護理個案書寫規(guī)范

個案護理的書寫神經(jīng)內(nèi)科2023/3/201當前1頁，總共29頁。

選題新穎個性突出資料齊全個案是針對某例罕見病、疑難病、重癥病人進行護理，對其經(jīng)驗或教訓撰寫成文，多為經(jīng)驗總結性論文，也可以對個案護理的資料進行研究，探討未知領域或?qū)π麓胧?、新理論進行深入分析，寫出論文的過程，屬于質(zhì)性研究。在研究樣本來源有困難而無法進行大樣本研究時，可選用個案研究方法對少量樣本進行探討。個案研究側重對樣本進行深入分析解釋，資料收集要求盡可能豐富和全面，研究結果雖較難大規(guī)模推廣，但可獲得一些新觀點、新知識，并可為進一步研究提供依據(jù)。2023/3/202當前2頁，總共29頁。個案研究過程的步驟：選定研究對象。找出病人的健康問題或有關的護理診斷。以文獻資料和有關護理理論為依據(jù)，從健康問題中確定研究問題和目的。針對研究問題制定相應的護理計劃和護理措施。

整理結果或護理效果。作出評價。結合護理理論或概念框架，評價護理效果，引出新的觀點。2023/3/203當前3頁，總共29頁。選題少見病或罕見病的護理由于是罕見病，報告通常是一例。報告內(nèi)容可以是教科書、學術著作和期刊上未曾記載過的疾病或某種非罕見病的罕見并發(fā)癥，或是具有特殊的發(fā)病過程的病例。如"以腰痛為首發(fā)癥狀的心機梗死一例報告"。少見的誤診、誤治病例的護理如"有機磷農(nóng)藥中毒后阿托品化一例病人的護理"，由于有機磷農(nóng)藥中毒病情兇險，易致死亡，過去常連續(xù)數(shù)日給大劑量阿托品類抗毒劑，造成藥物中毒的精神癥狀與毒物中毒癥狀界限不清，通過護理人員詳細觀察和記錄患者的癥狀，?？砂l(fā)現(xiàn)輕、中度中度患者阿托品化治療后第2、3天的癥狀為藥物中毒的精神癥狀，停藥既可消失，從而可糾正這種誤治的情況。2023/3/204當前4頁，總共29頁。選題少見的藥物不良反應病例的護理護理人員有時可發(fā)現(xiàn)用普通藥物治療的患者發(fā)生意外的癥狀或體征，通過這一線索，發(fā)現(xiàn)藥物治療引起的罕見的不良反應。如"消炎痛引起虛脫二例"。通過臨床護理人員細心觀察，時刻注意用藥監(jiān)護，可及時發(fā)現(xiàn)異常，減少或避免醫(yī)療差錯或失誤的發(fā)生。危重病例的監(jiān)護因病情緊急，患者生命受到威脅，其監(jiān)護工作尤顯重要。如"一例大面積Ⅲ度化學灼傷患者的搶救護理體會"，總結了護理成功的經(jīng)驗。通過案例護理報告交流，可提高急救護理水平，有實際意義。2023/3/205當前5頁，總共29頁。選題應用新技術、新療法病例的護理隨著醫(yī)學科學技術的發(fā)展，新的診治手段和方法不斷涌現(xiàn)，給臨床護理工作帶來了新的挑戰(zhàn)，提出了更高的要求。同時也促進了護理科學自身的發(fā)展。如"一例眼球震顫近視行準分子激光角膜切削術的護理"，這是一項應用新技術（準分子激光）行角膜切削術的報告，國外80年代開展以來已取得了較滿意療效，國內(nèi)也已開展臨床應用，此報告具有參考價值。新病原體引起的疾病或非新病原體但致病部位特殊的病例

80年代初，震驚世界的艾滋病，即獲得性免疫缺陷綜合征（AIDS）是在報告多個散在病例之后，于1983年5月才由法國巴斯德研究所Montagnier等分離鑒定一種反轉(zhuǎn)錄病毒，并證明是本病的病原體。此病1981年的臨床個案報告的價值是有目共睹的?？傊鳛閭€案報告最顯著的特點是：新、稀、奇、特案例。2023/3/206當前6頁，總共29頁。

