循環(huán)系統(tǒng)疾病患兒的護理

患兒，男，3歲。出生后不久即出現(xiàn)青紫，活動后明顯。平時玩耍時喜蹲踞。患兒入院當天因劇烈哭鬧出現(xiàn)陣發(fā)性呼吸困難、煩躁和青紫加重，并且出現(xiàn)暈厥。體格檢查：T36.5℃，P100次/分，R22次/分，BP80/60mmHg，Wt11Kg。生長發(fā)育明顯落后，口唇、鼻尖、耳垂、指（趾）青紫明顯，伴杵狀指（趾），雙肺呼吸音清，胸骨左緣聞及Ⅲ級收縮期雜音，肺動脈第二心音減弱，腹軟，肝脾未及，神經系統(tǒng)（-）。輔助檢查：血常規(guī)：血紅蛋白180g/L。胸部X線顯示心影呈靴型，雙肺紋理減少，心電圖提示右心室肥大。案例介紹1．該患兒診斷法洛四聯(lián)癥的依據(jù)是什么？2．患兒劇烈哭鬧時出現(xiàn)陣發(fā)性呼吸困難、煩躁和青紫加重，并且出現(xiàn)暈厥。該患兒發(fā)生了什么？如何處理？3．根據(jù)血常規(guī)的結果，患兒易出現(xiàn)哪種并發(fā)癥？4．患兒有哪些護理問題？應采取哪些護理措施？任務導向循環(huán)系統(tǒng)疾病患兒的護理主講人:XXX1.了解正常胎兒血液循環(huán)和出生后血液循環(huán)的改變。2.了解常見先天性心臟病的病理生理、治療原則。3.熟悉先天性心臟病的病因、分類。4.掌握小兒心率、血壓的正常值，各年齡心尖搏動位置。5.掌握先天性心臟病臨床表現(xiàn)、常見并發(fā)癥，并能為其制定相應的護理措施和健康教育。6.掌握病毒性心肌炎的護理措施7.具備高尚、靈活、開放的人文精神，理解、同情、尊重、愛護護理對象。目標要求小兒循環(huán)系統(tǒng)解剖生理特點先天性心臟病病毒性心肌炎主要內容體循環(huán)與肺循環(huán)一、胎兒血液循環(huán)及出生后的變化胎兒通過胎盤從母體血中獲得營養(yǎng)和氧氣，排出代謝產物和二氧化碳。胎兒出生后，由于臍帶被剪斷，胎盤血供應中斷，同時肺開始呼吸。故胎兒在出生前和出生后的血液循環(huán)有很大差異。第一節(jié)小兒循環(huán)系統(tǒng)解剖生理特點胎兒血液循環(huán)圖臍靜脈肝（門靜脈）靜脈導管下腔靜脈右心房卵圓孔左心房左心室升主動脈頭、上半身上腔靜脈右心房右心室肺動脈動脈導管下半身降主動脈臍動脈胎盤1.三個特殊通道：靜脈導管、卵圓孔、動脈導管2.無肺循環(huán)3.胎兒體內都是混合血，肝血氧含量最高，其次是上半身，下半身最低（一）胎兒血液循環(huán)特點胎兒血液循環(huán)（二）出生后血液循環(huán)的變化---肺循環(huán)建立第一節(jié)小兒循環(huán)系統(tǒng)解剖生理特點1.肺血管阻力下降；2.動脈導管關閉：先功能關閉，生后3~4個月80%，1歲時95%解剖上關閉，形成韌帶。3.卵圓孔關閉：先功能關閉，生后5~7個月解剖上閉合。臍帶結扎，胎盤血液循環(huán)終止而肺循環(huán)建立，血液氣體交換由胎盤轉移至肺。二、心臟第一節(jié)小兒循環(huán)系統(tǒng)解剖生理特點2.心臟的位置隨年齡而變化。心尖搏動位置變化：新生兒及2歲以內：左側第4肋間、鎖骨中線外側1-2cm3~7歲：下移至第5肋間，鎖骨中心處7歲以后：同成人（鎖骨中心以內0.5~1cm)1.心臟的胚胎發(fā)育原始心臟在胚胎第2周開始形成，胚胎第8周房室間隔完全形成，即成為具有四腔的心臟。心臟胚胎發(fā)育的關鍵期是在胚胎第2～8周。橫位→斜位向下向內順時針三、正常各年齡小兒心率、血壓的特點第一節(jié)小兒循環(huán)系統(tǒng)解剖生理特點1.