甲狀腺的術(shù)后護(hù)理

甲狀腺的術(shù)后護(hù)理甲狀腺的術(shù)后護(hù)理甲狀腺的術(shù)后護(hù)理甲狀腺的形態(tài)及構(gòu)成甲狀腺是人體最大的內(nèi)分泌腺,重20～30g,形如“H”，棕紅色，分左右兩個(gè)側(cè)葉，中間以峽部相連。甲狀腺外覆有纖維囊，稱(chēng)甲狀腺被囊，此囊伸入腺組織將腺體分成大小不等的小葉，囊外包有頸深筋膜（氣管前層），在甲狀腺側(cè)葉與環(huán)狀軟骨之間常有韌帶樣的結(jié)締組織相連接，故吞咽時(shí)甲狀腺可隨吞咽而上下移動(dòng)。甲狀腺的基本構(gòu)成單位是腺泡，對(duì)碘有很強(qiáng)的聚集作用。2甲狀腺的形態(tài)及構(gòu)成甲狀腺是人體最大的內(nèi)分泌腺,重20～30g,形如“H”，棕紅色，分左右兩個(gè)側(cè)葉，中間以峽部相連。甲狀腺外覆有纖維囊，稱(chēng)甲狀腺被囊，此囊伸入腺組織將腺體分成大小不等的小葉，囊外包有頸深筋膜（氣管前層），在甲狀腺側(cè)葉與環(huán)狀軟骨之間常有韌帶樣的結(jié)締組織相連接，故吞咽時(shí)甲狀腺可隨吞咽而上下移動(dòng)。甲狀腺的基本構(gòu)成單位是腺泡，對(duì)碘有很強(qiáng)的聚集作用。2甲狀腺位置甲狀軟骨下方、氣管兩旁?xún)蓚?cè)葉貼附在喉下部和氣管上部的外側(cè)面，上達(dá)甲狀軟骨中部，下抵第六氣管軟骨處，峽部多位于第二至第四氣管軟骨的前方。3上A←頸外A下A←鎖骨下A最下A←無(wú)名A/主A弓上V→頸內(nèi)V中V→頸內(nèi)V下靜脈→無(wú)名V4甲狀腺的神經(jīng)支配神經(jīng)：喉返神經(jīng)與喉上神經(jīng)喉返神經(jīng)：支配聲帶運(yùn)動(dòng)來(lái)自迷走神經(jīng)司職聲帶的運(yùn)動(dòng)行走在氣管食管溝內(nèi)，多在甲狀腺下動(dòng)脈的分支間穿過(guò)喉上神經(jīng)：來(lái)自迷走神經(jīng)分內(nèi)、外支：內(nèi)支（感覺(jué)支）分布于喉粘膜；外支（運(yùn)動(dòng)支）與甲狀腺下動(dòng)脈貼近、伴行支配環(huán)甲肌，使聲帶緊張5甲狀腺的神經(jīng)支配喉上神經(jīng)喉內(nèi)支喉外支喉返神經(jīng)前支后支6神經(jīng)損傷后的臨床表現(xiàn)神經(jīng)支配損傷后臨床表現(xiàn)喉上N內(nèi)支聲門(mén)裂以上喉粘膜喉部粘膜感覺(jué)喪失進(jìn)食/飲水時(shí)誤咽喉上N外支環(huán)甲肌環(huán)甲肌癱瘓，引起聲帶松弛音調(diào)降低喉返N前支喉返N后支聲帶內(nèi)收肌聲帶外展肌一側(cè)后支傷——可無(wú)癥狀一側(cè)前支或全支傷——大多聲嘶兩側(cè)后支傷——呼吸困難窒息兩側(cè)前支傷或全支傷——失音7甲狀腺激素的主要生理功能1促進(jìn)新陳代謝，使絕大多數(shù)組織耗氧量加大，并增加產(chǎn)熱。2促進(jìn)生長(zhǎng)發(fā)育，對(duì)長(zhǎng)骨、腦和生殖器官的發(fā)育生長(zhǎng)至關(guān)重要，尤其是嬰兒期。此時(shí)缺乏甲狀腺激素則會(huì)患呆小癥。3提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性。此外，還有加強(qiáng)和調(diào)控其它激素的作用及加快心率、加強(qiáng)心縮力和加大心輸出量等作用8

