護(hù)理醫(yī)療安全不良事件

2014年護(hù)理不良事件分析

心血管病科一病區(qū)王秀玉12014年護(hù)理不良事件整體分析2代表性護(hù)理不良事件具體分析3護(hù)理不良事件防范及持續(xù)改進(jìn)措施重點(diǎn)內(nèi)容2014年心血管病科一病區(qū)護(hù)理不良事件匯總整體分析011月---5月匯總分析分類項(xiàng)目1月份3月份5月份7月份件數(shù)百分比件數(shù)百分比件數(shù)百分比件數(shù)百分比事件分級(jí)三級(jí)事件114.28%

114.28%

342.85%

228.57%

合計(jì)﹙7﹚1

1

3

2

當(dāng)事人工作年限7-10年114.28%3年以下685.71%2014年1月---12月護(hù)理不良事件匯總分析2014年1月---12月護(hù)理不良事件匯總分析分類項(xiàng)目1月份3月份5月份7月份件數(shù)百分比件數(shù)百分比件數(shù)百分比件數(shù)百分比給藥錯(cuò)誤5起給藥患者身份識(shí)別錯(cuò)誤11給藥品名錯(cuò)誤

1

給藥劑量錯(cuò)誤1

給藥時(shí)間錯(cuò)誤

1

管道滑脫深靜脈置管滑脫1墜床患者墜床1

2014年心血管病科一病區(qū)上報(bào)護(hù)理不良事件：7起2014年與2013年護(hù)理不良事件數(shù)量季度對(duì)比1經(jīng)

對(duì)比分析顯示：1—5月為護(hù)理不良事件多發(fā)期2014年與2013年護(hù)理不良事件當(dāng)事人工作年限對(duì)比對(duì)比顯示：2014年工作3年以下護(hù)士為護(hù)理不良事件高發(fā)人群人員結(jié)構(gòu)學(xué)歷構(gòu)成發(fā)生時(shí)間

護(hù)師：1人，護(hù)士：4人，其中新護(hù)士1人，幫工護(hù)士1人，1名護(hù)士發(fā)生兩起不良事件1人。輪轉(zhuǎn)生：1人。中專護(hù)士：3人大專護(hù)士：2人本科護(hù)士：1人白班：6例晚班：1例2014年心血管病科一病區(qū)發(fā)生護(hù)理不良事件的人員結(jié)構(gòu)和時(shí)間2014年心血管病科一病區(qū)發(fā)生護(hù)理不良事件的人員構(gòu)成及時(shí)間2014年心血管病科一病區(qū)發(fā)生護(hù)理不良事件根因分析2014年心血管病科一病區(qū)代表性護(hù)理不良事件具體分析02給藥劑量錯(cuò)誤1起給藥錯(cuò)誤給藥時(shí)間錯(cuò)誤1起給藥身份識(shí)別錯(cuò)誤2起給藥品名錯(cuò)誤1起2014年護(hù)理不良事件發(fā)生最多類別：5起給藥錯(cuò)誤01給藥劑量錯(cuò)誤經(jīng)過(guò)：2014年1月15日下午17:40護(hù)士由于對(duì)醫(yī)囑沒(méi)有嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)和對(duì)特殊治療藥物劑量的不熟悉，將26床韓勞智，男，49歲，醫(yī)囑低分子肝素鈉注射液0.6毫升，錯(cuò)誤執(zhí)行成1.2毫升，事后發(fā)現(xiàn)告知醫(yī)生，經(jīng)觀察未發(fā)生不良反應(yīng)。02給藥身份識(shí)別錯(cuò)誤經(jīng)過(guò):2014年3月17日中午14：00主班護(hù)士在處理臨時(shí)醫(yī)囑時(shí)誤將42床劉志芳的芪蓉潤(rùn)腸口服液手工轉(zhuǎn)抄成10床車守言，導(dǎo)致責(zé)任護(hù)士按轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑執(zhí)行單發(fā)藥給10床車守言并已服用，無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生。03給藥身份識(shí)別錯(cuò)經(jīng)過(guò)：患者7床劉素蓉住院號(hào)1412560,心衰,于2014-05-11臨時(shí)醫(yī)囑口服藥西樂(lè)葆,當(dāng)班護(hù)士發(fā)給了3床郭鳳仙,次日上午7床患者詢問(wèn),經(jīng)查把7床劉素蓉的西樂(lè)葆發(fā)給了3床郭鳳仙,已口服兩片,未造成不良反應(yīng)。04給藥時(shí)間錯(cuò)誤經(jīng)過(guò)：27床患者代翠霞，住院號(hào)1412174長(zhǎng)期醫(yī)囑低分子肝素鈉Q12H皮下注射，夜班護(hù)士6點(diǎn)執(zhí)行，未給白班護(hù)士交班注射時(shí)間，白班護(hù)士按常規(guī)時(shí)間上午11:00又執(zhí)行一次，造成間隔時(shí)間不夠，告知醫(yī)生，經(jīng)觀察患者無(wú)不良反應(yīng)。05給藥品名錯(cuò)誤經(jīng)過(guò)：2014年7月31日12:40輪轉(zhuǎn)護(hù)士在執(zhí)行35床患者石具才的臨時(shí)醫(yī)囑波立維4片頓服時(shí)錯(cuò)將拜新同4片給患者口服，半小時(shí)后帶教老師發(fā)現(xiàn)所給藥品錯(cuò)誤，立即報(bào)告醫(yī)生，及時(shí)采取補(bǔ)救措施，加強(qiáng)觀察，監(jiān)測(cè)血壓，患者未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。2014年給藥錯(cuò)誤護(hù)理不良事件發(fā)生經(jīng)過(guò)2014年給藥錯(cuò)誤不良事件發(fā)生的主要因素

