐受性降低抗腫瘤治療的副作用改善生活質量Nutritioncarealgorithm繼續(xù)住院治療監(jiān)測營養(yǎng)風險篩查出院計劃/院外營養(yǎng)支持入院營養(yǎng)評定再次營養(yǎng)風險篩查有風險無風險無風險是否無營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良實施營養(yǎng)支持PNorEN腫瘤病人營養(yǎng)不良營養(yǎng)風險篩查營養(yǎng)不良評定腫瘤病人營養(yǎng)支持ENorPN營養(yǎng)不良是營養(yǎng)支持的唯一目標嗎？臨床營養(yǎng)支持途徑腸外營養(yǎng)

經(jīng)胃腸道外輸入靜脈、肌肉、腹腔……腸內(nèi)營養(yǎng)經(jīng)胃腸道輸入ESPEN術前EN營養(yǎng)支持的指證(A級)病人為嚴重營養(yǎng)不良

---過去6月體重下降>10%-15%---BMI<18.5kg/m2

---血清白蛋白<3g/dLEN時間10-14dPN指證絕對適應證

---腸梗阻---腸缺血---急性腹膜炎相對適應證

---高流量多發(fā)性瘺---重度吸收不良---嚴重休克伴內(nèi)臟灌注不足---爆發(fā)性感染Nutritioncarealgorithm繼續(xù)住院治療監(jiān)測營養(yǎng)風險篩查出院計劃/院外營養(yǎng)支持入院營養(yǎng)評定再次營養(yǎng)風險篩查有風險無風險無風險是否無營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良實施營養(yǎng)支持PNorEN腫瘤病人營養(yǎng)不良營養(yǎng)風險篩查營養(yǎng)不良評定腫瘤病人營養(yǎng)支持

ENorPNEN實施營養(yǎng)不良是營養(yǎng)支持的唯一目標嗎？腸內(nèi)營養(yǎng)管飼途徑鼻胃管 鼻十二指腸鼻腸管胃造口 手術經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造口(PEG)

經(jīng)皮放射線胃造口(PRG)

腹腔鏡胃造口腸造口 手術穿刺置管經(jīng)皮胃鏡腸造口(PGJ)

腹腔鏡腸造口內(nèi)鏡輔助術前免疫營養(yǎng)(十年總結)營養(yǎng)正常病人，免疫EN與標準EN在并發(fā)癥與死亡率方面無差異而營養(yǎng)不良病人：SENIMEN術后并發(fā)癥（%）39.228.3LOS（d）17.113.1死亡率（%）5.881.32營養(yǎng)正常的病人術后營養(yǎng)狀況與病人預后無關免疫腸內(nèi)營養(yǎng)能夠改善營養(yǎng)不良病人預后圍手術期給予含精氨酸、魚油與核甘酸免疫營養(yǎng)能夠降GI手術病人低感染并發(fā)癥、縮短住院時間。精氨酸與魚油有協(xié)同作用，而單一給予不影響臨床預后應該術前5–7d給予免疫營養(yǎng)(500–1000mL/d)并維持至術后與免疫營養(yǎng)相伴是體力活動與運動的增加更為有效，早期運動與良好的術前營養(yǎng)狀況增加進入骨骼肌血流、增加蛋白攝取，減輕機體炎癥腫瘤病人營養(yǎng)不良營養(yǎng)風險篩查營養(yǎng)不良評定腫瘤病人營養(yǎng)支持

ENorPN

EN實施合理應用PN，減少PN副作用營養(yǎng)不良是營養(yǎng)支持的唯一目標嗎？腸外營養(yǎng)不足之處與導管有關的并發(fā)癥（膿毒癥、靜脈栓塞、氣栓….）代謝并發(fā)癥（瘀膽、髙糖、髙氮...）肝功能損害營養(yǎng)不夠全面曠置了腸道、腸粘膜屏障失功配制操作較繁TPN的副作用遠比我們已認識的多且復雜LiY,etal.ActivationofPlateletMembraneGlycoproteinInducedbyParenteralNutrition:APreliminaryReport.JPEN,2011