準確簡短醒目新穎2023/3/207文章的題目能概括論文的主要內(nèi)容，表達論文的主題，與內(nèi)容相符合。讀者常是以文題為主要依據(jù)來判斷論文的閱讀價值，所以文題要富于吸引力，能引起讀者注意和興趣。文題不能太長，一般不超過20個漢字為宜。題目的文字一般不用簡稱或外文縮寫，必須用時也只能選用公認和常用名稱，如冠心病、CT等。文題盡量不加標點符號。當前7頁，總共29頁。誤區(qū)2023/3/208題名用詞不規(guī)范，中外文夾雜；濫用縮寫和代號。用疑問句作題目，用主謂賓完全句作為文題。題名題名缺乏新意、籠統(tǒng)，套用“……病的體會”使用過多的冗余詞：初探、淺議等。當前8頁，總共29頁。真實署名是作者的權利，作者是論文的法定主權人和責任人。作者署名和單位便于讀者、編輯部與作者聯(lián)系與咨詢，同時也是作者對文章內(nèi)容負責的表現(xiàn)，不要用化名。一般要求寫單位全稱和作者姓名，多作者的署名按貢獻大小依次排序，一般不超過6人。署名的位置和方式：文題下方居中，排列順序一般為：郵政編碼、單位全稱、姓名。2023/3/209當前9頁，總共29頁。內(nèi)容提要摘要（abstract）是論文內(nèi)容的高度概括，使讀者能夠迅速和準確地了解論文的主要內(nèi)容。摘要書寫用最扼要的文字，一般從目的、方法、結果、結論四方面來概括敘述。摘要著重說明研究工作的創(chuàng)新內(nèi)容，使讀者能在較短時間內(nèi)了解論文的概況。摘要部分不列圖表，也沒有引文，盡量不用縮略語，一般不分段落而獨立成章，字數(shù)在200字左右。摘要采用第三人稱過去式的寫法，不要寫成“我科………”“我院………”，在開頭不必冠以“本文”等沒有信息價值的詞語。2023/3/2010當前10頁，總共29頁。反映文章主要內(nèi)容的單詞、詞組或短語關鍵詞（keyword）的目的是便于讀者了解論文的主題，幫助人們在檢索中能通過此詞組迅速查到文獻。一篇文章選3～5個關鍵詞，可從文題、摘要、正文和文中小標題中選擇。關鍵詞要寫原形詞，不用縮寫詞，應盡可能用規(guī)范語言作關鍵詞。關鍵詞應置于摘要之下，頂格寫“關鍵詞”三個字，空一格后列出關鍵詞，各關鍵詞之間空一格書寫，也可用分號隔開，最后一個詞末不加標點。題名是以最恰當最簡潔的詞或詞組反映文章的特定內(nèi)容，含有必備要素來反映論文的主題和概貌，提供研究所涉及的范圍，并能指出研究的目的；關鍵詞標引的是論文中的最核心的幾個詞和詞組。2023/3/2011當前11頁，總共29頁。研究背景和預期目的前言即引言，應該說明該項護理研究的背景、現(xiàn)狀、撰寫動機、內(nèi)容、目的和意義，以及取得成果的評估，以引起讀者對本文的興趣。前言包括立題的依據(jù)、研究工作的重要性和假設等。前言不宜過長，一般為200～300字，也不宜作自我評價和獨創(chuàng)、填補空白等描述，點明主題即可。前言不可與摘要和正文重復，一般不包括結果和討論。個案護理可以不寫引言。2023/3/2012當前12頁，總共29頁。材料與方法病例重點介紹與護理有關的內(nèi)容，不要過多介紹醫(yī)生的診斷治療措施。病例簡介包括：①患者一般情況；②病史；③醫(yī)護過程及效果；④轉(zhuǎn)歸等。一般小于500字。病例介紹應詳細具體敘述，因為它是獲得研究結果和論點依據(jù)的重要步驟，也是判斷論文科學性和先進性的主要依據(jù)。2023/3/2013當前13頁，總共29頁。論文核心護理（2000字左右）此部分是個案護理寫作的重點內(nèi)容，應按護理類別詳細介紹護理方法、護理措施及具體作法，特別是根據(jù)個體情況采取的一些創(chuàng)新嘗試和獨特作法，要詳細具體介紹，以體現(xiàn)文章的特色。2023/3/2014當前14頁，總共29頁。論文核心護理類別大致可歸納為以下幾類：治療護理①醫(yī)囑護理（執(zhí)行醫(yī)囑）：如用藥護理、輸液護理、給氧護理、導管護理等；②對癥護理：如高熱護理、疼痛護理、咳嗽護理、腹瀉護理等。觀察護理①病情觀察與處理；②重癥監(jiān)護與搶救；③功能監(jiān)護與指導；④傷口觀察與護理；⑤并發(fā)癥觀察與護理；⑥感染的預防與控制等。生活護理①飲食護理；②排泄護理；③皮膚護理等?？祻妥o理功能訓練等。消毒隔離①隨時消毒，終末消毒；②傳染病隔離，保護性隔離。心理護理心理支持（傾聽解釋、支持鼓勵、保證指導）。健康教育①入院教育；②住院教育；③出院教育。2023/3/2015當前15頁，總共29頁。精華和中心內(nèi)容討論與分析是針對研究結果的各種現(xiàn)象、數(shù)據(jù)及資料進行闡述、推理和評價，作出合理的分析和解釋，同時提出自己的見解，還可探索今后的研究方向等。通過對研究結果的分析，提出新的觀點，還可把研究結果和有關文獻報道的異同處相比較，從不同角度分析，提出新見解，以充實作者的論點。2023/3/2016當前16頁，總共29頁。精華和中心內(nèi)容特殊病例的護理特點，與常規(guī)護理的不同之處。主要的護理問題，護理配合治療的重點。重要的或關鍵的護理措施，獨特護理的創(chuàng)新嘗試、新見解、新作法。護理效果評價，可對比護理結果與預期護理目標進行評價，也可用患者的反映對護理效果進行評價。護理體會，認真總結護理成功的經(jīng)驗或失敗的教訓，以及能給讀者留下的深刻啟迪。概述性總結，對主要的護理問題、護理措施、護理效果等高度概括地作出總結（小結）。2023/3/2017當前17頁，總共29頁。格式參考文獻在文章最后應列出研究工作中所參考過的主要文獻。參考文獻是論文最后必須介紹的部分，非常重要，它可以證實論文寫作是言之有據(jù)的，同時表現(xiàn)了對他人研究成果的尊重。參考文獻一般列出5～10篇左右，按引文在文中引用的先后順序排列。2023/3/2018當前18頁，總共29頁。格式期刊格式：序號作者名.文題.雜志名，年，卷（期）：起始頁碼-終止頁碼。例如：1譚莉莉，黃津芳.康復訓練對先天性心臟病患兒術后恢復的影響.中華護理雜志，1996，31（6）：314－315；1KingLA，DowneyGO，WelchRA，etal.TreatmentofadvancedepitheliaovariancarcinomainPregnancywithcisplatin-basedchemotherapy.GynecolOncol，1991，41：78

