臨床冠脈造影技術(shù)應(yīng)用、冠脈造影劑劑分類特性、造影劑不良反應(yīng)、不良反應(yīng)預(yù)防及處理措施

臨床冠脈造影技術(shù)應(yīng)用、冠脈造影劑劑分類特性、造影劑不良反應(yīng)、不良反應(yīng)預(yù)防及處理措施冠脈造影普遍應(yīng)用于臨床，是診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”，由于血管本身是不顯影的，冠脈造影需要注入造影劑,梳理在圍手術(shù)期冠脈造影中造影劑各種問(wèn)題。一、造影劑的分類及特性目前臨床應(yīng)用的水溶性碘造影劑，其基本結(jié)構(gòu)單元是含碘苯環(huán)(3-乙-2，4，6-三苯甲酸)，根據(jù)其結(jié)構(gòu)可分為四型：離子型單體造影劑、離子型二聚體造影劑、非離子型單體造影劑、非離子型二聚體造影劑。衡量造影劑臨床顯影效果及其滲透壓毒副作用大小的一個(gè)重要指標(biāo)是造影劑溶液中碘原子數(shù)目與粒子數(shù)目之比。該比值越大，其滲透壓及相關(guān)化學(xué)毒性越低。因?yàn)榈庠釉蕉啵瑢?duì)X線的衰減作用越強(qiáng)，顯影效果越好；而造影劑分子越少，它所帶來(lái)的滲透壓負(fù)荷就越低，不良反應(yīng)也越少。表1

常用碘對(duì)比劑的分類和理化性質(zhì)二、冠狀動(dòng)脈造影中造影劑不良反應(yīng)常見(jiàn)不良反應(yīng)有以下幾種：1.過(guò)敏性：蕁麻疹，瘙癢，皮疹，支氣管痙攣，類過(guò)敏反應(yīng)。2.不適癥狀：疼痛/發(fā)熱，惡心/嘔吐，面色潮紅。3.心臟毒性反應(yīng)：低血壓，左室舒張末期壓力增高，緩慢性心律失常(竇房和/或房室阻滯)，快速性心律失常(室速/室顫)。4.腎臟毒性反應(yīng)：一過(guò)性腎功能下降。此外，尚可見(jiàn)到如下不良反應(yīng)：1.心血管系統(tǒng)：肺水腫，出現(xiàn)胸部壓迫感；充血性心衰，出現(xiàn)心悸；休克，心電圖改變，出現(xiàn)QRS波增寬、電軸偏移(右偏、左偏)、ST-T改變，可持續(xù)24小時(shí)；心臟停搏出現(xiàn)面色蒼白。2.呼吸系統(tǒng)：噴嚏、咳嗽，出現(xiàn)陳-施呼吸；窒息感，出現(xiàn)呼吸停止；呼吸困難、窒息、呼吸急促、聲嘶。3.神經(jīng)系統(tǒng)：頭暈、失語(yǔ)；眩暈、意識(shí)喪失；虛弱、痙攣性癱瘓，困倦。4.泌尿系統(tǒng)：腎區(qū)疼痛、少尿、排尿不暢/尿留：蛋白尿、無(wú)尿、急性彌漫性出血性腎病血尿；白細(xì)胞尿、腎衰、血非蛋白氮增高。5.其他：出汗、呃逆、口腔金屬氣味感等。三、造影劑不良反應(yīng)預(yù)防（一）過(guò)敏試驗(yàn)1.口服試驗(yàn)：冠脈造影前3天起口服10%碘化鉀或碘化鈉液10ml，每日3次。觀察10~15min后出現(xiàn)皮疹、惡心、嘔吐、皮膚潮紅、口唇麻木或呼吸困難等癥狀為陽(yáng)性。2.結(jié)膜試驗(yàn)：向患者一側(cè)眼內(nèi)滴入30%濃度的造影劑1~2滴，觀察15min，出現(xiàn)結(jié)膜充血、流淚或水腫為陽(yáng)性。3.皮內(nèi)注射：在患者前臂內(nèi)側(cè)用30%濃度造影劑注一小皮丘，10~15min后，觀察皮丘紅斑的大小，如紅斑直徑超過(guò)1.5cm為陽(yáng)性反應(yīng)。4.靜脈注射：30%濃度造影劑1ml做靜脈注射、注射時(shí)間可在2~3min之間，觀察10~15min出現(xiàn)惡心、嘔吐、流淚、眼瞼水腫、心悸、氣促、血壓下降及其他不適等為陽(yáng)性反應(yīng)。

（二）造影劑的選擇由于冠狀動(dòng)脈造影

(包括左室造影)屬于高危造影檢查，且多在高危人群(糖尿病、心臟病、高齡腎功能不全)中進(jìn)行，故推薦使用非離子型造影劑?，F(xiàn)在臨床上通過(guò)參考碘試驗(yàn)結(jié)果，結(jié)合患者肝、腎功能及其經(jīng)濟(jì)情況選擇合適的造影劑。

