急性腦梗死溶栓治療進(jìn)展

關(guān)于急性腦梗死溶栓治療進(jìn)展第一頁(yè)，共九十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一一、腦梗死的病理生理

1．腦的血液供應(yīng)第二頁(yè)，共九十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一腦是全身需氧最多的器官，腦組織僅占整個(gè)體重的2%~3%，但在安靜狀態(tài)下，腦血流卻占全身血流量的15%~20%。第三頁(yè)，共九十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一正常腦血流量約為

40~50ml/(100g·min)，其中

灰質(zhì)為80ml/(100g·min)，

白質(zhì)為20~23ml/(100g·min)。第四頁(yè)，共九十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一腦與其他組織不同，幾乎沒(méi)有能源儲(chǔ)備，供血一旦完全停止，彌散在腦組織和結(jié)合于血液中的氧將在8~12s內(nèi)耗盡，儲(chǔ)存在組織中的少量能量物質(zhì)，如ATP、磷酸肌酸等，將在2min內(nèi)耗完。第五頁(yè)，共九十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一2．全腦缺血的改變

在人類(lèi)，完全中斷腦供血6s發(fā)生意識(shí)喪失；心跳驟停10s，自發(fā)性腦電活動(dòng)消失，5min則開(kāi)始產(chǎn)生腦細(xì)胞損害，全腦缺血10~20min腦細(xì)胞嚴(yán)重受損，缺血1~2h，出現(xiàn)局灶性壞死，若伴高血糖則梗死出現(xiàn)時(shí)間<1h。第六頁(yè)，共九十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一

腦缺血缺氧性神經(jīng)功能紊亂的病理生理過(guò)程分為2個(gè)時(shí)相：

第七頁(yè)，共九十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一第一時(shí)相稱(chēng)為“突觸傳遞衰竭”，其腦血流閾值為18±2ml/(100g·min)，約為正常血流值的1/3，此時(shí)腦自發(fā)電活動(dòng)和誘發(fā)電位消失，意識(shí)喪失，若能增加血流，腦功能仍可恢復(fù)。第八頁(yè)，共九十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一第二時(shí)相為“膜泵衰竭”，其腦血流閾值10±2ml/(100g·min)，此時(shí)因腦細(xì)胞內(nèi)外離子平衡破壞，出現(xiàn)腦細(xì)胞水腫，壞死等不可逆損害。第九頁(yè)，共九十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一3．局部腦缺血的改變

第十頁(yè)，共九十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一鼠大腦中動(dòng)脈（MCA）阻塞15min，出現(xiàn)尾狀核和殼核選擇性神經(jīng)原壞死，阻塞30min出現(xiàn)尾狀核和殼核局限性梗死及大腦皮質(zhì)選擇性神經(jīng)原壞死，阻塞60min，大腦皮質(zhì)亦出現(xiàn)梗死，阻塞2~3h腦梗死體積與MCA持續(xù)阻塞基本相同，達(dá)到最大梗死體積。第十一頁(yè)，共九十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一不同動(dòng)物種屬對(duì)腦缺血耐受性差異較大，猴局部腦缺血4~8h內(nèi)，血流再灌流仍可明顯減少腦梗死體積.第十二頁(yè)，共九十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一雖然腦組織對(duì)局部缺血較全腦缺血的耐受時(shí)間要長(zhǎng)，但局部腦缺血的中心區(qū)因血流處于“膜泵衰竭”閾之下，因此亦很快發(fā)生壞死。第十三頁(yè)，共九十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一只是缺血周?chē)陌氚祹В蚱渲苓吋翱拷毖行膮^(qū)的局部血流雖逐漸下降，一般為10~35ml/(100g·min)，多處于“突觸傳遞衰竭”閾水平之下，但仍在“膜泵衰竭”閾之上，若及時(shí)恢復(fù)供血，仍可存活。第十四頁(yè)，共九十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一缺血半暗帶和中心壞死區(qū)是一動(dòng)態(tài)的病理生理過(guò)程，隨著缺血時(shí)間延長(zhǎng)，中心壞死區(qū)逐漸擴(kuò)大，半暗帶逐漸縮小。

