原發(fā)性痛風(fēng)的規(guī)范診治

原發(fā)性痛風(fēng)的規(guī)范診治第1頁/共55頁什么是痛風(fēng)（gout）？是一種尿酸鹽（MSU）沉著在關(guān)節(jié)內(nèi)誘發(fā)的一種關(guān)節(jié)炎癥，以關(guān)節(jié)劇痛為特征。第2頁/共55頁核酸、高嘌呤食物腎功能障礙嘌呤增高尿酸排出減少血尿酸增高尿酸鹽沉著痛風(fēng)

嘌呤代謝紊亂及/或尿酸排泄減少導(dǎo)致高尿酸血癥第3頁/共55頁高尿酸血癥10%-15%痛風(fēng)第4頁/共55頁既往痛風(fēng)是“帝王病”（king’sdisease）隨著生活水平提高，痛風(fēng)成為常見病，是“病中之王”（kingofdiseases）第5頁/共55頁四高來襲高血壓3.3億人高血糖1.14億人高血脂1.6億人高尿酸1.2億人第6頁/共55頁概述遺傳因素和環(huán)境因素共同致病

常伴發(fā)代謝綜合征第7頁/共55頁痛風(fēng)的前期——尿酸生成過多或腎臟尿酸排泄障礙所致的血尿酸增高尿酸生成過多尿酸排泄障礙第8頁/共55頁臨床表現(xiàn)95％的痛風(fēng)發(fā)生于男性起病一般在40歲以后，且患病率隨年齡而增加，但近年來有年輕化趨勢(shì)女性患者大多出現(xiàn)在絕經(jīng)期以后痛風(fēng)的自然病程可分為急性發(fā)作期、間歇發(fā)作期、慢性痛風(fēng)石病變期、痛風(fēng)性腎病期第9頁/共55頁臨床表現(xiàn)急性發(fā)作期突發(fā)關(guān)節(jié)疼痛，迅速達(dá)到高峰，數(shù)天或2周內(nèi)自行緩解，恢復(fù)正常首次發(fā)作多侵犯單關(guān)節(jié)，50%以上發(fā)生在第一跖趾關(guān)節(jié)，在以后的病程中，90％患者累及該部。足背、足跟、踝、膝等關(guān)節(jié)也可受累部分患者可有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、心悸、惡心等全身癥狀白細(xì)胞增高，血沉增快第10頁/共55頁第11頁/共55頁臨床表現(xiàn)發(fā)作間隙期一般無明顯后遺癥狀，有時(shí)僅有患部皮膚色素沉著、脫屑、刺癢等多數(shù)患者在初次發(fā)作后1－2年內(nèi)復(fù)發(fā)，隨著病情的進(jìn)展，發(fā)作次數(shù)逐漸增多，癥狀持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，無癥狀間歇期縮短，甚至癥狀不能完全緩解，且受累關(guān)節(jié)逐漸增多第12頁/共55頁臨床表現(xiàn)慢性痛風(fēng)石病變期皮下痛風(fēng)石：典型部位為耳廓慢性痛風(fēng)石性關(guān)節(jié)炎：痛風(fēng)石可造成關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞、關(guān)節(jié)周圍組織纖維化、繼發(fā)退行性改變等慢性期癥狀相對(duì)緩和，但也可有急性發(fā)作第13頁/共55頁第14頁/共55頁第15頁/共55頁第16頁/共55頁第17頁/共55頁第18頁/共55頁第19頁/共55頁第20頁/共55頁臨床表現(xiàn)腎臟病變期慢性尿酸鹽腎?。耗蛩猁}晶體沉積于腎間質(zhì)，導(dǎo)致慢性腎小管-間質(zhì)性腎炎。尿濃縮功能下降，出現(xiàn)夜尿增多、低比重尿、小分子蛋白尿、白細(xì)胞尿、輕度血尿及管型等。晚期可致腎小球?yàn)V過功能下降，出現(xiàn)腎功能不全及高血壓、水腫、貧血等尿酸性尿路結(jié)石：在痛風(fēng)患者中的發(fā)生率在20%以上，且可能出現(xiàn)于痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎發(fā)生之前第21頁/共55頁輔助檢查血尿酸的測(cè)定血尿酸值約為3.5-7.0mg/dl（334—416）不分性別、年齡，血清中MSU的最大飽和量約為7mg/dl（416），超過此值即為高尿酸血癥第22頁/共55頁輔助檢查尿尿酸的測(cè)定低嘌呤飲食5天后，24小時(shí)尿尿酸排泄量＞600mg為尿酸生成過多型（約占10%）＜600mg提示尿酸排泄減少型（約占90%），但不能除外同時(shí)存在兩方面缺陷的情況在正常飲食情況下，24小時(shí)尿尿酸排泄量以800mg進(jìn)行區(qū)分第23頁/共55頁輔助檢查偏振光顯微鏡檢查尿酸鹽結(jié)晶在偏振光顯微鏡下表現(xiàn)