心率：快→慢年齡組平均心率（次/分）新生兒120~1401歲以內110~1302~3歲100~1204~7歲80~1008~14歲70~90小兒各年齡組平均心率三、正常各年齡小兒心率、血壓的特點第一節(jié)小兒循環(huán)系統(tǒng)解剖生理特點2.血壓收縮壓：新生兒60~70mmHg1歲70~80mmHg2歲以后（年齡×2+80）mmHg舒張壓=2/3收縮壓血壓高于20mmHg為高血壓，低于20mmHg為低血壓先天性心臟病簡稱先心病，是胎兒時期心臟和大血管發(fā)育異常所致的一組畸形，是小兒時期，尤其是嬰幼兒時期最常見的心臟病。第二節(jié)先天性心臟病1.遺傳因素（內在因素）：與基因突變、染色體畸變有關。2.環(huán)境因素（外界因素）：①感染因素：主要是孕早期宮內感染如風疹病毒、流行性感冒病毒、流行性腮腺炎病毒和柯薩奇病毒等，尤其風疹病毒感染是重要因素。②理化因素：孕婦接觸大量放射線，尤其是腹腔和盆腔部位接受大量放射線照射；曾服用過抗癌藥、甲糖寧等影響胎兒心臟發(fā)育異常的藥物。③疾病因素：孕婦患代謝紊亂性疾病。一、病因第二節(jié)先天性心臟病二、分類第二節(jié)先天性心臟病二、分型右心室肥厚第二節(jié)先天性心臟病三、常見先天性心臟病（一）室間隔缺損（VSD）（二）房間隔缺損（ASD）（三）動脈導管未閉（PDA）（四）法洛四聯(lián)癥（TOF）第二節(jié)先天性心臟病VSD是兒童最常見的先心病，在我國幾乎占小兒先心病的30%~50%。小型肌部和膜周部VSD（＜0.5cm）有自然閉合的可能，嬰兒期大約40%自然關閉，在5歲時，60%已自閉。(一)室間隔缺損（VSD）第二節(jié)先天性心臟病室間隔缺損根據(jù)缺損位置分類（1）漏斗部缺損；（2）膜部缺損（最常見）；（3）肌部缺損?！静±砩怼康诙?jié)先天性心臟病VSD根據(jù)缺損大小分類（1）小型缺損：缺損＜0.5cm（2）中型缺損：缺損0.5～1.0cm（3）大型缺損：缺損＞1.0cm【病理生理】小型缺損中等缺損大型缺損第二節(jié)先天性心臟病室間隔缺損血流動力學變化第二節(jié)先天性心臟病左心房左心室主動脈體循環(huán)右心房右心室肺動脈肺循環(huán)供血不足充血肥大肥大后期形成梗阻型肺動脈高壓出現(xiàn)持續(xù)青紫艾森曼格綜合征癥狀：取決于缺損的大小和肺循環(huán)的阻力①體循環(huán)不足：生長發(fā)育落后、消瘦、乏力、氣促、喂養(yǎng)困難。②肺循環(huán)充血：反復呼吸道感染、心衰③潛在性青紫一般情況下不出現(xiàn)青紫，當劇哭、屏氣或任何病理情況下致使肺動脈或右心室壓力增高并超過左心壓力時，則可使血液自右向左分流而出現(xiàn)暫時性青紫。【臨床表現(xiàn)】第二節(jié)先天性心臟病體征：胸骨左緣第3、4肋間可聞及3～5/6級響亮粗糙的全收縮期雜音。肺動脈第二心音（P2）增強并發(fā)癥：支氣管肺炎、充血性心力衰竭、感染性心內膜炎第二節(jié)先天性心臟病輔助檢查

X線：左、右心室肥大，肺動脈段凸出，肺野充血透視下肺門“舞蹈”征超聲心動圖：可觀察到分流的位置、方向，估測分流的大小。首選的檢查，能確診。房間隔缺損占先天性心臟病總數(shù)的7%～15%，是小兒時期常見的先天性心臟病，屬左向右分流型。（二）房間隔缺損（ASD）第二節(jié)先天性心臟病分流量多少取決于：１、缺損大小２、左右心房間的壓力階差３、左右心室的充盈阻力（二）房間隔缺損（ASD）第二節(jié)先天性心臟病房間隔缺損血流動力學變化第二節(jié)先天性心臟病左心房左心室主動脈體循環(huán)右心房右心室肺動脈肺循環(huán)供血不足充血后期形成梗阻型肺動脈高壓出現(xiàn)持續(xù)青紫艾森曼格綜合征PDA是常見的先心病之一，其發(fā)病率約占先天性心臟病總數(shù)的9%～12%。