甲狀腺腫大的分度甲狀腺腫大可分三度不能看出腫大但能觸及者為I度能看到腫大又能觸及，但在胸鎖乳突肌以?xún)?nèi)者為Ⅱ度超過(guò)胸鎖乳突肌外緣者為Ⅲ度9引起甲狀腺腫大的常見(jiàn)疾病1．甲狀腺功能亢進(jìn)腫大的甲狀腺質(zhì)地柔軟，觸診時(shí)可有震顫，可能聽(tīng)到“嗡嗚”樣血管雜音，是血管增多、增粗、血流增速的結(jié)果。2．單純性甲狀腺腫腺體腫大很突出，可為彌漫性，也可為結(jié)節(jié)性，不伴有甲狀腺功能亢進(jìn)體征。3．甲狀腺癌觸診時(shí)包塊可有結(jié)節(jié)感，不規(guī)則、質(zhì)硬。因發(fā)展較慢，體積有時(shí)不大，易與甲狀腺腺瘤、頸前淋巴結(jié)腫大相混淆。4．慢性淋巴性甲狀腺炎（橋本甲狀腺炎）呈彌漫性或結(jié)節(jié)性腫大，易與甲狀腺癌相混淆。由于腫大的炎性腺體可將頸總動(dòng)脈向后方推移，因而在腺體后緣可以摸到頸總動(dòng)脈搏動(dòng)，而甲狀腺癌則往往將頸總動(dòng)脈包繞在癌組織內(nèi)，觸診時(shí)摸不到頸總動(dòng)脈搏動(dòng)，可借此作鑒別。5．甲狀旁腺腺瘤甲狀旁腺位于甲狀腺之后，發(fā)生腺瘤時(shí)可使甲狀腺突出，檢查時(shí)也隨吞咽移動(dòng)，需結(jié)合甲狀旁腺功能亢進(jìn)的臨床表現(xiàn)加以鑒別。10Diagram原發(fā)性和繼發(fā)性的甲狀腺功能亢進(jìn)甲狀腺手術(shù)適應(yīng)癥甲狀腺腫瘤和單純性甲狀腺腫11甲狀腺患者的術(shù)前護(hù)理1.心理護(hù)理

患者在圍術(shù)期易產(chǎn)生焦慮、恐懼的心理，甲狀腺次全切除術(shù)患者對(duì)頸部手術(shù)的擔(dān)憂(yōu)，一方面是對(duì)手術(shù)危險(xiǎn)性的恐懼，另一方面是對(duì)頸部切口影響美觀的憂(yōu)慮。術(shù)前護(hù)士應(yīng)多關(guān)心和安慰患者，建立良好的護(hù)患關(guān)系，耐心解釋患者提出的各種疑問(wèn)，使患者以最佳的狀態(tài)迎接手術(shù)，對(duì)于過(guò)度緊張的患者可遵醫(yī)囑適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜劑。12甲狀腺患者的術(shù)前護(hù)理2.術(shù)前準(zhǔn)備

必要的術(shù)前檢查，如心血管功能和肝、腎功能檢查，基礎(chǔ)代謝測(cè)定，喉鏡檢查聲帶功能，X線檢查氣管位置及血鈣、磷測(cè)定等。甲狀腺功能亢進(jìn)患者，必須在內(nèi)科進(jìn)行抗甲狀腺藥物治療，基礎(chǔ)代謝率降至正常或接近正常（+15%以下），脈搏在90次/min以下后，停服抗甲狀腺藥物，改服復(fù)方碘劑2周左右，使甲狀腺明顯縮小、變硬，便于手術(shù)操作和減少術(shù)中出血。其他如皮膚準(zhǔn)備、常規(guī)準(zhǔn)備。