為2—20μm強(qiáng)的負(fù)性雙折光的針狀或桿狀的MSU晶體第24頁/共55頁第25頁/共55頁痛風(fēng)第26頁/共55頁痛風(fēng)第27頁/共55頁輔助檢查超聲波檢查可發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)積液、滑膜增生、關(guān)節(jié)軟骨及骨質(zhì)破壞、關(guān)節(jié)內(nèi)或周圍軟組織的痛風(fēng)石、鈣質(zhì)沉積等腎髓質(zhì)特別是錐體乳頭部散在強(qiáng)回聲光點(diǎn)，則提示尿酸鹽腎病尿酸性尿路結(jié)石第28頁/共55頁輔助檢查X線檢查急性發(fā)作期僅見受累關(guān)節(jié)周圍非對(duì)稱性軟組織腫脹慢性痛風(fēng)石病變期可見MSU晶體沉積造成關(guān)節(jié)軟骨下骨質(zhì)破壞，出現(xiàn)偏心性圓形或卵圓形囊性變，甚至呈蟲噬樣、穿鑿樣缺損，邊界較清，相鄰的骨皮質(zhì)可膨起或骨刺樣翹起

第29頁/共55頁X線平片第30頁/共55頁第31頁/共55頁第32頁/共55頁診斷要點(diǎn)特征性關(guān)節(jié)炎高尿酸血癥查找MSU晶體：關(guān)節(jié)滑液或痛風(fēng)石抽吸物中發(fā)現(xiàn)并鑒定特異性MSU晶體，是確診痛風(fēng)的金標(biāo)準(zhǔn)影像學(xué)檢查腎臟病變第33頁/共55頁診斷1977年ACR急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎分類標(biāo)準(zhǔn)

1.關(guān)節(jié)液中有特異性尿酸鹽結(jié)晶，或2.用化學(xué)方法或偏振光顯微鏡證實(shí)痛風(fēng)石中含尿酸鹽結(jié)晶，或3.具備以下12項(xiàng)（臨床、實(shí)驗(yàn)室、X線表現(xiàn)）中6項(xiàng)（1）急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作＞1次（2）炎癥反應(yīng)在1天內(nèi)達(dá)高峰（3）單關(guān)節(jié)炎發(fā)作（4）可見關(guān)節(jié)發(fā)紅（5）第一跖趾關(guān)節(jié)疼痛或腫脹（6）單側(cè)第一跖趾關(guān)節(jié)受累（7）單側(cè)跗骨關(guān)節(jié)受累（8）可疑痛風(fēng)石（9）高尿酸血癥（10）不對(duì)稱關(guān)節(jié)內(nèi)腫脹（X線證實(shí)）（11）無骨侵蝕的骨皮質(zhì)下囊腫（X線證實(shí)）（12）關(guān)節(jié)炎發(fā)作時(shí)關(guān)節(jié)液微生物培養(yǎng)陰性第34頁/共55頁痛風(fēng)新的分類診斷標(biāo)準(zhǔn)

該分類標(biāo)準(zhǔn)平衡了敏感性和特異性，總分大于等于8分可診斷痛風(fēng)。

第一跖趾關(guān)節(jié)第35頁/共55頁治療原則迅速有效地緩解和消除急性發(fā)作癥狀預(yù)防急性關(guān)節(jié)炎復(fù)發(fā)糾正高尿酸血癥治療其他伴發(fā)的相關(guān)疾病第36頁/共55頁急性發(fā)作期迅速有效地緩解和消除急性發(fā)作癥狀非甾類抗炎藥（NSAIDs）糖皮質(zhì)激素：

秋水仙堿：

以前：首次劑量1mg，以后每1－2小時(shí)0.5mg，24小時(shí)總量不超過6mg。

目前：低劑量（如0.5mgBidtid）使用對(duì)部分患者有效(EUJAR)