書籍格式：序號主編.書名.版次.出版地：出版社，年，起止頁碼.例如：1陳新謙，金有豫主編.新編藥物學.第13版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1992.2023/3/2019當前19頁，總共29頁。舉例：1例頭孢菌素合并阿奇霉素藥物過敏性皮炎護理體會

作者：劉曉敏（南海區(qū)人民醫(yī)院，廣東佛山528200）【摘要】目的探討藥物引起的重型藥物疹的護理。方法聯(lián)合皮膚、燒傷科共同制定合適的護理措施，給予患者生理、心理個方面積極的支持護理。結果經(jīng)過3周的治療對癥治療和護理，患者皮疹逐漸消失、口腔、會陰黏膜恢復完整，并無并發(fā)癥。結論藥物性過敏性皮疹重者四肢、軀干均可累及，甚至伴有黏膜出血，皮損形態(tài)可自風團、丘疹、結節(jié)，水皰至壞死潰瘍等多種，這不僅需要及時、全面、正確的治療，精心、細致的護理，同時非?？茣r可聯(lián)合多科室共同討論制定有效的護理措施，減少并發(fā)癥，才能促進病人的康復?！娟P鍵詞】頭孢菌素類；藥物過敏性皮炎；護理2023/3/2020當前20頁，總共29頁。舉例：1例頭孢菌素合并阿奇霉素藥物過敏性皮炎護理體會

引言：頭孢類抗生素因抗菌譜廣泛殺菌力強而廣泛應用于臨[1]，而據(jù)抗感染藥數(shù)據(jù)分析顯示[2]，頭孢菌素類的藥物在不良反應/事件報告數(shù)量中排名第一。阿奇霉素作為大環(huán)內(nèi)酯類的抗生素，本身具有常見胃腸道、過敏等不良反應[3]。因此作為醫(yī)護人員，在臨床無論使用無論使用任何藥物，均不能忽視過敏反應，在用藥前詢問藥物過敏史，用藥過程中要密切用藥反應和病情變化。2023/3/2021當前21頁，總共29頁。舉例：1例頭孢菌素合并阿奇霉素藥物過敏性皮炎護理體會