第十五頁(yè)，共九十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一大鼠大腦中動(dòng)脈栓塞后半暗帶與壞死區(qū)的時(shí)間、空間分布示意圖第十六頁(yè)，共九十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一半暗帶與凋亡壞死區(qū)演變的模式圖正常區(qū)半暗帶凋亡區(qū)壞死區(qū)第十七頁(yè)，共九十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一鼠的MCA阻塞60~90min

缺血半暗帶區(qū)與中心壞死區(qū)的比例為1:1

阻塞2h為1:2~3

阻塞3~4h為1:4~5

阻塞4~6h為1:10~20第十八頁(yè)，共九十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一半暗帶的在體觀察方法彌散加權(quán)成像（DWI)顯示腦缺血超早期的細(xì)胞毒性水腫灌注加權(quán)成像（PWI)顯示循環(huán)障礙的范圍半暗帶＝PWI－DWI第十九頁(yè)，共九十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一4．急性腦梗死血管

自然再通率

人類(lèi)發(fā)生腦損害后，阻塞的血管發(fā)生自然再通是十分常見(jiàn)的，但在數(shù)小時(shí)內(nèi)再通者很少見(jiàn)第二十頁(yè)，共九十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一國(guó)外及國(guó)內(nèi)經(jīng)DSA研究均表明發(fā)病6h內(nèi)，其再通率低于20%據(jù)估計(jì)

24h內(nèi)自然再通率約為1/52d以內(nèi)為1/31周以內(nèi)為4/5第二十一頁(yè)，共九十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一一般來(lái)說(shuō)，腦栓塞3d以內(nèi)都出現(xiàn)栓子移動(dòng)，自溶和血管再通腦血栓形成的血管再通則較遲，而且往往是部分性第二十二頁(yè)，共九十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一二、溶栓治療的

理論基礎(chǔ)及藥物

1．溶栓治療的理論基礎(chǔ)第二十三頁(yè)，共九十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一正常生理情況下，血管損傷時(shí)凝血使纖維蛋白沉積于血管壁損傷處以利損傷血管的修復(fù)，一旦修復(fù)完成，纖維蛋白必須通過(guò)纖溶系統(tǒng)被移除，否則纖維蛋白異常堆積或持續(xù)存在而致血栓形成。第二十四頁(yè)，共九十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一纖溶系統(tǒng)的功能主要是依靠纖溶酶的溶解蛋白作用來(lái)實(shí)現(xiàn)，纖溶酶可溶解纖維蛋白、纖維蛋白原、前凝血因子V、VII、VIII和血小板受體，纖溶酶先以無(wú)活性的酶原形式存在。第二十五頁(yè)，共九十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一血管內(nèi)皮細(xì)胞能合成和釋放

組織型纖維蛋白溶酶原激活物（tissueplasminogenactivitor,tPA）和

纖維蛋白溶酶原激活物抑制物（plasminogenactivitorinhibitor,PAI）第二十六頁(yè)，共九十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一正常情況下，tPA受PAI的特異性抑制和調(diào)控，當(dāng)血管中有血栓存在時(shí)，tPA和纖溶酶原結(jié)合于纖維蛋白表面，產(chǎn)生纖溶酶，水解纖維蛋白第二十七頁(yè)，共九十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一結(jié)合在纖維蛋白表面的纖溶酶還能抗拒血循中α2抗纖溶酶的滅活作用而游離于血漿的纖溶酶卻很快被滅活第二十八頁(yè)，共九十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一臨床的溶栓治療主要是指通過(guò)纖溶酶降解血栓內(nèi)的纖維蛋白和纖維蛋白原等物質(zhì)，溶解血栓第二十九頁(yè)，共九十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一2．溶栓藥物

凡能使促纖溶酶原轉(zhuǎn)化為纖溶酶的藥物均有溶栓作用第三十頁(yè)，共九十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一目前現(xiàn)有的溶栓藥物有