葡萄糖脂肪乳氨基酸維生素微量元素電解質

水腸外營養(yǎng)制劑七大營養(yǎng)素MacronutrientsMicronutrientsOverfeeding

已經(jīng)解決了？GenevaUniversityHospital200例病人NardoP,etal.ClinicalNutrition2008提供合理的能量早期研究：40–60kcal/kg/day（高出正常50–100%）ArabiYM,etal.AmJClinNutr2011;93:569–577.Permissiveunderfeeding：Harris–Benedictequation：60–70%（59.0±16.1%）TargetfeedingHarris–Benedictequation：90–100%（71.4±22.8%）結果Permissiveunderfeedingwasassociatedwithlowerhospitalmortalityratesthanthegroupdesignedtoreceivetargetfeeding.選擇較好的氨基酸：質量與數(shù)量第一代水解蛋白為氮源第二代不平衡氨基酸第三代平衡氨基酸第四代營養(yǎng)型治療型氨基酸組配不理想血液中高濃度二肽、三肽，導致發(fā)熱過敏等并發(fā)癥大量的氯離子造成高氯血癥和肝損傷采用鹽酸制劑，氯離子含量多，高氯性酸中毒

氨基酸不平衡，過分強調(diào)EAA，忽視了NEAA胱氨酸含量低甘氨酸含量過高，與膽汁結合形成甘氨膽汁（肝毒性）不含谷氨酰胺，?；撬岷繕O低嬰幼兒用氨基酸肝病用氨基酸腎病用氨基酸嚴重創(chuàng)傷、感染用氨基酸其他如癌癥病人用氨基酸平衡氨基酸的概念概念：

以營養(yǎng)為目的的氨基酸酸制劑應含有血液中的各種氨基酸，且相互比例亦應適當。要求：

氨基酸的總氮量必須充分滿足機體的需要

混合液中必須含有8種必需氨基酸和二種半必需氨基酸

各種氨基酸之間的量符合國際公認的模型必需氨基酸40%~50%，非必需氨基酸50%~60%現(xiàn)有氨基酸制劑應改進之處太多太少缺乏甘氨酸纈氨酸谷氨酰胺苯丙氨酸絲氨酸酪氨酸亮氨酸賴氨酸（半）胱氨酸蘇氨酸組氨酸?；撬?/p>

甘氨酸含量低，避免發(fā)生高氨血癥以及甘氨膽汁酸形成后對肝臟的損害作用。(某些氨基酸注射液為提高氮含量，在處方中大量增加廉價的甘氨酸)145.97%7.3

7.615.2%15.210.710.3%氨基酸劑量肝腎功能正常者ESPEN1.3-1.5g/kg/dayASPEN1.2-2.0g/kg/dayDITEN1.2-2.0g/kg/day>2.0g/kg/day不能有效合成蛋白，過量AA形成氮質血癥氨基酸劑量慢性肝衰及肝硬化患者：無需限制AA/蛋白質量

1.2-1.5g/kg/day可使此類患者獲益血透或腹膜透析：

1.2-1.5g/kg/day急性肝腎功能衰竭：最佳劑量：無

ESPEN：ARF：輕度分解代謝：0.6-1.0g/kg/day

血透：中度分解代謝：1.0-1.5g/kg/dayCRRT：高度分解代謝：

<1.7g/kg/dayASPEN：標準配方AA1.5-2.5g/kg/day達到正氮平衡

1.8-2.5g/kg/day改善機體組成危重病人GLN結論：早期提供GLN或抗氧劑不能改善危重病人的預后，GLN增加MOF危重病人死亡率結論：腸外GLN能夠降低危重病人感染率、住院時間和死亡率。Bollhalderl,etal.ClinNutri20131997-201326個研究，2484例結果