造成給藥錯(cuò)誤的主要因素主要因素發(fā)生人次百分比%累計(jì)百分比%未嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度529.40%29.40%工作責(zé)任心不強(qiáng)423.50%52.90%違反給藥流程317.60%70.50%患者身份核查不嚴(yán)211.80%82.30%?？扑幬镏R(shí)不足211.80%94.10%未認(rèn)真交接班15.90%100%共計(jì)17

如何安全給藥：1、正確的病人：在給藥之前，護(hù)士應(yīng)當(dāng)采取措施確認(rèn)藥物給與正確的病人。2、正確的藥物：在給藥之前，護(hù)士應(yīng)當(dāng)采取措施確認(rèn)病人接受正確的藥物。3、正確的劑量：在給藥之前，護(hù)士應(yīng)當(dāng)采取措施確認(rèn)病人接受正確的劑量。4、正確的途徑：在給藥之前，護(hù)士應(yīng)當(dāng)采取措施確認(rèn)經(jīng)由正確的途徑給藥。5、正確的時(shí)間：護(hù)士應(yīng)當(dāng)采取措施按照醫(yī)囑及時(shí)給藥。6、正確的記錄：在給藥之后，護(hù)士應(yīng)當(dāng)正確觀察采取措施做出準(zhǔn)確的給藥記錄。護(hù)理不良事件防范及持續(xù)改進(jìn)措施03護(hù)理不良事件的防范，是護(hù)理質(zhì)量管理重點(diǎn)，是保證護(hù)理質(zhì)量，確?；颊呱踩男枰?。護(hù)理安全是不可忽視的永恒話題，是衡量醫(yī)院護(hù)理管理水平高低的準(zhǔn)繩。實(shí)現(xiàn)護(hù)理安全“零缺陷”是護(hù)理質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)永恒的主題。護(hù)理不良事件防范的重要性護(hù)理不良事件的防范措施GrowthStartJump1

2

3

提高對(duì)高危患者的觀察能力加強(qiáng)安全教育，提高護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)提高護(hù)理人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)和技術(shù)水平護(hù)理不良事件的防范措施GrowthStartJump4

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6

建立不良事件主動(dòng)上報(bào)激勵(lì)機(jī)制根據(jù)工作量合理配置護(hù)理人力資源實(shí)施人性化的護(hù)理管理

一、加強(qiáng)安全教育，提高護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)提高護(hù)士風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)和綜合素質(zhì)是降低不良事件發(fā)生的根本途徑.樹(shù)立職業(yè)安全意識(shí)，強(qiáng)化“病人第一，安全第一”的職業(yè)理念。二、護(hù)理不良事件的相關(guān)防范措施

提高護(hù)理人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)和技術(shù)水平：1、主動(dòng)學(xué)習(xí)與工作有關(guān)的法律法規(guī)，加強(qiáng)工作責(zé)任心2、嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理人員執(zhí)業(yè)規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)程3、重視繼續(xù)教育培訓(xùn)，提高護(hù)理隊(duì)伍整體素質(zhì)4、強(qiáng)調(diào)新技術(shù)、新設(shè)備的全員操作培訓(xùn)、考核5、定期組織理論、操作考試，以老帶新6、難度大、風(fēng)險(xiǎn)高的操作由資深護(hù)士完成二、護(hù)理不良事件的相關(guān)防范措施提高對(duì)高危患者的觀察能力：高度關(guān)注：危重、手術(shù)、新入院、老年、心理障礙（重度煩躁，不明原因入睡困難）潛在醫(yī)療糾紛的患者重點(diǎn)觀察：患者年齡、既往史、活動(dòng)能力、意識(shí)狀況、視力聽(tīng)力、情緒、心理，對(duì)高危人群，增加巡視頻率護(hù)理工作量受多種因素影響，根據(jù)科室工作量及疾病的季節(jié)性合理調(diào)配護(hù)理人力資源，同時(shí)應(yīng)兼顧各類職稱，各能級(jí)層次護(hù)理人員比例，做到老、中、青搭配。

一、依據(jù)患者的實(shí)際需要、護(hù)理工作量安排各個(gè)時(shí)段的護(hù)理力量，進(jìn)行彈性排班，確保護(hù)理安全。

二、三、根據(jù)工作量合理調(diào)配護(hù)理人力資源加強(qiáng)高危護(hù)理人群的管理高危護(hù)理人群指：實(shí)習(xí)護(hù)士、輪轉(zhuǎn)護(hù)士及新入科護(hù)士等。管理目的：強(qiáng)化法律意識(shí)，提高抗風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)和能力管理方法：實(shí)行導(dǎo)師制，一對(duì)一帶教學(xué)生帶教:實(shí)習(xí)前入科教育、限定工作范圍

放手不放眼、隨時(shí)總結(jié)提示加強(qiáng)高危時(shí)段的管理高危時(shí)段指：夜班、中班、周末、節(jié)假日等管理方法：彈性排班、相關(guān)制度的制定、護(hù)士長(zhǎng)值班加強(qiáng)高?；颊叩墓芾砀呶；颊咧福杭蔽Ｖ匕Y患者、大手術(shù)患者、

疑難病患者、預(yù)后不良患者、新入院患者、采用新技術(shù)治療的患者管理方法：誠(chéng)性溝通、執(zhí)行“五查”制度

四、加強(qiáng)重點(diǎn)管理加強(qiáng)高危環(huán)節(jié)的管理高危環(huán)節(jié)指：交接班、治療搶救、醫(yī)護(hù)合作管理方法：細(xì)化流程、實(shí)行病區(qū)間的無(wú)縫隙交接五、建立不良事件自愿上報(bào)激勵(lì)機(jī)制轉(zhuǎn)變觀念改變手段