（三）造影劑劑量造影劑的不良反應(yīng)發(fā)生率隨著造影劑用量的增多而增高，尤其是對(duì)高?；颊?。理想的劑量應(yīng)該是達(dá)到診斷目的的最小劑量，造影劑應(yīng)用過(guò)多時(shí)，應(yīng)終止檢查。最好用專用自動(dòng)注射器，以掌握流速、流量，既有助于顯影，又可降低造影劑的用量。冠狀動(dòng)脈造影時(shí)，操作者的熟練程度也是決定造影劑用量多少的一個(gè)重要原因。若X光機(jī)顯影清晰，投照體位按6~8個(gè)計(jì)算，熟練操作者完成冠狀動(dòng)脈造影加左室造影的造影劑用量應(yīng)在80ml以內(nèi)。

（四）適當(dāng)?shù)难萘炕颊弑仨毐３诌m當(dāng)?shù)难萘?，若輸液過(guò)多再加之造影劑造成的一過(guò)性血容量增加，則極易引起心力衰竭及急性肺水腫發(fā)生。反之，若液體量不足，血容量過(guò)低，體內(nèi)的造影劑濃度就會(huì)明顯增高，無(wú)論哪一種造影劑，當(dāng)其以高濃度經(jīng)腎臟排泄時(shí)都會(huì)引起腎臟損害，尤其是已經(jīng)存在腎功能不全者，這種損害更為明顯。故對(duì)此類患者一定要補(bǔ)充血容量。（五）術(shù)中心電監(jiān)護(hù)冠狀動(dòng)脈造影時(shí)，不僅會(huì)引起心肌缺血的心電圖改變，而且會(huì)引起各種致死性的嚴(yán)重緩慢性及快速性心律失常。心電監(jiān)護(hù)有助于極早識(shí)別嚴(yán)重心律失常，并指導(dǎo)醫(yī)生對(duì)不同心律失常給予不同的處理。（六）術(shù)前預(yù)防性用藥1.皮質(zhì)激素的使用：可采用口服法及靜脈法。因靜脈法不受時(shí)間限制，尤適于急診冠狀動(dòng)脈造影患者，故目前國(guó)內(nèi)多采用靜脈法。方法是在注射造影劑之前靜脈注射地塞米松5~20mg。2.抗組胺藥物：多將H1、H2受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用。方法有:

①苯海拉明50mg和西咪替丁30mg(均可口服或靜注)；②撲爾敏4mg加西咪替丁400mg口服。四、造影劑不良反應(yīng)處理（一）過(guò)敏反應(yīng)的處理1.一旦確定副作用的發(fā)生，應(yīng)立即停止注射造影劑。2.保持呼吸道通暢：如有喉頭水腫，應(yīng)立即氣管插管，喉頭水腫嚴(yán)重時(shí)，可行環(huán)甲膜切開(kāi)或氣管切開(kāi)，并盡早人工輔助通氣。3.吸氧：根據(jù)有無(wú)肺部疾病，可給予不同流量(2~8ml/min)，氧流量的調(diào)整應(yīng)根據(jù)血?dú)夥治銮闆r而定。4.保持靜脈通路，及時(shí)給予液體治療：靜脈輸液，快速擴(kuò)容，使收縮壓維持在90mmHg以上。優(yōu)先選用膠體溶液，也可使用晶體溶液，因?yàn)橥庵苎茏枇眲∠陆担由涎芡ㄍ感栽黾右约斑^(guò)敏反應(yīng)早期靜脈回流減少，這時(shí)補(bǔ)液可以說(shuō)是重中之重5.其他抗休克治療措施：基本同其他過(guò)敏性休克的處理原則一致。包括：①補(bǔ)充血容量：按“需要多少、補(bǔ)充多少的原則”，一般選用0.9%氯化鈉；②縮血管藥物：腎上腺素、多巴胺等。6.抗組織胺藥物：宜同時(shí)使用H1和H2受體抗劑，采用靜脈給方式。如:苯海拉明25-50mg靜注，西咪替丁4~8mg/kg，成人常用300mg加5%葡萄糖20~40ml，15min內(nèi)注完。7.支氣管擴(kuò)張藥：常用于有支氣管痙癥狀的患者，用法為5%葡萄糖20ml加茶堿0.25g靜脈注入。

（二）心臟不良反應(yīng)的處理需要注意的是要將心臟病的加劇與過(guò)敏反應(yīng)引發(fā)的心臟表現(xiàn)區(qū)別開(kāi)來(lái)。后者具有其他過(guò)敏癥狀，中心靜脈壓正常或偏低。對(duì)于室顫和心室停搏應(yīng)立即常規(guī)進(jìn)行心肺腦的緊