1臨床資料患者，女性，61歲，因2天前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，12月20號于當?shù)蒯t(yī)院就診，予“頭孢類”藥物對癥治療，療效欠佳，12月21號晨患者開始出現(xiàn)臉部、軀干、四肢紅色丘疹，伴瘙癢，伴咽部疼痛明顯，當天以病毒疹收進我科，入院時體溫正常，頭面部、軀干較多紅色丘疹，部分融合成片，四肢少許紅色丘疹，雙側腳底可見片狀紅色皮疹，伴少許片狀皮膚剝脫，咽紅，咽充血，口腔雙側頰部、咽喉壁可見多次白斑，入院后改用阿奇霉素抗感染、抗過敏等對癥治療。12月23號皮疹進一步加重，眼結膜稍充血、眼部分泌較多黃棕色粘稠物，口腔潰爛，可見新鮮傷口，會陰部出現(xiàn)潮紅糜爛，有較多棕色分泌物，尿痛明顯，腳底出現(xiàn)水泡，考慮阿奇霉素引起再次過敏反應，予暫停全身抗感染處理，予患者甲潑尼龍抗過敏，聯(lián)合使用免疫球蛋白對癥治療，患者全身皮疹消退好轉(zhuǎn)，口腔、會陰部黏膜恢復，病情好轉(zhuǎn)。2023/3/2022當前22頁，總共29頁。舉例：1例頭孢菌素合并阿奇霉素藥物過敏性皮炎護理體會

2護理體會2.1保護性隔離，預防感染[5]給病人單間病房、地面每天使用含氯消毒液500mg/L消毒、保持通風，病房每天使用空氣消毒機消毒1次，由專人照顧，減少探視。2.2皮膚護理2.2.1全身皮疹護理完好皮疹處予爐甘石外涂，修剪指甲，避免抓傷皮疹，不使用沐浴露肥皂，溫開水檫浴，腳底水泡引流后，莫匹羅星軟膏外涂。2.2.2眼部護理用鹽水棉枝清洗眼部分泌物后紅霉素眼膏外涂TID，并盡量減少光線的刺激，眼部分泌物較多時可用濕鹽水紗卡清洗[6]。2023/3/2023當前23頁，總共29頁。舉例：1例頭孢菌素合并阿奇霉素藥物過敏性皮炎護理體會

2.2.3口腔護理復方氯己定含嗽液進食后，清潔口腔后，重組人表皮生長因子噴霧劑噴口，口輕潰爛進一步加重后，予1:1鹽水+利多卡因5mL含漱后再用雙氧水含漱1min以上，接著用鹽水漱口至無泡沫為止；如此TID連續(xù)使用1天，待口腔壞死黏膜脫落完畢后，改用SB+鹽水漱，再用表皮因子噴霧噴口直到口腔恢復完整。2023/3/2024當前24頁，總共29頁。舉例：1例頭孢菌素合并阿奇霉素藥物過敏性皮炎護理體會

2.2.4會陰部護理在囑患者排空膀胱后，予用鹽水會陰沖洗后，用碘伏棉棒輕輕清潔壞死組織或分泌后，因大頭干棉簽擦干，接著用凡紗內(nèi)裹磺胺嘧啶銀藥膏外敷于會陰糜爛處，并用3塊清潔紗塊卷成一卷使大小陰唇撐開，如此上藥每天TID，并鼓勵病人多撐開雙下肢，會陰部黏膜糜爛明顯時，因尿液刺激導致明顯的疼痛感，可必要時給予間歇導尿術；直到會陰部黏膜恢復完整后，繼續(xù)指導其加強會陰部沖洗，保持會陰部干潔。2023/3/2025當前25頁，總共29頁。舉例：1例頭孢菌素合并阿奇霉素藥物過敏性皮炎護理體會

2.2.5飲食指導指導其進食半流會流質(zhì)食物，如粥水、豆?jié){、青菜瘦肉湯、魚湯等，禁食易過敏的蝦、蟹等易過敏食物，少量多餐，進食溫度可稍涼；因口腔潰爛明顯無法進食時可給予胃管鼻飼[7]，已保證患者的營養(yǎng)供給避免進食引起過敏食物，進食流質(zhì)。2.3心理護理病情反復，皮疹進一步加重，口腔、會陰黏膜潰爛導致舒適感下降，患者出現(xiàn)焦慮、不信任，需要醫(yī)護共同做好解釋工作，把護理精心、細致化，并與家屬多溝通，爭取家屬的理解，共同配合做好患者的心理護理，使其能積極配合治療。2023/3/2026當前26頁，總共29頁。舉例：1例頭孢菌素合并阿奇霉素藥物過敏性皮炎護理體會

3護理體會感染性發(fā)熱出皮疹，在感然科并不少見，多常見于病毒疹、麻疹、登革熱鑒別，因使用頭孢類治療后第一天后出現(xiàn)全身