---明顯降低危重病人死亡率（33%）

---明顯減少住院時間

---明顯縮短ICU滯留時間

---明顯降低感染并發(fā)癥

---有降低總死亡率趨勢結論：營養(yǎng)治療補充GLN能夠降低危重病人死亡率與住院時間腸外營養(yǎng)治療時補充GLN仍將是提高危重病人生存率的重要措施如何解讀這些矛盾的結果呼吸機支持病人外源性力肽：GLN：0.28g/kgMoriM,etal.CriticalCare2014外源性GLN剌激內(nèi)源性GLN產(chǎn)生創(chuàng)傷時：給予外源性GLN增加血GLN濃度，肝臟、內(nèi)臟與骨骼肌利用GLN增加，不降低骨骼肌分解蛋白分解不依賴與GLN濃度，而取決于炎癥感染時免疫細胞與肝臟是GLN主要消耗器官內(nèi)臟利用GLN抑制外源性GLN刺激淋巴細胞增生與細胞因子產(chǎn)生，增加免疫細胞谷氨酰胺代謝回答GLN可能對創(chuàng)傷、手術或骨髓移植有效，而對感染病人在沒有控制感染前應用GLN可能無效新的脂肪乳劑降低PN并發(fā)癥Helfrick&Abelson首次將10%橄欖油脂肪乳用于一名5個月大的女嬰。1944首個物理混合中/長鏈脂肪乳在歐洲上市。1984第一個結構脂肪乳制劑在瑞典上市。19961961Wretlind教授率先研制出大豆油脂肪乳劑。1987Babayan教授提出結構脂肪乳的概念。2004SMOF在歐洲上市L不LIY.Currentmanagementofparenteralnutrition-associatedliverdiseaseinadults.新型脂肪乳改善危重病人預后Edmunds與大豆油相比，魚油與橄欖油能夠明顯縮短危重病人呼吸機支持時間（5.3dvs5.0dvs5.0d）ICU滯留時間(9.6dvs7.0dvs7.6d)EdmundsCE,etal.CritCareMed2014含有魚油的脂肪乳可能會降低危重病人死亡率與呼吸機支持時間.但臨床資料較少，還不足以推薦臨床PN常規(guī)應用導致IFALD的因素脂肪變性淤膽肝臟脂肪變性未成熟兒必須氨基酸缺乏遺傳因素?；撬崛狈V氨基酸IV脂肪乳膽汁淤積蛋氨酸缺乏PN糖過量PN脂肪過量LPS,TNF-ɑ細菌易位缺乏EN膽汁淤積肉毒堿缺乏預防與逆轉PNALD營養(yǎng)支持策略PN

---減少糖攝入量

---減少脂肪量

---循環(huán)輸注最大限度增加EN量處理小腸細菌過量生長熊去氧膽酸小腸移植研究對象：預計行PN時間>1m對照組：標準TPN，NPC約30kcal/kg·d糖：脂為1：1

總脂質劑量約1.3-1.5g/kg·d實驗組：添加魚油的TPN治療1月，

等氮、等熱量魚油劑量：0.15-0.2g/kg·d

ω-3/ω-6PUFAs≈1:4（1:6）ω-3PUFAs預防成人PNALDXuZ,etal.EurJClinNutri,2014直接膽紅素血清肝功能指標血清炎癥因子XuZ,etal.EurJClinNutri,2014ω-3PUFAs逆轉成人PNALDPNALD對照組實驗組標準TPNNPC約30kcal/kg·d糖：脂＝1：1總脂質：1.3-1.5g/kg·d添加魚油的TPN，等氮、等熱量魚油劑量：0.15-0.2g/kg·d

ω-3/ω-6PUFAs≈1:4XuZ,etal.ClinNutr201210g/d0.15－0.2g/kgbodyu-3/u-6PUFAsratio：1:4基本資料N=30年齡37.5±14.1人數(shù)（男/女）30（18/12）應用魚油前TPN脂質劑量（g/kg·d）1.45±0.7應用魚油前TPN使用的時間（月）2.5±4.0BMI,kg/m218.0±1.9

患者剩余小腸長度（cm）37±15.1病因診斷(n)腸扭轉8腸系膜血管血栓或者是栓塞11外傷10腹腔硬纖維瘤1XuZ,etal.ClinNutr2012直接膽紅素血清脂質血清脂肪酸XuZ,etal.ClinNutr2012肝臟病理*##膽汁淤積纖維化脂肪變性炎癥XuZ,etal.ClinNutr2012盡可能避免腸外營養(yǎng)時高血糖50例PN病人高血糖事件：48h期間血糖值＞200mg/dl結果：

44%發(fā)生高血糖采用100-150mg/dl標準

49例高血糖結論：需要更好的血糖控制方法PlevaM.eta.lNCP,2009PN支持的危重病人高血糖與生存率YanC-L,etal.接受PN的非危重病人高血糖多中心研究：19所西班牙醫(yī)院605例病人TPN配方：NPC：1630±32.3kcal/d碳水化合物：3.2±0.7g/kg氨基酸：1.26±0.3g/kg脂肪：0.9±0.2g/kg高血糖：>180mg/LOLVEIRA,G,etal.DiabetesCare,2013不平衡供給的營養(yǎng)缺陷-1單獨輸注氨基酸供給能量不足，組織會將外源性氨基酸經(jīng)耗能的糖異生途徑轉化為糖機體不能儲存氨基酸，過快或過量輸注的氨基酸將加重代謝負擔單獨輸注氨基酸，起不到促進蛋白合成的作用，外源性氮被作為能量消耗。輸注速度過快將對腦、肝臟功能造成損害不平衡供給的營養(yǎng)缺陷-2單瓶輸注糖和氨基酸，不給脂肪高糖輸注引起高滲透壓，損傷血管內(nèi)皮高糖輸注導致血糖升高，感染風險大單獨輸注葡萄糖引起血糖波動糖與氨基酸沒有充分混和，氨基酸利用效率依然差不平衡供給的營養(yǎng)缺陷-3單瓶輸注脂肪乳：物理性并發(fā)癥脂肪過快進入血管：脂肪顆粒聚集肺小血管栓塞急性肺損傷加重危重癥患者的呼吸衰竭短時間內(nèi)大量脂肪氧化：患者發(fā)熱從全合一（All-in-one）到TNA1970-1971年，AIO臨床前動物實驗1972年，Solassol等人首次報道全合一

