類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的護(hù)理1

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的護(hù)理[1]類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的護(hù)理[1]類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的護(hù)理[1]概念RA是累及周圍關(guān)節(jié)為主的多系統(tǒng)、炎癥性自身免疫性疾病。臨床上以慢性、對(duì)稱性、周圍性、多關(guān)節(jié)炎性病變?yōu)橹饕卣鳌?2021/1/12概念

RA是累及周圍關(guān)節(jié)為主的多系統(tǒng)、炎癥性自身免疫性疾病。臨床上以慢性、對(duì)稱性、周圍性、多關(guān)節(jié)炎性病變?yōu)橹饕卣鳌?/p>

2021/1/122病因

1、環(huán)境因素：感染因素、潮濕、寒冷、創(chuàng)傷等2、遺傳因素：3、免疫因素：2021/1/123發(fā)病機(jī)制

Ag滑膜炎

T細(xì)胞

血管炎細(xì)胞因子：IL-1、IL-6、TNF繼續(xù)分泌：IL-2、IL-3、IL-4干擾素等

淋巴細(xì)胞浸潤，纖維素沉著破壞關(guān)節(jié)軟骨和骨C反響蛋白、血沉升高RF+IgG形成免疫復(fù)合物被補(bǔ)體激活滑膜增厚，絨毛形成2021/1/124

病理關(guān)節(jié)滑膜炎(synovitis)：是根本病理改變急性期：滲出性和血管浸潤性，滑膜下有小血管擴(kuò)張，內(nèi)皮細(xì)胞腫脹，細(xì)胞間隙增大，間質(zhì)有水腫和中性粒細(xì)胞浸潤。慢性期：滑膜增生肥厚形成絨毛狀突起，類似腫瘤的浸潤性生長，造成關(guān)節(jié)破壞、畸形及功能障礙血管炎可以發(fā)生在關(guān)節(jié)外的任何組織，類風(fēng)濕結(jié)節(jié)是血管炎的一種表現(xiàn)2021/1/125

臨床表現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛與腫脹晨僵關(guān)節(jié)畸形關(guān)節(jié)功能障礙2021/1/126關(guān)節(jié)疼痛與腫脹關(guān)節(jié)疼痛是最早的關(guān)節(jié)病癥最常出如今小關(guān)節(jié)的部位:手關(guān)節(jié)如腕、掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)其次是趾、膝、踝、肘、肩等關(guān)節(jié)多呈對(duì)稱性、持續(xù)性，但時(shí)輕時(shí)重關(guān)節(jié)腫脹的原因：

●關(guān)節(jié)腔積液●關(guān)節(jié)周圍軟組織炎癥●滑膜慢性炎癥后肥厚2021/1/127

晨僵概念：病變的關(guān)節(jié)在夜間靜止不動(dòng)后出現(xiàn)較長時(shí)間的(至少一小時(shí))的僵硬，如膠粘著樣的感覺。出如今95％以上的患者；持續(xù)時(shí)間與關(guān)節(jié)炎癥成正比；是疾病活動(dòng)的指標(biāo)之一；主觀性較強(qiáng)；2021/1/128關(guān)節(jié)畸形尺側(cè)偏斜屈曲畸形鵝頸樣畸形鈕孔花畸形梭狀指原因：1、滑膜炎絨毛破壞骨質(zhì)構(gòu)造，造成關(guān)節(jié)纖維性和骨性強(qiáng)直2、關(guān)節(jié)周圍的肌腱和韌帶損傷3、關(guān)節(jié)周圍肌肉的萎縮、痙攣2021/1/129RA的關(guān)節(jié)受累特點(diǎn)1、小關(guān)節(jié)

