A2020科室醫(yī)療質(zhì)量、安全管理持續(xù)改進(jìn)記錄本

-1-XX院科室-1-

-2-科室：年度：錄一、醫(yī)療質(zhì)量與安全理記錄本填寫要求二、年度醫(yī)院和科室療質(zhì)量與安全目標(biāo)三、科室醫(yī)療質(zhì)量和全管理小組成員及職責(zé)分工四、科室質(zhì)量與安全制工作計(jì)劃五、每月質(zhì)量與安全制重點(diǎn)六、質(zhì)量與安全管理組活動(dòng)記錄（每月1次）七、質(zhì)控科督查反饋八、季度質(zhì)量總結(jié)（3月1次九、年度質(zhì)量總結(jié)（年1次）十、科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)（月最少1次十一、必要的技能操（每月最少1次）-2-

-3-十二、相關(guān)登記本的查情況十三、二級(jí)公立醫(yī)院效考核指標(biāo)填報(bào)（醫(yī)療質(zhì)量部分）十四、十八項(xiàng)醫(yī)療核制度考核細(xì)則療全進(jìn)寫1人組成。2345678容同-3-

-4-9二、室安（根據(jù)醫(yī)院規(guī)定的質(zhì)目標(biāo)自行修改，下列項(xiàng)目?jī)H為舉例示范。質(zhì)量目標(biāo)

院目標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)

科目標(biāo)值月門診人次出院人次三日確診率90%擇期手術(shù)術(shù)前平均住院日

≤3天住院超30天病人病情分析率100%三、三級(jí)手術(shù)率≥40%手術(shù)安全核查率100%病床周轉(zhuǎn)次數(shù)≥20次／年病床使用率平均住院日成分輸血率甲級(jí)病歷率急救物品完好率

≤93%（85—90%）≤10天≥90％≥90％，無(wú)不合格病歷100％住院病人抗菌藥物使用強(qiáng)度≤40DDD/100人/天門診患者抗菌藥物處方比例≤20％住院患者抗菌藥物使用率≤60％入、出院診斷符合率手術(shù)前后診斷符合率臨床主要診斷、病理診斷符合率病房急危重癥搶救成功率

≥95％≥95％≥95％≥80％危急值報(bào)告值100%治愈好轉(zhuǎn)率≥90％清潔手術(shù)切口感染率

≤0.5％I類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物≤30％（使用≤小時(shí)）傷口感染率病案首頁(yè)主要診斷選擇正確率

≤0.5％100%-4-

-5-室和組責(zé)1.院的2.3.4.5.6.7.8.-5-

-6-＿療全作-6-

-7--7-

-8-月和劃年1年2年3年4年5年6年7年8年9101112-8-

-9-室與組月質(zhì)量與日質(zhì)會(huì)控重點(diǎn)（1-2項(xiàng)量與安全控活動(dòng)反1-9-

-10-2、問(wèn)題，有3、-10-

-11-量與安全項(xiàng)質(zhì)量目標(biāo)出院人次三日確診率擇期手術(shù)術(shù)前平均住院日住院超30天病病情分析率病床使用率平均住院日成分輸血率甲級(jí)病歷率急救物品完好率住院病人抗菌藥物使用強(qiáng)度入、出院診斷符合率手術(shù)前后診斷符合率臨床主要診斷、病理診斷符合率病房急危重癥搶救成功率危急值報(bào)告值治愈好轉(zhuǎn)率產(chǎn)后出血率清潔手術(shù)切口甲級(jí)愈合率清潔手術(shù)切口感染率I類口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物傷口感染率醫(yī)院感染率醫(yī)院感染漏報(bào)率病案首頁(yè)主要診斷選擇正確率

院目標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)90%≤3天100%≤（85—90%）≤10天≥90％≥90，無(wú)不合格病歷100％≤40DDD/100人天≥95％≥95％≥95％≥80％100%≥90％＜4%≥97％≤0.5％≤30（使用≤24小時(shí)≤0.5％≤10％≤10％100%

上月目標(biāo)值

本月目標(biāo)值-11-

-12-1（1在問(wèn)1析，（3-12-

-13-21-23問(wèn)3原-13-

-14-七、質(zhì)控科督查反饋月質(zhì)月在題改月在

-14-

-15-季度質(zhì)量總結(jié)（3月6月.9.12）-15-

-16-九、年度質(zhì)量總結(jié)（月）-16-

-17--17-

-18-十、科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)（月最少1次）＿＿＿份科室業(yè)務(wù)習(xí)記錄學(xué)習(xí)時(shí)：年學(xué)習(xí)地：主持人/主：參加人：

月日主要學(xué)內(nèi)容-18-

-19-主持人結(jié)主持人閱簽名：

記錄者名：注：業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)要有計(jì)劃、通知、上述學(xué)習(xí)內(nèi)容、學(xué)習(xí)相片、考試試卷等打印成冊(cè)存科室以備檢查十一、必要的技能操（每月最少次）＿＿＿份科室持能訓(xùn)記錄培訓(xùn)時(shí)：年培訓(xùn)地：主持人/主：參加人：

月日培訓(xùn)內(nèi)-19-

-20-主持人結(jié)主持人閱簽名：

記錄者名：注：業(yè)務(wù)技能培訓(xùn)要有計(jì)劃、通知、上述學(xué)習(xí)內(nèi)容、學(xué)習(xí)相片、考試試卷、技能操作標(biāo)準(zhǔn)等打印成冊(cè)存科室以備檢（新進(jìn)人員和低年資醫(yī)師為主要培訓(xùn)對(duì)象科主任或高級(jí)職稱醫(yī)師為培訓(xùn)老師）十二、相關(guān)登記本的查情況記錄本超長(zhǎng)住院病例討論記錄本非計(jì)劃再次手術(shù)討論記錄本科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本死亡病例討論記錄本

登記情況完整（）完整（）完整（）完整（）-20-

登記情況缺（）次缺（）次缺（）次缺（）次

危急值記錄本醫(yī)療安全(不良)事件登記本醫(yī)師交接班記錄本疑難病例討論記錄本重大手術(shù)討論記錄本

-21-完整（）完整（）完整（）完整（）完整（）

缺（）次缺（）次缺（）次缺（）次缺（）次注：各科室根據(jù)本科室實(shí)際選擇性自查與本科室相關(guān)的錄本十三、二級(jí)公立醫(yī)院效考核指標(biāo)填報(bào)（醫(yī)療質(zhì)量部分）二級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核指標(biāo)（醫(yī)療質(zhì)量）質(zhì)量目標(biāo)1、出院患者手術(shù)占比、出院患者微創(chuàng)手術(shù)占比、出院患者三級(jí)手術(shù)占比、手術(shù)患者并發(fā)癥發(fā)生率5、低風(fēng)險(xiǎn)組病例死亡率6、抗菌藥物使用強(qiáng)度、基本藥物采購(gòu)金額占比、國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)中標(biāo)藥品金額占比

院目標(biāo)