鏈激酶（streptokinase,SK）

尿激酶（urokinase,UK）

tPA

單鏈尿激酶型纖維蛋白溶酶原激活劑（singlechainurokinasetypeplasmogenactivator,scuPA）前兩種為第一代溶栓藥后兩種為第二代溶栓藥第三十一頁(yè)，共九十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一（1）SK：是從β溶血鏈球菌培養(yǎng)液中提取的一種蛋白質(zhì)，屬間接纖溶酶原激活劑，分子量47000D，需先與纖溶酶原形成復(fù)合物，再使其轉(zhuǎn)化為纖溶酶第三十二頁(yè)，共九十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一（2）UK

是從人尿或人腎培養(yǎng)物中提取的一種蛋白酶白色或類(lèi)白色粉末可溶于水

第三十三頁(yè)，共九十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一含有高分子量（54000道爾頓25%）和低分子量（33000道爾頓75%）兩種成分，

高分子量含量大于90%的制劑

溶栓效果較好

UK能直接激活纖溶酶原轉(zhuǎn)化為纖溶酶。第三十四頁(yè)，共九十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一

SK和UK均屬于非選擇性纖維蛋白溶解劑能使血漿內(nèi)的纖溶酶原被激活第三十五頁(yè)，共九十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一結(jié)果引起①短暫高纖溶酶血癥②消耗血液中的α2抗纖酶③降解血漿中的凝血因子V、

VII、VIII

產(chǎn)生全身性溶栓作用及抗凝狀態(tài)第三十六頁(yè)，共九十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一

SK由于用藥后出血發(fā)生率高以及有過(guò)敏性和抗原性，因此目前已很少用于溶栓。第三十七頁(yè)，共九十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一（3）tPA

是一種絲氨酸蛋白酶，分子量為

70000D，除血管內(nèi)皮細(xì)胞外，子宮組織亦能合成和分泌，屬天然的選擇性纖溶酶原激活劑，1985年通過(guò)DNA重組技術(shù)可生產(chǎn)重組組織型纖維蛋白溶酶原激活劑（recombinanttissuetypeplasminogenactivator,rtPA）第三十八頁(yè)，共九十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一第一代重組組織型纖溶酶元激活物，1999年FDA批準(zhǔn)臨床使用,半衰期3~6min,可結(jié)合在血栓表面，但穿透性差，再閉塞者多見(jiàn)。第二代，商品名alteplase(阿太普酶），已在多個(gè)大型RCT研究中獲得成功，半衰期15-~18min,穿透性增加，再閉塞減少。第三代，商品名reteplase第三十九頁(yè)，共九十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一

tPA

能選擇性與血栓表面的纖維蛋白結(jié)合，結(jié)合后的復(fù)合物對(duì)纖溶酶原有很高的親和力，在血栓部位有效地使纖溶酶原轉(zhuǎn)化為纖溶酶，并發(fā)生溶栓作用，因此很少產(chǎn)生全身纖溶狀態(tài)和抗凝狀態(tài)，優(yōu)于UK，但價(jià)格昂貴，限制其臨床廣泛應(yīng)用。第四十頁(yè)，共九十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一rtPA的作用機(jī)制血液凝固纖維蛋白原纖維蛋白纖維蛋白與纖溶酶原結(jié)合rtPA纖維蛋白溶解第四十一頁(yè)，共九十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一（4）scuPA

是一種單鏈絲氨酸蛋白酶，分子量約為55000D，可從尿，血漿和細(xì)胞培養(yǎng)液中提取，亦可通過(guò)

DNA重組技術(shù)生產(chǎn)。第四十二頁(yè)，共九十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一血漿中的scuPA與一種抑制劑結(jié)合而無(wú)活性，當(dāng)發(fā)生血栓時(shí)，血栓中的纖維蛋白能中和或取代這種抑制劑，從而促使scuPA活化，激活纖溶酶原轉(zhuǎn)化為纖溶酶，因此scuPA亦被認(rèn)為具有選擇性溶栓的特性。第四十三頁(yè)，共九十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一由于scuPA在體內(nèi)亦經(jīng)纖溶酶作用，轉(zhuǎn)化為雙鏈UK而有一定的全身纖溶影響。scuPA半衰期與UK相似，約3~6min，無(wú)抗原性，此藥已用于治療心肌梗死，20mg靜脈注射，繼之60mg靜脈滴注，1小時(shí)滴完。用于治療急性腦梗塞，有待進(jìn)一步研究。第四十四頁(yè)，共九十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一三、溶栓治療的臨床

