原發(fā)性支氣管肺癌演講

原發(fā)性支氣管肺癌PrimaryBronchogenicCarcinoma病例：診斷？

診斷依據(jù)？

鑒別診斷？

需完善檢查？

治療計劃？

診斷：肺癌？診斷依據(jù)：1、無誘因出現(xiàn)咳嗽咳痰1月+2、咯血3、體重明顯減輕4、右側鎖骨下淋巴結腫大，質軟、無壓痛、無粘連，可活動一.鑒別診斷：1.肺炎：

（1）臨床表現(xiàn)：患者以咳嗽、咳痰為主要表現(xiàn)，但該患者無呼吸道感染史，無上下呼吸道感染肺實質浸潤，無發(fā)熱、畏寒、乏力等中毒癥狀，不支持，應完善胸x線、病原學檢查。（2）X線表現(xiàn)：

——大葉性：肺段或肺葉實變致密影，空氣支氣管癥——小葉性：多見雙肺中下野、內中帶沿肺紋理分布的斑片狀影，邊緣模糊、密度不均，可伴有小葉性肺氣腫或肺不張?！g質性：多見于中下肺野內中帶肺紋理增粗、模糊，交織成網狀影。一.鑒別診斷：2.肺膿腫：（1）臨床表現(xiàn)：患者以咳嗽、咳痰為主要表現(xiàn)，體檢雙肺呼吸音減弱?；颊呖砂咨菽?，無濃痰，無發(fā)熱寒戰(zhàn)等癥狀。應應完善胸x線、病原學檢查。（2）X線表現(xiàn)：早期為團狀或大片致密影，隨后可出現(xiàn)后壁空洞，內緣光滑，可有氣-液平面。

（3）病原學檢查：細菌學檢查可檢查到化膿菌。一.鑒別診斷3.肺結核：（1）臨床表現(xiàn)：患者以咳嗽、咳痰為主要表現(xiàn)，自訴有咳血、體重減輕癥狀，體檢雙肺呼吸音減弱。但該患者無低熱、盜汗、乏力等表現(xiàn)。應完善胸部x線，痰結核菌檢查。（2）X線表現(xiàn)：啞鈴狀表現(xiàn)。多位于雙肺上葉尖段、下葉的背段和后基底段陰影。（3）痰結核分歧桿菌檢查。二.實驗室和其他檢查（一）像學檢查1.胸部X線影為診斷肺癌最常用之手段，其陽性檢出率可達90%以上。肺癌較早期的X線表現(xiàn)有：①孤立性球形陰影或不規(guī)則小片浸潤；②透視下深吸氣時單側性通氣差，縱隔輕度移向患側；③呼氣相時出現(xiàn)局限性肺氣腫；④深呼吸時出現(xiàn)縱隔擺動；⑤如肺癌進展堵塞段或葉支氣管，則堵塞部遠端氣體逐漸吸收出現(xiàn)節(jié)段不張，這種不張部如并發(fā)感染則形成肺炎或肺膿腫。較晚期肺癌可見：肺野或肺門巨大腫物結節(jié)，無鈣化，分葉狀，密度一般均勻，邊緣有毛刺、周邊血管紋理扭曲，有時中心液化，出現(xiàn)厚壁、偏心、內壁凹凸不平的空洞。倍增時間短，當腫物堵塞葉或總支氣管出現(xiàn)肺葉或全肺不張，胸膜受累時可見大量胸液，胸壁受侵時可見肋骨破壞2.CT檢查在肺癌的診斷與分期方面，CT檢查是最有價值的無創(chuàng)檢查手段。CT可發(fā)現(xiàn)腫瘤所在的部位和累積范圍，也可大致區(qū)分其良、惡性。以往認為鈣化是良性病變的影像學特征，但在＜3cm的肺陰影中，7%的惡性腫瘤也有鈣化。CT還可以清晰顯示肺門、縱隔、胸壁和胸膜浸潤，用于肺癌的分期。3.磁共振(MRI)MRI在肺癌的診斷和分期方面有一定價值，其優(yōu)點在于可以在矢狀和冠狀平面顯示縱隔的解剖，無需造影清晰地顯示中心型腫瘤與周圍臟器血管的關系，從而判斷腫瘤是否侵犯了血管或壓迫包繞血管，如超過周徑的1/2，切除有困難，如超過周徑的3/4則不必手術檢查。腫瘤外侵及軟組織時MRI也能清晰顯示，對肺上溝瘤的評估最有價值。在檢查肺門和縱隔淋巴結方面，MRI與CT相似，可清晰顯示腫大的淋巴結，但特異性較差。4.支氣管鏡檢查