出生后15小時，功能性關閉；生后3月，最遲1年達到解剖學關閉。若持續(xù)開放，并產生病理生理改變，即稱為PDA。(三)動脈導管未閉（PDA）第二節(jié)先天性心臟病血流動力學：一般情況下，主動脈壓大于肺動脈壓，不論在收縮期或舒張期，均有血流自主動脈流向肺動脈，肺血流量增加。主動脈血減少致周圍動脈舒張壓下降，脈壓差增加，出現(xiàn)周圍血管征。出現(xiàn)肺動脈高壓右向左分流時，造成下半身青紫，稱差異性紫紺。(三)動脈導管未閉（PDA）第二節(jié)先天性心臟病動脈導管未閉血流動力學變化第二節(jié)先天性心臟病左心房左心室主動脈體循環(huán)右心房右心室肺動脈肺循環(huán)供血不足充血后期形成梗阻型肺動脈高壓差異性紫紺脈壓周圍血管征癥狀：與室間隔缺損及房間隔缺損相同體征：雜音占據(jù)整個收縮期及舒張期（連續(xù)機器樣雜音）周圍血管征；脈壓增寬（＞40mmHg），出現(xiàn)周圍血管征下半身青紫（差異性紫紺）和杵狀趾【臨床表現(xiàn)】第二節(jié)先天性心臟病第二節(jié)先天性心臟病(三)動脈導管未閉（PDA）左向右分流先天性心臟病總結1.共性：臨床表現(xiàn)（1）一般情況下無青紫，并發(fā)肺動脈高壓時可出現(xiàn)青紫/差異性青紫，有時擴張的肺動脈壓迫喉返神經引起聲嘶。（2）肺循環(huán)充血：易患呼吸道疾病。（3）體循環(huán)血流量減少：生長發(fā)育落后。2.個性：雜音部位、強度、性質、時期，周圍血管征為什么出生前后，開放的通道（卵園孔動脈導管）血流的方向相反？第二節(jié)先天性心臟病法洛四聯(lián)癥（TOF）最常見的青紫型（右向左分流型）先天性心臟病，占先天性心臟病總數(shù)的10%。法洛四聯(lián)癥由以下4種畸形組成：①肺動脈狹窄②室間隔缺損③主動脈騎跨④右心室肥厚以上4種畸形中，以肺動脈狹窄（右心室流出道梗阻）對患兒的病理生理改變及臨床表現(xiàn)的影響最大。(四)法洛四聯(lián)癥（TOF）第二節(jié)先天性心臟病哪種畸形對患兒影響最大？法洛四聯(lián)癥血流動力學變化第二節(jié)先天性心臟病左心房左心室主動脈混合血進入體循環(huán)右心房右心室肺動脈狹窄肺循環(huán)肺野清晰青紫、蹲踞現(xiàn)象杵狀指、缺氧發(fā)作癥狀青紫—本病最突出的癥狀，其程度和出現(xiàn)的早晚與肺動脈狹窄程度有關。蹲踞現(xiàn)象；減少回心血量，增加體循環(huán)阻力，減輕右向左分流。缺氧癥狀暫時緩解，流向上部血流增加，緩解中樞神經系統(tǒng)缺氧。陣發(fā)性腦缺氧發(fā)作。體征：胸骨左緣第2、3肋間可聞及2-4/6級收縮期噴射性雜音；P2減弱；生長遲緩；杵狀指趾。并發(fā)癥：腦血栓、腦膿腫、亞急性細菌性心內膜炎。【臨床表現(xiàn)】第二節(jié)先天性心臟病第二節(jié)先天性心臟病“靴形”心1.超聲心動圖能顯示心臟內部結構的精確圖像，明確缺損部位。2.X線檢查左向右分流型先天性心臟病，可見肺動脈段凸出，肺門血管影增粗、可有肺門“舞蹈”、肺野充血等；法洛氏四聯(lián)癥呈“靴形”心等3.外周血檢查紅細胞數(shù)、血紅蛋白、血細胞比容。4.心電圖【輔助檢查】第二節(jié)先天性心臟病1.內科治療主要是建立合理的生活制度，預防并發(fā)癥、感染和心衰。