應(yīng)用及有關(guān)問(wèn)題

第四十五頁(yè)，共九十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一1、國(guó)內(nèi)外較大的RCT臨床研究結(jié)果3項(xiàng)大規(guī)模的鏈激酶溶拴治療研究被提前終止

國(guó)家時(shí)間窗意大利急性卒中實(shí)驗(yàn)（MST-I)6h

歐洲多中心急性卒中研究（MAST-E)6h澳大利亞鏈激酶實(shí)驗(yàn)4h原因：腦出血發(fā)生率增加、死亡率增加

第四十六頁(yè)，共九十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一美國(guó)國(guó)立神經(jīng)病卒中研究院rtPA實(shí)驗(yàn)1995年，624例,<3h,隨機(jī)雙盲對(duì)照實(shí)驗(yàn)；rtPA0.9mg/kg和安慰劑，靜脈；結(jié)果：30天神經(jīng)功能改善程度2組無(wú)顯著性差別，90天藥物組絕對(duì)改善率為11－13％，顯著優(yōu)于安慰劑組。出血并發(fā)癥：36h時(shí)藥物組有癥狀的腦出血發(fā)生率為6.4%(約1/2死亡)，安慰劑0.6%。獲FDA認(rèn)證第四十七頁(yè)，共九十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一ECASS-1、ECASS-2歐洲急性卒中協(xié)作組第一、第二次溶栓研究，620例，IVrtPA,1.1mg/kg或安慰劑；結(jié)果：治療時(shí)間窗<6h無(wú)效，但剔除CT已顯示有腦水腫等早期損害的病例時(shí)，則顯示有效性；剔除3~6h者，僅分析<3h者有明顯效果。腦出血并發(fā)癥：發(fā)現(xiàn)該時(shí)間窗的患者其有癥狀的腦出血的發(fā)生率為8.8%（ECASS-2），與NINDS試驗(yàn)中（<3h)的6.4%無(wú)顯著性差異。第四十八頁(yè)，共九十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一動(dòng)脈內(nèi)ProACT-2重組尿激酶原治療急性腦血栓栓塞研究，在ECASS-2采用；導(dǎo)管導(dǎo)入局部動(dòng)脈內(nèi)造影證實(shí)為近端MCAO，180例，動(dòng)脈給予重組尿激酶原（ProUK)或安慰劑，時(shí)間窗0~6h。結(jié)果：90天時(shí)Ranin量表評(píng)分治療組40%達(dá)到0~2分，而安慰劑組僅25%(p=0.04)。腦出血并發(fā)癥：24h內(nèi)治療組10.2%，安慰劑組1.9%，90天時(shí)死亡率治療組25%,安慰劑組27%。說(shuō)明動(dòng)脈內(nèi)溶栓使時(shí)間窗延長(zhǎng)。第四十九頁(yè)，共九十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一美國(guó)ATLANTIS實(shí)驗(yàn)RCT，rtPA，3~5h，IVrtPA0.9mg/kg或安慰劑，90天時(shí)評(píng)分；采用四種評(píng)分方法（NIHSS/Barthel指數(shù)/Rankin評(píng)分/Glasgow)結(jié)果：安慰劑與藥物組評(píng)分無(wú)顯著性差異。腦出血并發(fā)癥：7.0%，不高于NIND的6.4%。第五十頁(yè)，共九十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一中國(guó)UK試驗(yàn)國(guó)家“九五”課題“急性腦梗塞早期治療臨床對(duì)照研究”及國(guó)家“九五”課題“缺血性腦血管病介入治療的臨床研究”第五十一頁(yè)，共九十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一中國(guó)UK試驗(yàn)適應(yīng)癥①發(fā)病6h以內(nèi)；②腦CT排除顱內(nèi)出血及明顯低密度改變（腦CT有與神經(jīng)功能缺損不對(duì)應(yīng)的腔隙性腦梗死不受影響）；③意識(shí)清楚第五十二頁(yè)，共九十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一④有明顯肢體癱瘓，肌力0~3級(jí)若為4級(jí)或5級(jí)需DSA、MRA