13甲狀腺患者的術(shù)前護(hù)理3.健康教育指導(dǎo)患者術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后注意事項(xiàng)，教給患者正確咳嗽的方法并練習(xí)。體位練習(xí)：術(shù)中體位是保證手術(shù)順利進(jìn)行的前提，必須有效練習(xí)手術(shù)體位，將枕頭墊在肩部，頭向后仰使頸部充分暴露，一般術(shù)前7d練習(xí)，每天練習(xí)2～3次，每次持續(xù)30～60min.并進(jìn)行術(shù)前、術(shù)后的飲食指導(dǎo)。做好健康教育可使患者增加對(duì)自身疾病的了解，通過(guò)掌握相關(guān)知識(shí)來(lái)減輕緊張情緒，也避免了因知識(shí)缺乏導(dǎo)致意外發(fā)生。14甲狀腺患者的術(shù)后護(hù)理1.一般護(hù)理血壓平穩(wěn)后應(yīng)給予半臥位，有利于患者的呼吸和切口滲出物的流出，給予常規(guī)輸液、抗生素預(yù)防感染，密切監(jiān)測(cè)生命體征、頸部切口情況、有無(wú)滲血等。2.飲食護(hù)理

術(shù)畢6h后視患者情況可進(jìn)流食，但盡量避免頻繁吞咽動(dòng)作。15甲狀腺患者的術(shù)后護(hù)理1出血呼吸困難和窒息多發(fā)生于術(shù)后24～48h內(nèi)，尤其24h內(nèi)多見(jiàn)3甲狀腺危象多在術(shù)后12～36h內(nèi)發(fā)生2甲狀旁腺損傷主要是術(shù)中牽拉或損傷甲狀旁腺4聲嘶主要是手術(shù)操作直接損傷喉返神經(jīng)所致3.并發(fā)癥的護(hù)理16出血呼吸困難和窒息[危險(xiǎn)因素]術(shù)后出血血腫壓迫氣管。反復(fù)氣管插管導(dǎo)致聲門(mén)水腫。痰多粘稠不易咳出。聲帶麻痹。氣管塌陷。[評(píng)估]切口滲血量及有無(wú)皮下血腫。術(shù)中氣管插管是否順利。血氧濃度及有無(wú)缺氧癥狀體征。切口負(fù)壓引流有效作用。17呼吸困難和窒息[評(píng)估]病人呼吸的頻率、節(jié)律。病人聲音的變化。頸部有無(wú)腫脹或強(qiáng)直，病人是否主訴手術(shù)部位有憋脹感。檢查切口有無(wú)血腫、滲出，評(píng)估頸前后敷料以及頸后有無(wú)大量出血聚積。病人有無(wú)喘鳴。呼吸深淺，有無(wú)呼吸困難或有無(wú)肋間隙凹陷。18出血[護(hù)理措施]密切觀察病情，保持呼吸道通暢，觀察有無(wú)聲音嘶啞，喉頭水腫，舌后墜等情況。妥善固定引流管，檢查有無(wú)漏氣打折等。密切觀察引流液的顏色、量、性質(zhì)、速度（每小時(shí)不超過(guò)60ml），并記錄，觀察敷料滲出情況。密切觀察局部切口滲血情況，有無(wú)血腫發(fā)生。床旁備好氣管插管吸痰等搶救物品。19呼吸困難和窒息[護(hù)理措施]