（1）預防發(fā)生心內膜炎：先天性心臟病患兒在接受各種小手術（如拔牙）時應給予足量抗生素。（2）預防心衰：避免劇烈活動，一旦發(fā)生心衰，給予強心、利尿等抗心衰治療。（3）缺氧發(fā)作的處理（4）介入治療目前是動脈導管未閉治療的首選方法2.外科治療【治療原則】第二節(jié)先天性心臟病【治療原則】第二節(jié)先天性心臟病【常見護理診斷】1.活動無耐力與體循環(huán)血量減少或血氧飽和度下降有關2.生長發(fā)育遲緩與體循環(huán)血量減少或血氧下降影響生長發(fā)育有關3.有感染的危險與肺充血及心內缺損易致心內膜損傷有關5.潛在并發(fā)癥反復呼吸道感染、心力衰竭；感染性心內膜炎；腦血栓6.焦慮與疾病的威脅和對手術的擔憂有關第二節(jié)先天性心臟病【護理措施】1.休息與活動休息可以減少機體的耗氧量，減輕心臟負擔，減少血液分流，增加體循環(huán)血量，減輕肺部充血，有利于緩解缺氧及心功能的改善。2.飲食護理清淡易消化，以少量多餐為宜。控制水和鹽。3.對癥護理（1）呼吸困難時，取半臥位、吸氧（2）水腫時，無鹽或少鹽飲食，測體重，皮膚護理（3）咳嗽、咯血，保持呼吸道通暢（4）保持大便通暢。第二節(jié)先天性心臟病4.觀察病情變化，防止并發(fā)癥的發(fā)生監(jiān)測患兒生命體征，如有發(fā)熱及時處理。觀察有無心率增快、呼吸困難、端坐呼吸、咳粉紅色泡沫樣痰、水腫、肝大等心力衰竭的表現(xiàn)，如出現(xiàn)上述表現(xiàn)，立即置患兒于半臥位，給予吸氧，及時與醫(yī)生取得聯(lián)系并按心衰護理。觀察法洛氏四聯(lián)癥患兒在哭鬧、排便、活動等情況下，有無缺氧發(fā)作，如出現(xiàn)煩躁不安、呼吸急促、青紫加重和突發(fā)昏厥抽搐等，立即采取膝胸臥位、吸氧并通知醫(yī)生，備好普萘洛爾等急救藥品，根據(jù)醫(yī)囑用藥、糾正酸中毒。法洛氏四聯(lián)癥患兒血液黏稠度高，發(fā)熱、出汗、吐瀉時體液量減少，加重血液濃縮易形成血栓，要注意給足液體，必要時靜脈輸液?！咀o理措施】第二節(jié)先天性心臟病5.用藥護理洋地黃制劑：給藥前：配藥時用1ml注射器準確抽取藥液，再以葡萄糖液稀釋每次用藥前須先測脈搏，嬰幼兒＜80~90次/分，年長兒＜60~70次/分或脈律不齊停藥并及時與醫(yī)生聯(lián)系。第二節(jié)先天性心臟病給藥時：靜脈注射速度要緩慢（不少于5分鐘），并密切觀察患兒脈搏變化。不能與其他藥液混合注射，以免發(fā)生藥物的相互作用而引起中毒。不可同用Ca劑，若合并低鈣抽搐必須使用鈣劑時，間隔4小時。給藥后：用藥后1～2小時要監(jiān)測患兒心率和心律，并注意心力衰竭表現(xiàn)是否改善，以配合醫(yī)生調整用藥計劃。第二節(jié)先天性心臟病5.用藥護理6.預防感染避免受涼引起呼吸道感染。除心力衰竭患兒暫緩外，均應實行計劃免疫，預防各種傳染病?；純航邮苄∈中g（如拔牙、扁桃體切除術）時，均應遵醫(yī)囑給予足量抗生素，預防感染性心內膜炎。第二節(jié)先天性心臟病1.加強孕期保健2.向家長及年長患兒介紹相關知識，使患兒和家長減少焦慮、恐懼，樹立信心，主動配合檢查、治療及護理。爭取患兒安全達到適合手術的年齡。3.指導家長給患兒制定合理的生活制度，加強營養(yǎng)，睡眠充足，適當參加能勝任的體育活動與勞動以增強體質，動靜結合，避免激動。4.心功能好的患兒按時進行預防接種，預防傳染病【健康教育】第二節(jié)先天性心臟病第三節(jié)病毒性心肌炎病毒性心肌炎是指病毒侵犯心肌，引起心肌細胞變性、壞死和間質炎癥。