證實(shí)相應(yīng)的腦動(dòng)脈阻塞或嚴(yán)重狹窄；⑤年齡35~75歲，心源性腦栓塞年齡下限放寬至18歲；⑥患者或家屬同意溶栓治療。第五十三頁(yè)，共九十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一為不適合溶栓的標(biāo)準(zhǔn)①溶栓治療前，臨床癥狀已出現(xiàn)明顯改善；②神經(jīng)系統(tǒng)功能缺損輕微,如單純感覺(jué)障礙等；③未控制的高血壓，收縮壓>180mmHg或舒張壓>100mmHg第五十四頁(yè)，共九十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一④有腦出血及SAH病史⑤近6月有腦梗塞病史（有明顯肢體癱瘓等表現(xiàn)）⑥妊娠及月經(jīng)期⑦收縮壓<100mmHg，疑為血液動(dòng)力學(xué)機(jī)理所致腦梗塞第五十五頁(yè)，共九十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一⑧嚴(yán)重心、肝、腎功能不全⑨其他一般溶栓治療禁忌證如活動(dòng)性內(nèi)出血，正在使用抗凝劑，近6周外科手術(shù)、分娩、器官活檢及嚴(yán)重創(chuàng)傷，近3月急性心肌梗塞、感染性心內(nèi)膜炎，近半年內(nèi)活動(dòng)性消化潰瘍或胃腸泌尿系大出血，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形，糖尿病性出血性視網(wǎng)膜炎，出血傾向及出血性疾病。第五十六頁(yè)，共九十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一分組A組：150萬(wàn)單位，1-200生理鹽水30min；B組：100萬(wàn)單位，1-200生理鹽水30min；C組：安慰劑，生理鹽水。

3組均采用低分子右旋糖酐500ml靜滴，日一，10日。溶栓后24h常規(guī)口服阿司匹林300mg/d，10日，以后改為100mg/d，80日。第五十七頁(yè)，共九十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一療效判斷歐洲卒中量表（ESS)；BarthelIndex90d時(shí)生活質(zhì)量。第五十八頁(yè)，共九十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一結(jié)果465例，A組155；B組162;C組148。3h內(nèi)，A/B2組療效一致，但6h內(nèi)A優(yōu)于B。2組均優(yōu)于安慰劑組。出血并發(fā)癥：A組：14/155(9.03%);B組:9/162(5.6%)；C組:10/164(6.01%。死亡率：A組16/170;B組19/177;C組:10/164.第五十九頁(yè)，共九十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一溶栓治療中關(guān)心

的幾個(gè)具體問(wèn)題第六十頁(yè)，共九十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一1．溶栓治療的時(shí)間窗

溶栓治療的目的是溶解血栓，使閉塞的血管再通，及時(shí)恢復(fù)供血，挽救缺血半暗帶區(qū)的腦組織避免發(fā)生壞死。第六十一頁(yè)，共九十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一有很多因素可影響溶栓治療時(shí)間窗，動(dòng)物不同種屬存在較大差異，小鼠局部腦梗死的治療時(shí)間窗<2~3h，猴為6h第六十二頁(yè)，共九十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一在人類(lèi)不同的個(gè)體、病情、梗死類(lèi)型、側(cè)支循環(huán)及神經(jīng)保護(hù)劑應(yīng)用的情況，均可影響時(shí)間窗，血管阻塞不全、大腦中動(dòng)脈M2、M3段阻塞及大腦皮質(zhì)側(cè)支循環(huán)較好者，溶栓治療時(shí)間窗較長(zhǎng)。第六十三頁(yè)，共九十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一目前認(rèn)為急性腦梗死發(fā)病3h內(nèi)，溶栓絕大多數(shù)有效發(fā)病3~6h，大多數(shù)可能有效發(fā)病6~12h，少數(shù)可能有效