(All-in-one，AIO)安全應用于臨床1988年，ASPEN，將AIO定名為全營養(yǎng)混合液

(TotalNutrientAdmixture，TNA)90％的歐洲及美國TPN是AIOTNA方式減少了空氣污染和空氣栓塞的機會TNA不利細菌生長，減少了細菌生長的機會雙能源保證機體更好地利用能源簡化TPN輸注步驟，降低了工作量多腔袋能夠滿足>95%病人需求，但危重病人需要個體化多腔袋較單瓶輸注與配制的TNA降低費用

3-in-1（不是

2-in-1）應成為成年PN標準模式自行配制標準化在中國至少2/3的氨基酸和脂肪乳單獨輸注

（慘不忍睹）

不合理使用PN不可小視適應證：NRS2002：<2分:217/393(55.2%)≥3分:176/393(44.8%)37/393（27.82%）PN<7d(2.6d)自行配制（Compounding）PN標準化（StandardizedCommercial）PN2005，TheJointCommission優(yōu)點：標準化容易、便利降低處方與計算失誤減少混合錯誤增加病人管理時間減少TNA污染降低導管感染TNA來源缺點：個體化不夠不含微量營養(yǎng)素(二腔袋)不含脂肪乳使用脂肪乳Y型串聯(lián)（增加污染機會，操作繁瑣）400U.S.hospitals二種TNA比較（美帝）TurpinRS,etal.ApplHealthEconHealthPolicy.201144,358patientsstandardizedPN3256patientscompoundedPN41,102patients導管感染低30%16.1%

11.3%每例病人節(jié)約費用$1545

sicker45%

34%營養(yǎng)不良30.5%

28.6%

PN時間7.8d

5.2d

二種TNA比較（歐洲---西班牙）3家醫(yī)院65自行配制92標準化X9天BerlanaD,etal.NutrHosp.2013三家醫(yī)院標準化TNA使用率30%,70%,90%,分別節(jié)約4.3%,10.1%,12.9%二種TNA比較（Turkey）BozatE,etal.HospPharm2014“CommercialPremixedParenteralNutrition:IsItRightforYourInstitution?”---MillerSJ用還是不用，這是一個問題病例2褚玉寶男52歲賁門癌2013-07-18腹腔鏡輔助全胃切除+空腸插管造口術術后6h空腸造口滴入GNS2013-07-21因吻合口瘺，膿毒癥休克行腹腔沖洗引流術后輸血、補液、抗感染、器官支持腫瘤病人營養(yǎng)不良營養(yǎng)風險篩查營養(yǎng)不良評定腫瘤病人營養(yǎng)支持營養(yǎng)不良是營養(yǎng)支持的唯一目標嗎？腫瘤病人營養(yǎng)支持需要回答的問題腫瘤病人營養(yǎng)不良常見嗎？營養(yǎng)不良影響病人預后嗎？營養(yǎng)支持改善病人預后嗎？營養(yǎng)支持增加病人費用嗎？腫瘤病人如何營養(yǎng)支持？---營養(yǎng)不良---無營養(yǎng)不良Nutritioncarealgorithm繼續(xù)住院治療監(jiān)測營養(yǎng)風險篩查出院計劃入院營養(yǎng)評定再次營養(yǎng)風險篩查有風險無風險無風險是否無營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良實施營養(yǎng)支持PNorEN再次評定與制定營養(yǎng)支持營養(yǎng)不良改善手術EnhancedRecoveryAfterSurgery（ERAS）結直腸癌手術住院時間變遷ERAS綜合措施術前病人處理碳水化合物負荷避免NGT與腹腔引流管避免機械性腸道準備避免術前長期禁食延長益生菌供済量術前Cox-2抑制劑連續(xù)區(qū)域阻滯麻醉術中體溫維護術中病人處理術后病人處理早期下床活動早期腸內(nèi)營養(yǎng)疼痛處理限制使用鴉片類藥物合理使用鴉片類藥物胃動力藥物微創(chuàng)手術液體治療疼痛處理術前“常規(guī)”禁食術前12小時禁食（貯存糖源消耗完）糖耐量受損胰島素抵抗生理損傷和應激狀態(tài)意外創(chuàng)傷燒傷膿毒血癥擇期手術過早禁食禁水加重低血糖增加術中術后補液2011ASAguidelines術前禁止清流質2h牛奶4h流質6h含脂肪飲食>8h圍手術期GI變化手術禁食正常圍手術期GI運動功能進食EENEEN圍手術期GI運動功能EEN