近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)2、對(duì)稱性

早期可為單側(cè)受累3、持續(xù)性

≥6周，因病程而異4、晨僵

>1小時(shí)2021/1/1210功能障礙關(guān)節(jié)痛和構(gòu)造障礙，分四級(jí)：Ⅰ級(jí)：能正常生活、工作Ⅱ級(jí)：只能進(jìn)展一般的日常生活、工作。Ⅲ級(jí)：只能進(jìn)展一般的日常生活，一般工作受限。Ⅳ級(jí)：日常生活、工作受限。2021/1/1211關(guān)節(jié)外表現(xiàn)1、全身表現(xiàn)發(fā)熱、乏力、食欲不振、體重下降2、類風(fēng)濕結(jié)節(jié)3、血管炎心包炎、心肌炎、胸膜炎、皮疹、皮膚潰瘍、鞏膜炎等4、臟器受累肺、心臟、脾、神經(jīng)系統(tǒng)、貧血2021/1/1212類風(fēng)濕結(jié)節(jié)是本病較特異的皮膚表現(xiàn)，出如今20-30%患者多位于關(guān)節(jié)隆突部及受壓部位的皮下大小不一、質(zhì)硬、無壓痛、對(duì)稱性分布提示本病的活動(dòng)2021/1/12132021/1/1214類風(fēng)濕血管炎典型的病理改變?yōu)閴乃佬匝苎撞课唬浩つw、肌肉、眼、肺、心、腎、神經(jīng)等進(jìn)犯肺部—胸膜炎、肺間質(zhì)性病變心臟受累－心包炎，冠狀動(dòng)脈炎神經(jīng)系統(tǒng)－脊髓受壓、周圍神經(jīng)炎眼—鞏膜炎、結(jié)膜炎皮膚—皮膚破潰2021/1/1215實(shí)驗(yàn)室及其他檢查血液檢查關(guān)節(jié)滑液檢查關(guān)節(jié)X線檢查類風(fēng)濕結(jié)節(jié)活檢2021/1/1216

血液檢查血常規(guī)：可有輕至中度貧血，活動(dòng)期患者可有血小板增高，白細(xì)胞數(shù)及分類多正常。炎性標(biāo)志物：血沉：觀察滑膜炎癥和疾病活動(dòng)性的指標(biāo)，無特異性C反響蛋白：與疾病活動(dòng)性有關(guān)2021/1/1217類風(fēng)濕因子：80%患者為陽性，其滴度與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的活動(dòng)性和嚴(yán)重性成正比。但不具有特異性。免疫檢測：70％患者可出現(xiàn)各種類型的免疫復(fù)合物，急性期和活動(dòng)期血清補(bǔ)體增高血液檢查2021/1/1218影像學(xué)檢查X線：是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷、分期及病情監(jiān)測的重要指標(biāo)。以手指和腕關(guān)節(jié)最有價(jià)值。X線分期：Ⅰ期：關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹，關(guān)節(jié)端骨質(zhì)疏松。Ⅱ期：關(guān)節(jié)間隙因軟骨破壞變得狹窄。Ⅲ期：關(guān)節(jié)面骨質(zhì)呈侵蝕性改變。Ⅳ期：可有關(guān)節(jié)半脫位、骨性強(qiáng)直。2021/1/1219影像學(xué)檢查CT：對(duì)骨皮質(zhì)的完好性關(guān)節(jié)間隙比X線更理想高分辨CT：進(jìn)步CT空間分辨率，有助于顯示病變細(xì)微構(gòu)造MRI：對(duì)滑膜炎診斷有幫助2021/1/1220診斷要點(diǎn)晨僵持續(xù)最少1小時(shí)有3個(gè)或以上的關(guān)節(jié)腫脹或積液腕、掌指、近端指關(guān)節(jié)中至少有一個(gè)關(guān)節(jié)腫脹或積液對(duì)稱性關(guān)節(jié)腫脹或積液有類風(fēng)濕結(jié)節(jié)RF陽性X線片改變：至少有骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)間隙的狹符合4項(xiàng)及以上可診斷類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎2021/1/1221治療措施一般性治療:休息、關(guān)節(jié)制動(dòng)、關(guān)節(jié)功能鍛煉、物理療法藥物治療2021/1/1222藥物治療非甾體類抗炎藥慢作用抗風(fēng)濕藥糖皮質(zhì)激素植物藥2021/1/1223非甾體類抗炎藥作用——通過抑制環(huán)氧化酶的作用，減少前列腺素的產(chǎn)生而到達(dá)消炎止痛的作用注意——只能緩解臨床疼痛病癥，不能阻止疾病進(jìn)展，要與慢作用抗風(fēng)濕藥結(jié)合應(yīng)用常用藥物——阿司匹林、布洛芬、吲哚美辛、尼美舒利塞來昔布、羅非昔布