第六十四頁(yè)，共九十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一總之，目前國(guó)際上仍將tPA的有效治療時(shí)間窗限制在3h內(nèi)，對(duì)于動(dòng)脈內(nèi)溶栓是否可延長(zhǎng)時(shí)間窗尚缺乏大宗RCT研究；國(guó)內(nèi)UK時(shí)間窗嚴(yán)格限制在6h內(nèi)，同時(shí)必須保證溶栓治療前CT未顯示任何腦梗死的超早期表現(xiàn)。第六十五頁(yè)，共九十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一2、給藥方法靜脈給藥UK100~150萬(wàn)U溶于生理鹽水100~150ml中半小時(shí)內(nèi)滴完，如在

30min內(nèi)臨床癥狀明顯改善（肌力增加≥2級(jí)）則應(yīng)放慢靜滴速度.第六十六頁(yè)，共九十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一②rtPA(actilyse,栓體舒)：

通常用法為先給rtPA10mg靜脈注射，然后酌情給40~90mg于

40~90min內(nèi)靜脈滴完第六十七頁(yè)，共九十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一動(dòng)脈內(nèi)給藥其方法為采用經(jīng)皮股動(dòng)脈穿刺插管，在肝素化（首劑0.5mg/kg，1h追加半量，第2小時(shí)追加1/4量，以后每小時(shí)追加1/4量）下先后對(duì)健側(cè)和患側(cè)作頸內(nèi)動(dòng)脈血管造影（DSA），導(dǎo)管置于患側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸部下段或達(dá)血管阻塞部位，將尿激酶80萬(wàn)U溶于80ml生理鹽水內(nèi)，在1h以內(nèi)經(jīng)導(dǎo)管緩慢注入。第六十八頁(yè)，共九十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一3、溶栓治療血管的再通率

動(dòng)脈給藥溶栓的血管再通率根據(jù)5個(gè)研究資料的統(tǒng)計(jì)：動(dòng)脈給藥治療頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)腦梗死的血管再通率為46~100%，平均為72%，其再通率的差異與治療技術(shù)及選擇病例有關(guān)。第六十九頁(yè)，共九十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一

Zeumer在動(dòng)脈給藥治療急性腦梗死方面最有經(jīng)驗(yàn)，作者采用UK（最大劑量75萬(wàn)U）或tPA20mg治療59例急性腦梗死（5h內(nèi)），結(jié)果完全再通33例，部分再通24例，總再通率達(dá)97%。血管再通的中位時(shí)間UK為60min,tPA為120min。第七十頁(yè)，共九十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一靜脈給藥溶栓治療

的血管再通率

根據(jù)文獻(xiàn)靜脈給藥溶栓治療血管再通率差異很大，約為21%~59%，wolpert報(bào)告的再通率已如上述。第七十一頁(yè)，共九十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一delZoppo采用不同劑量tPA靜脈給藥治療發(fā)病6h內(nèi)腦梗死的血管再通率為34.4%。vonKummer使用大劑量tPA(70mg或100mg)持續(xù)靜脈點(diǎn)滴90min治療40例發(fā)病6h的急性腦梗死，tPA靜脈點(diǎn)滴后即刻或12~24h內(nèi)檢查DSA第七十二頁(yè)，共九十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一

結(jié)果：

頸內(nèi)動(dòng)脈和MCA主干同時(shí)閉塞的13例，即刻再通率為0,12～24h再通率為15%，單純MCA主干閉塞的即刻再通率為38%，12~24h再通率為57%MCA分支阻塞者，其即刻和12~24h再通率為100%。第七十三頁(yè)，共九十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一4、給藥途徑的比較

靜脈法需全身用藥、劑量大，出血并發(fā)癥多；但具有省事、方便等優(yōu)點(diǎn)。

動(dòng)脈給藥局部用藥、劑量小、效果好、可結(jié)合使用血管成型、擴(kuò)張術(shù)治療動(dòng)脈狹窄；延長(zhǎng)治療時(shí)間窗等優(yōu)點(diǎn)，但需特殊設(shè)備、費(fèi)事、費(fèi)時(shí)、延誤最佳時(shí)機(jī)。