本病臨床表現(xiàn)輕重不一，輕者預后大多良好，重者可發(fā)生心力衰竭、心源性休克甚至猝死。病因任何病毒感染均可累及心臟以柯薩奇病毒B組（1～6型）最常見第三節(jié)病毒性心肌炎典型表現(xiàn)前驅癥狀：上呼吸道感染或腸道感染癥狀心肌炎表現(xiàn)：乏力、氣促、心悸和心前區(qū)不適或腹痛等第三節(jié)病毒性心肌炎臨床分期急性期：病情半年內，癥狀及檢查陽性發(fā)現(xiàn)明顯且多變遷延期：病程多在半年到1年，臨床癥狀反復出現(xiàn)慢性期：病程在1年以上，進行性心臟增大，反復心衰或心律失常，病情時輕時重輔助檢查血象及血沉心肌酶譜測定肌酸磷酸激酶（CK）及其同功酶（CK-MB）↑乳酸脫氫酶（LDH）及其同功酶（LDH1）↑心肌肌鈣蛋白T（cTnT）↑，更具特異性抗心肌抗體可↑第三節(jié)病毒性心肌炎治療要點休息，減輕心臟負擔保護心肌和清除氧自由基的藥物重癥腎上腺皮質激素控制心力衰竭及救治心源性休克心律失常的治療第三節(jié)病毒性心肌炎常見護理診斷/問題活動無耐力潛在并發(fā)癥心律失常心力衰竭心源性休克第三節(jié)病毒性心肌炎護理措施休息急性期臥床休息，至癥狀消除后3～4周有心衰及心臟擴大者絕對臥床休息3個月恢復期應限制活動至少3個月一般總休息時間不少于6個月第三節(jié)病毒性心肌炎護理措施嚴密觀察病情，及時發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥對癥處理健康教育強調休息對心肌炎恢復的重要性。告知預防呼吸道感染和消化道感染的常識；讓患兒和家長了解抗心律失常藥物的名稱、劑量、用藥方法及其副作用。囑咐患兒出院后1個月、3個月、6個月到醫(yī)院復查。第三節(jié)病毒性心肌炎1.胚胎期心臟發(fā)育的關鍵時期是（）。A．第2～8周B．第8～12周C．第12～16周D．第16～20周E．第18～22周A練一練2.胎兒的血液循環(huán)中，血氧含量最高的部位是（）。A．臍動脈B．臍靜脈C．主動脈D．右心房E．右心室3.胎兒期血氧含量最高的器官是（）。A．心B．腦C．肺D．肝E．腎DB練一練4.不屬于左向右分流型（潛伏青紫型）先天性心臟病的是（）。A．室間隔缺損B．房間隔缺損C．動脈導管未閉D．法洛四聯(lián)癥E．肺動脈狹窄DE練一練5.左向右分流型先天性心臟病最常見的并發(fā)癥是（）。A．支氣管肺炎B．感染性心內膜炎C．腦栓塞D．腦膿腫E．以上都不是A練一練6.影響左向右分流型先天性心臟病兒童的生長發(fā)育的原因是（）。A．肺循環(huán)血量增加B．肺循環(huán)血量減少C．體循環(huán)血量增加D．體循環(huán)血量減少E．以上都不是D練一練7.法洛四聯(lián)癥的四種畸形中，對患兒病理生理和臨床表現(xiàn)最有影響的是（）。A．室間隔缺損B．肺動脈狹窄C．主動脈騎跨D．右心室肥厚E．左心室肥厚B練一練8.法洛四聯(lián)癥患兒出現(xiàn)蹲踞現(xiàn)象，是因為這樣可以（）。A．增加心腦供血量B．增加腔靜脈回心血量C．增加體循環(huán)阻力，減少右向左分流血量D．休息，緩解疲勞E．以上都不是C練一練9.護理青紫型先天性心臟病患兒時，要注意供給充足的液體，其目的是（）。A．防止心力衰竭B．防止便秘C．防止血栓栓塞D．防止休克E．防止脫水C練一練10.出現(xiàn)差異性紫紺時，多見于（）。A．房間隔缺損B．室間隔缺損C．動脈導管未閉D．法洛四聯(lián)癥E．肺動脈狹窄C練一練11.患兒體檢時，胸骨左緣第2肋間可聞有粗糙響亮的連續(xù)性機器樣雜音，可觸及震顫，肺