2021/1/1224用藥原則小劑量止痛退熱、大劑量抗炎一種效果不佳時(shí)換另一種，防止同時(shí)服用2種以上的非甾體類消炎藥至少服1-2周才能判斷療效活動(dòng)性潰瘍禁用心血管肝腎病慎用個(gè)體化原則2021/1/1225慢作用抗風(fēng)濕藥作用——通過作用于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病程中的不同免疫成分而發(fā)揮作用注意——能阻止關(guān)節(jié)構(gòu)造的破壞，并有抗炎作用。起效緩慢、作用持久。常用藥物——甲氨蝶呤、柳氮磺胺吡啶、來氟米特、環(huán)孢素等

2021/1/1226糖皮質(zhì)激素抗炎作用強(qiáng)，能快速緩解病癥，但不能根治疾病僅限于活動(dòng)期，或不能用非甾體抗炎藥病癥控制后要迅速減量2021/1/1227

植物藥雷公藤青藤堿白芍總甙〔帕夫林〕2021/1/1228

注意經(jīng)治療后的病癥緩解，不等于疾病的根治近期有效不等于遠(yuǎn)期有效DMARDs可以延緩病情進(jìn)展，但亦不能治愈RA為防止病情復(fù)發(fā)原則上不停藥但可根據(jù)病情逐漸減量維持治療,直至最終停用。2021/1/1229護(hù)理診斷有廢用綜合癥的危險(xiǎn)：與關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作、疼痛和骨關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞有關(guān)疼痛與關(guān)節(jié)炎性反響有關(guān)自理才能受限與關(guān)節(jié)疼痛、功能障礙有關(guān)知識(shí)缺乏缺乏自我護(hù)理知識(shí)2021/1/1230護(hù)理措施飲食：足量蛋白質(zhì)、維生素、營養(yǎng)豐富的食物忌：辛辣、刺激性食物休息與活動(dòng)：

●急性活動(dòng)期：臥床休息，取舒適體位，保持關(guān)節(jié)功能位，必要時(shí)石膏托、小夾板固定。

2021/1/1231護(hù)理措施●緩解期：鍛煉與理療結(jié)合，防止關(guān)節(jié)畸形。1〕盡早鍛煉：由被動(dòng)向主動(dòng)過渡，防止肌肉萎縮、關(guān)節(jié)強(qiáng)直。2〕適度鍛煉：假設(shè)活動(dòng)后出現(xiàn)疼痛或不適持續(xù)2小時(shí)以上，應(yīng)減少活動(dòng)量。循序漸進(jìn)，堅(jiān)持不懈。3〕鍛煉生活自理才能：4〕運(yùn)動(dòng)前準(zhǔn)備：5〕注意平安，防止損傷：2021/1/1232護(hù)理措施用藥護(hù)理1．慢作用抗風(fēng)濕藥骨髓抑制、肝功能損害、胃腸道反響，停藥后病癥可緩解。注意監(jiān)測血常規(guī)、肝功，觀察有無感染、出血、貧血等病癥；多飲水，促進(jìn)毒素排泄；飯后服藥，注意保護(hù)胃黏膜，嘔吐明顯時(shí)，用止吐藥。2021/1/12332.非甾體類抗炎藥胃腸道反響，飯后服用；同時(shí)服用胃黏膜保護(hù)劑、抑酸劑，減輕胃黏膜損傷。2021/1/12343.腎上腺糖皮質(zhì)激素抗炎作用強(qiáng)，能快速緩解病癥，但不能根本控制疾病，停藥后易復(fù)發(fā)。長期用藥可造成停藥困難的依賴性，不良反響較多，所以僅限于活動(dòng)期有嚴(yán)重全身病癥、關(guān)節(jié)炎明顯而又不能被非甾體抗炎藥所控制的病人，或慢作用藥尚未起效的病人。病人不能自行增減劑量或停藥，應(yīng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下逐漸減量。親密觀察藥物的療效及副作用.2021/1/1235護(hù)理措施觀察病情●注意腫脹、疼痛及活動(dòng)受限的程度●晨僵持續(xù)的時(shí)間●判斷患者活動(dòng)情況及生活自理才