床邊備氣管切開(kāi)包，如果呼吸道完全阻塞，須急行氣管切開(kāi)術(shù)。抬高床頭45℃，防止手術(shù)部位形成血腫。鼓勵(lì)病人深呼吸，有痰時(shí)應(yīng)咳嗽。囑病人應(yīng)少說(shuō)話，讓聲帶和喉部處于休息狀態(tài)。按需給予吸氧。如果病人不能自主地清理呼吸道，給予吸痰。20甲狀旁腺損傷[危險(xiǎn)因素]術(shù)后損傷甲狀旁腺。甲狀旁腺血液供應(yīng)不佳。[評(píng)估]手足抽搐。面部肌肉麻木至面部肌肉抽搐。雞爪手。心血管的變化。21甲狀旁腺損傷[護(hù)理措施]密切觀察血鈣水平，有無(wú)面部、手足、四肢麻木、抽搐，有無(wú)喉、膈肌痙攣，備氣管切開(kāi)包，有異常情況通知醫(yī)生及時(shí)處理：5％葡萄糖250ml加葡萄糖酸鈣10ml靜脈滴注，一日兩次。維生素D3300萬(wàn)u肌肉注射，每日一次，連續(xù)三天。條件允許的情況下多曬太陽(yáng)，戶(hù)外運(yùn)動(dòng)。給予高鈣飲食，如豆腐、蝦皮、魚(yú)、骨頭湯等。術(shù)后第二日遵醫(yī)囑給予口服鈣片，一日三次。22甲狀腺危象[危險(xiǎn)因素]術(shù)前準(zhǔn)備不充分，甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)狀態(tài)未改善。手術(shù)刺激大量甲狀腺素進(jìn)入血液。[評(píng)估]生命體征：觀察有無(wú)脈搏增快、心律常、體溫增高及血壓升高，有無(wú)燥熱。有無(wú)胃腸道不適，如腹瀉。有無(wú)意識(shí)障礙、躁動(dòng)甚至昏迷。23甲狀腺危象[護(hù)理措施]提供安靜舒適的環(huán)境，遵醫(yī)囑給予靜脈輸液維持電解質(zhì)平衡。補(bǔ)充水、營(yíng)養(yǎng)保證足夠的營(yíng)養(yǎng)攝入，特別是蛋白質(zhì)、碳水化合物、維生素，避免咖啡因。增加休息，遵醫(yī)囑給予催眠藥，協(xié)助病人進(jìn)行日?；顒?dòng)。做好高熱病人的護(hù)理。心電監(jiān)護(hù)，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑等。24表面光滑、邊界清、包膜完整、無(wú)痛、隨吞咽上下移動(dòng)多數(shù)無(wú)不適癥狀常無(wú)意間發(fā)現(xiàn)圓形及橢圓形結(jié)節(jié)，單發(fā)質(zhì)地柔軟、囊性者質(zhì)韌，生長(zhǎng)緩慢、囊壁破裂時(shí)瘤體短期內(nèi)增大伴腫脹甲狀腺瘤概述最常見(jiàn)良性腫瘤，有完整的包膜。多見(jiàn)于40歲以下的女性，按形態(tài)學(xué)分為：濾泡狀腺瘤和乳頭狀腺瘤，以前者多見(jiàn)臨床表現(xiàn)25①呼吸困難,窒息;②出血；③喉上神經(jīng)損傷有關(guān)。④手足抽搐疼痛腫塊性質(zhì)不明、環(huán)境改變、擔(dān)心手術(shù)及預(yù)后有關(guān)與咽喉部及氣管受刺激、分泌物增多及切口疼痛有關(guān)焦慮潛在并發(fā)癥清理呼吸道無(wú)效護(hù)理診斷26護(hù)理措施（一）焦慮1術(shù)后：保持舒適的體位給予抬高床頭30-45°，以減少面部腫脹改變體位、咳嗽時(shí)手扶頭部，以減少震動(dòng)及保持舒適體位，減少疼痛及影響傷口愈合2遵醫(yī)囑予以地佐辛im給予鎮(zhèn)痛，以利于休息和緩解焦慮。