陽性檢出率達60%～80%，一般可觀察到4～5級支氣管的改變如腫物、狹窄、潰瘍等，并進行涂刷細胞學，咬取活檢，局部灌洗等。這種檢查，一般比較安全，也有報告9%～29%活檢后并發(fā)出血。遇見疑似類癌并直觀血運豐富的腫瘤應謹慎從事，最好避免活檢創(chuàng)傷。4.血清學腫瘤標志物檢查。

檢測內容包括：癌胚抗原(CEA)；神經元特異性烯醇化酶(NSE)；細胞角蛋白片段19(CYFRA21-I)；胃泌素釋放肽前體(ProGRP)；鱗狀上皮細胞癌抗原(SCC)等。這些項目的聯(lián)合檢查可以輔助肺癌的診斷，并且對于肺癌分的組織學分類也有一定幫助。但不是所有患者都會有血清腫瘤標志物的升高，因此只是輔助診斷。

1.小細胞肺癌(SCLC)：NSEProGRP是診斷SCLC的理想指標。2.非小細胞肺癌(NSCLC)：CEA、SCC和CYFRA21-1升高有助于診斷。3.SCC和CYFRA21-I一般認為其對肺鱗癌有較高的特異性。（二）實驗室檢查1.痰脫落細胞學檢查簡便易行，但陽性檢出率不過50%～80%，且存在1%～2%的假陽性。此方法適合于在高危人群中進行普查，以及肺內孤立影或是原因不明咯血之確診。2.經皮肺穿刺細胞學檢查適應于外周型病變且由于種種原因不適于開胸病例，其他方法又未能確立組織學診斷。目前傾向與CT結合用細針，操作較安全，并發(fā)癥較少。陽性率在惡性腫瘤中為74%～96%，良性腫瘤則較低50%～74%。并發(fā)癥有氣胸20%～35%(其中約1/4需處理)，小量咯血3%，發(fā)熱1.3%，空氣栓塞0.5%，針道種植0.02%。胸外科因具備胸腔鏡檢、開胸探查等手段，應用較少。3.胸腔穿刺細胞學檢查懷疑或確診為肺癌的病人，可能會有胸腔積液或胸膜播散轉移，胸腔穿刺抽取胸腔積液的細胞分析可明確分期，對于某些病例，還可提供診斷依據(jù)。對于伴有胸腔積液的肺癌來說，支氣管肺腺癌有最高的檢出率，其細胞學診斷的陽性率達40%～75%。如果穿刺獲得的胸腔積液細胞學分析不能做出診斷，可考慮選擇進一步的檢查手段，如胸腔鏡等。4.斜角肌和鎖骨上淋巴結活檢對于肺癌病人，常規(guī)活檢不可捫及的斜角肌或鎖骨上淋巴結，很少發(fā)現(xiàn)轉移，可捫及鎖骨上淋巴結的病人，診斷率近乎90%?；顧z術偶見氣胸、大出血等并發(fā)癥，即便很少有并發(fā)癥，對于在斜角肌或鎖骨上可觸及淋巴結的病例，目前提倡應行FNAB(細針抽吸活組織檢查)，而保留淋巴結的手術活檢。常規(guī)組織學和適當?shù)拿庖呓M化檢查有助于細胞分型的診斷。5.血清腫瘤標志已發(fā)現(xiàn)很多種與肺癌有關的血清腫瘤標志(表3)，這些標志物可能提示致癌因素增強，或“解毒”某些致癌原的程度。肺癌血清腫瘤標志物可能成為腫瘤分期和預后分析的有價值的指標，并可用于評價治療效果。腫瘤標志物檢測結果必須綜合其他檢查結果，不能單獨用于診斷癌癥。6.單克隆抗體掃描采用單克隆抗體普查、診斷和分期是目前的一個試驗領域，用放射物質標記的抗癌胚抗原MoAb的免疫熒光影像已有報告，目前一般采用的是111In或99Tc做標記，分別有73%的原發(fā)腫瘤和90%的繼發(fā)腫瘤吸收放射性標記的抗體，抗體的吸收還受腫瘤大小和部位的影像。三.治療計劃通常SCLC發(fā)現(xiàn)時已經轉移，難以通過外科手術根治，主要依賴化療或化療綜合治療。而NSCLC可為局限性，外科手術或放療可根治，但對化療的反應較SCLC差。一.NSCLC1.外科手術治療如果患者為以下情況可手術治療：(1)I、Ⅱ期和部分ⅢA期(T1-2N2M0；T3N1-2M0；T4N0-1M0可完全性切除）NSCLC和I期SCLC（T1-2N0M0)；(2)部分Ⅳ期NSCLC，主要指單發(fā)對側肺轉移，單發(fā)腦或腎上腺轉移，并且都能完整切除者；(3)臨床高度懷疑肺癌的肺內結節(jié)，經各種檢查無法定性診斷，可手術探查。手術禁忌證：(1)全身狀況不佳，心、肺、肝、腎等重要臟器功能不能耐受手術者。(2)絕大部分診斷明確的Ⅳ期、大部分ⅢB期和部分ⅢA期NSCLC。手術原則：肺癌手術分為完全性切除、不完全性切除和不確定性切除。因此應力爭完全性切除，以期達到完整地切除腫瘤，減少腫瘤轉移和復發(fā)，并且進行精準的病理TNM分期，力爭分子病理分型，指導術后綜合治療。對于可手術的肺癌：(1)術前盡可能精確的臨床分期檢查，制定可能性的手術方案；(2)盡可能完全切除腫瘤和區(qū)域淋巴結，同時盡量保留有功能的正常肺組織；(3)電視輔助胸腔鏡外科(VATS)因為微創(chuàng)，無禁忌證的情況下推薦使用VATS及其他微創(chuàng)手段。(4)根據(jù)患者身體狀況，可行解剖性肺切除術（肺葉切除、支氣管及血管袖狀肺葉切除或全肺切除術）。如果身體狀況不允許，則行亞肺葉切除，其中首選解剖性肺段切除，也可行楔形切除對完全性切除手術（R0手術）：