治療原則第37頁/共55頁痛風(fēng)鎮(zhèn)痛藥的選擇原則強(qiáng)調(diào):用藥時(shí)機(jī)比種類更重要,越早越好(發(fā)作24h內(nèi))其他規(guī)律,非甾類抗炎藥:足量（首日加倍）,秋水仙堿:小劑量NSAIDs和秋水仙堿不耐受或有禁忌癥時(shí),可選擇口服、肌注、靜滴糖皮質(zhì)激素,但每次使用時(shí)間不宜超過10天,不推薦長(zhǎng)期使用mg/dl第38頁/共55頁痛風(fēng)鎮(zhèn)痛藥的選擇原則2.其他規(guī)律,非甾類抗炎藥:足量（首日加倍）,秋水仙堿:小劑量3.NSAIDs和秋水仙堿不耐受或有禁忌癥時(shí),可選擇口服、肌注、靜滴糖皮質(zhì)激素,但每次使用時(shí)間不宜超過10天,不推薦長(zhǎng)期使用1.強(qiáng)調(diào):用藥時(shí)機(jī)比種類更重要,越早越好(發(fā)作24h內(nèi))第39頁/共55頁不容忽視的降尿酸治療達(dá)標(biāo)治療策略降尿酸是痛風(fēng)治療的重要環(huán)節(jié)降尿酸治療的策略及時(shí)機(jī)

（1）目標(biāo)治療：最佳目標(biāo)控制值為6.0mg/dl以下有結(jié)石的目標(biāo)值在5.0mg/dl（2）降酸時(shí)機(jī)：降尿酸治療的時(shí)機(jī)宜早不宜晚急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作頻率≥2次/年；對(duì)于有痛風(fēng)家族史、經(jīng)飲食控制血尿酸仍>714μmol/L(12mg/dl)（仍需積極降尿酸治療）痛風(fēng)鎮(zhèn)痛藥的選擇原則第40頁/共55頁不容忽視的降尿酸治療降尿酸時(shí)應(yīng)預(yù)防痛風(fēng)的急性發(fā)作

（1）平穩(wěn)降尿酸（2）同時(shí)應(yīng)用非甾類抗炎藥或秋水仙堿：持續(xù)應(yīng)用至少4~6周，甚至半年以上。

(

3)堿化尿液

碳酸氫鈉和枸椽酸鉍鉀

痛風(fēng)鎮(zhèn)痛藥的選擇原則第41頁/共55頁藥物治療慎重選擇不同類別的降尿酸藥

促進(jìn)尿酸排泄藥苯溴馬龍對(duì)于60歲以下、腎功能正?；蜉p度損害(Ccr>50ml/min)、無痛風(fēng)石和腎結(jié)石、正常飲食下24小時(shí)尿尿酸低于700mg(4.167mmol)的患者，應(yīng)選擇排尿酸藥。抑制尿酸生成藥別嘌醇和非布索坦而對(duì)于有中等程度以上腎功損害(Ccr<35ml/min)、普通飲食情況下24小時(shí)尿酸量大于800mg（4.76mmol）、或有痛風(fēng)石的患者應(yīng)選抑制合成尿酸藥或促進(jìn)尿酸分解藥。促尿酸分解藥拉布立酶第42頁/共55頁腎臟病變的治療藥物治療應(yīng)選用別嘌醇，同時(shí)應(yīng)堿化尿液并保持尿量慢性尿酸鹽腎病如需利尿時(shí)，避免使用影響尿酸排泄的噻嗪類利尿劑及速尿、利尿酸等腎功能不全可行透析治療尿酸性尿路結(jié)石，經(jīng)過合理的降尿酸治療，大部分可溶解或自行排出第43頁/共55頁可選用一箭雙雕的藥物藥物治療第44頁/共55頁《丹溪心法》：“痛風(fēng)，四肢百節(jié)走痛是也。他方謂之白虎歷節(jié)風(fēng)證’’

中藥內(nèi)服

痛風(fēng)1號(hào)方（黃柏、茯苓、澤瀉、秦艽、地龍、車前子、山慈菇有降尿酸的作用）中藥外用清熱散瘀膏小針刀關(guān)節(jié)減壓排除尿酸結(jié)晶針灸中醫(yī)特色治療第45頁/共55頁非藥物治療患者教育肥胖者控制體重每日飲水應(yīng)在2000ml以上嚴(yán)格戒酒，尤其是啤酒避免高嘌呤飲食（新的認(rèn)識(shí)）第46頁/共55頁非藥物治療患者教育避免高嘌呤飲食（新的認(rèn)識(shí)）肥胖者控制體重嚴(yán)格戒酒，尤其是啤酒每日飲水應(yīng)在2000ml以上第47頁/共55頁第48頁/共55頁第49頁/共55頁控制尿酸牢記四句話不忌口是不