合理性代謝應激期提供營養(yǎng)素維護腸粘膜完整性作用機理盡快使胃腸道蘇醒（gutRousing）EN目的滋養(yǎng)性營養(yǎng)（trophicfeeding）EEN與傳統(tǒng)術后管理比較

OslandE,etalJPEN2011EEN定義：術后24h開始口服或經(jīng)NG、NJ管給予EN傳統(tǒng)管理：腸蠕動恢復后進食免疫EN不包括在內(nèi)并發(fā)癥（惡心嘔吐除外）死亡率吻合口裂開NG再插入結論GI手術后早期腸內(nèi)管飼是安全的，應成為標準的臨床營養(yǎng)支持管理一部分GI圍手術期EEN對病人益處沒有爭議爭議內(nèi)容：何時開始？0？6？12？24？目標量實際量調(diào)整鎮(zhèn)痛方案后術后6hNS/GS20ml/h術后24hNS/GS，20ml/h200ml±EN，200ml±術后48hEN，20ml/h200ml±EN，500ml±術后72hEN500mlEN，1000ml±POD4后EN1500mlEN，1500ml靜脈化療最早

POD7最早

POD5GI腫瘤患者術后早期腸內(nèi)營養(yǎng)

---我們的經(jīng)驗結果2007.1.1-2011.2.28胃癌、結腸癌患者：112例化療時間：8±0.2（7-12）d結果：所有患者均完成首次化療并發(fā)癥：2例切口裂開，無吻合口瘺2011.4.1－2011.11.30胃癌、結腸癌患者：32例化療時間：7±0.6（5-9）d結果：所有患者均完成首次化療，無切口裂開、吻合口瘺入選標準：年齡：18-70歲GI腫瘤手術排除標準：<18或>70歲營養(yǎng)不良（包括術前營養(yǎng)支持，營養(yǎng)不良已糾正）糖尿病肝腎功能不全術前戒煙不足14天腸梗阻應用激素史腸功能恢復與出院關系GI-2=RecoveryofbowelmovementandtolerationofsolidfoodDelaneyCP,etal.AmJSurg.2006;191:315-319.Patients(%)0510152025012345678910PODGI-2功能恢復出院

POI的不良影響延長住院時間，增加并發(fā)癥POI

床位占有時間長增加護理時間占有醫(yī)療資源SchusterTG,MontieJE.Urology.2002;59:465-471.HolteK,KehletH.BrJSurg.2000;87:1480-1493.ChangSS,etal.JUrol.2002;167:208-211.SarawateCA,etal.Gastroenterology.2003;124(4S1):A-828.HolteK,KehletH.BrJSurg.2000;87:1480-1493.硬膜外與系統(tǒng)應用阿片類對POI影響

*P<0.05******050100150200Wallin1986Scheinin1987Ahn1988Wattwil1989Bredtman1990Riwar1991Liu1995Neudecker1999LengthofPOI(hours)硬膜外系統(tǒng)應用減少阿片類藥物使用量

40結腸手術患者嗎啡PCA用量與首次腸鳴音(P=0.001)、

腸脹氣(P=0.003）、第一次腸運動（

P=0.002)的關系切口長度與嗎啡使用劑量無關腸運動時間R=0.48

P=0.002嗎啡總量(mg)350.0300.0250.0200.0150.0100.050.0040 60 80 100 120 140 160 180POI與全身嗎啡用藥(OR=12.1;95%CI,5.4-27.1)CaliRL,etal.DisColonRectum.2000;43:163-168.GoettschWG,etal.PharmacoepidemiolDr