3做好心理護(hù)理評(píng)價(jià)患者情緒穩(wěn)定，積極配合治療及護(hù)理27潛在并發(fā)癥：（1）呼吸困難及窒息護(hù)理病情觀察給予心電監(jiān)護(hù)，密切觀察spo2、T、P、R、BP、及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥及時(shí)通知醫(yī)生、配合搶救體位抬高床頭30~45°,利于呼吸及引流引流管妥善固定，保持通暢，有效引流，觀察引流的量、顏色、性質(zhì).引流目地是為便于觀察切口內(nèi)出血情況和及時(shí)清除引流切口內(nèi)的積血急救準(zhǔn)備急救箱備氣切包及無(wú)菌手套，以備急用急救配合對(duì)血腫所致呼吸困難及窒息者：剪開(kāi)縫線、敞開(kāi)傷口、迅速除去血腫結(jié)扎血管。如無(wú)改善應(yīng)氣管切開(kāi)、吸氧；待好轉(zhuǎn)后送手術(shù)室進(jìn)一步止血處理。喉頭水腫所致呼吸困難或窒息者，遵醫(yī)囑給予大劑量激素，如

DXM30mgivgtt,如無(wú)好轉(zhuǎn)行環(huán)甲膜穿刺或氣管切開(kāi)評(píng)價(jià)患者呼吸通暢，無(wú)呼吸困難及窒息發(fā)生。于1月26日拔出氣管插管后無(wú)不適。護(hù)理措施（二）28護(hù)理措施㈡（2）出血常發(fā)生于術(shù)后48h內(nèi)表現(xiàn)頸部迅速腫大、呼吸困難、煩躁不安、甚至窒息護(hù)理術(shù)后傷口適當(dāng)加壓包扎，給予斜坡臥位，利于呼吸，減輕頸部切口張力，避免劇烈咳嗽及動(dòng)作過(guò)大等，以免傷口裂開(kāi)，出血進(jìn)溫涼流質(zhì)或半流質(zhì)飲食觀察傷口滲血及有無(wú)出血及呼吸情況，床邊常規(guī)備氣切包，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生積極協(xié)助搶救評(píng)價(jià)患者傷口敷料干燥、無(wú)滲出及出血29護(hù)理措施（二）（3）喉返神經(jīng)及喉上神經(jīng)損傷

鼓勵(lì)患者術(shù)后發(fā)音，主要有無(wú)音調(diào)降低聲音嘶啞，及早發(fā)現(xiàn)及時(shí)對(duì)癥處理喉上神經(jīng)內(nèi)支損傷---喉粘膜感覺(jué)喪失所致反射性咳嗽消失----進(jìn)食、飲水時(shí)-----誤咽和嗆咳，故應(yīng)觀察病人進(jìn)食的情況及對(duì)癥護(hù)理評(píng)價(jià)患者氣管拔管后無(wú)誤咽及嗆咳及聲音嘶啞及音調(diào)降低30護(hù)理措施（二）(4)手足抽搐觀察監(jiān)測(cè)血鈣的監(jiān)測(cè)飲食限制肉、蛋、乳類(lèi)等含磷高的食物以免影響鈣的吸收補(bǔ)鈣口服鈣劑，有效口服雙氯蘇固醇提高血鈣手足抽搐立即靜推10%葡萄糖酸鈣或氯化鈣10-20ml預(yù)防避免誤傷或誤切甲狀旁腺評(píng)價(jià)患者無(wú)手足抽搐現(xiàn)象發(fā)生31護(hù)理措施（三）保持呼吸道通暢術(shù)后保持引流通暢，避免因引流管堵塞導(dǎo)致頸部淤血、積液、壓迫氣管而引起呼吸不暢。遵醫(yī)囑霧化吸入，及時(shí)有效的吸痰。因疼痛不敢或不愿咳嗽者遵醫(yī)囑給予止痛劑評(píng)價(jià)病人有效清除呼吸道分