第七十四頁(yè)，共九十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一5、溶栓治療血管再通

的影響因素

第七十五頁(yè)，共九十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一溶栓治療有以下因素影響血管再通①血栓大小和阻塞部位：Wolpert用tPA靜脈溶栓治療發(fā)病8h內(nèi)的頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)腦梗死139例，并通過(guò)DSA觀察即刻血管再通率，結(jié)果頸內(nèi)動(dòng)脈9%，MCA主干（M1段）29%，M2段40%，M3段47%，說(shuō)明頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)遠(yuǎn)端血管阻塞的再通率較高。第七十六頁(yè)，共九十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一

②溶栓藥物劑量，據(jù)Wardlaw的文獻(xiàn)綜述表明tPA與尿激酶的血管再通率是相似的，適當(dāng)增加劑量，可提高血管再通率但劑量過(guò)大可引起腦出血，根據(jù)陳清棠教授主持“九五”攻關(guān)課題，UK有效溶栓劑量為100~150萬(wàn)U。第七十七頁(yè)，共九十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一

③給藥方式：動(dòng)脈給藥比靜脈給藥效果較好，尤其是采用動(dòng)脈接觸溶栓，但動(dòng)脈給藥的療效與動(dòng)脈導(dǎo)管技術(shù)有很大關(guān)系，而且動(dòng)脈給藥所需準(zhǔn)備工作的時(shí)間容易延誤治療時(shí)間窗，因此兩者實(shí)際療效差不多。第七十八頁(yè)，共九十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一④腦梗死類(lèi)型：同一部位的血管阻塞，腦栓塞比腦血栓形成，經(jīng)溶栓容易出現(xiàn)阻塞血管再通⑤血栓形成時(shí)間：時(shí)間越長(zhǎng)越難溶栓第七十九頁(yè)，共九十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一⑥血管阻塞程度：部分阻塞比較完全阻塞、側(cè)支循環(huán)好者亦較側(cè)支循環(huán)差的容易溶栓成功。第八十頁(yè)，共九十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一6．溶栓治療的不良反應(yīng)

常見(jiàn)的不良反應(yīng)有第八十一頁(yè)，共九十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一I：出血

（1）腦內(nèi)出血這是溶栓治療最主要的并發(fā)癥，其發(fā)生率由于用藥品種、劑量、時(shí)間窗及病情的不同有很大差異第八十二頁(yè)，共九十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一①腦出血：

出血量較大，腦CT掃描在非梗死區(qū)出現(xiàn)高密度的血腫，陳清棠教授主持的國(guó)家“九五”攻關(guān)課題靜脈溶栓（尿激酶100~200萬(wàn)U）516例（發(fā)病6h內(nèi)）其中409例有關(guān)出血發(fā)生率的統(tǒng)計(jì)結(jié)果為：非癥狀性腦出血占4.65%，癥狀性腦出血占3.91%；

第八十三頁(yè)，共九十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一②梗死性出血(HT)：系指梗死區(qū)血管在阻塞后再通，血液外滲所致，CT掃描顯示梗死灶周?chē)袉为?dú)或融合的斑片狀出血，一般不形成血腫陳清棠教授總結(jié)的409例溶栓治療中，出血性腦梗死的發(fā)生率為4.65%第八十四頁(yè)，共九十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一溶栓療法引起腦內(nèi)出血的原因

①缺血后血管壁受損，易破裂，特別是溶栓距發(fā)病超過(guò)6h，或雖在3h以內(nèi)，但病情嚴(yán)重，CT早期出現(xiàn)梗死區(qū)低密度灶，皮質(zhì)溝回及灰白質(zhì)界限不清，溶栓前血管內(nèi)皮細(xì)胞已出現(xiàn)壞死者。第八十五頁(yè)，共九十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一②動(dòng)脈再通后，灌注壓增高，高血壓未得到控制，收縮壓>180mmHg，舒張壓>100；③血漿纖維蛋白原，凝血因子VVIII被溶解，引起的纖溶及凝血障礙，特別是溶栓藥物用量過(guò)大。第八十六頁(yè)，共九十八