①完整切除原發(fā)病灶外；

②常規(guī)進行系統(tǒng)性肺門和縱隔各組淋巴結（N1和N2淋巴結）切除，并標明位置送病理學檢查；

③最少對3個縱隔引流區(qū)（N2站）的淋巴結進行清掃或采樣，盡量保證淋巴結整塊切除；建議右胸淋巴結清除范圍為：2R、3a、3p、4R、7-9組淋巴結和周圍軟組織，左胸淋巴結清除范圍為：4L、5-9組淋巴結和周圍軟組織。對于本患者如果右側鎖骨下淋巴節(jié)腫大是由轉移造成，則不適合手術。2.放射治療放療的適應癥：用于因身體原因不能手術治療的早期患者的根治性治療；可手術患者的術前及術后輔助治療；

局部晚期病灶無法切除患者的局部治療；

晚期不可治愈患者的重要姑息治療手段。二.SCLC化療：一線化療推薦治療方案為含鉑兩藥聯(lián)合化療，如：紫三醇+卡鉑、多西紫三醇+順鉑、長春瑞賓+順鉑等。二線治療方案多推薦多西他賽或培美曲塞單藥治療。放療:放化療綜合治療是局限期SCLC的標準治療。局限期患者建議初始治療就行同步化放療或先行2個周期誘導化療后行同步化放療。如果患者不能耐受，也可行序貫化放療。如果病情允許，局限期SCLC的放射治療應當盡早開始，可以考慮與第1或第2個周期化療同步進行。如果病灶巨大，放射治療導致肺損傷的風險過高的話，也可以考慮在第3個周期化療時同步放療。對于廣泛期SCLC患者，遠處轉移灶經化療控制后加用胸部放療也可以提高腫瘤控制率，延長生存期。肺癌治療的最新進展預防性顱腦照射（PCI）是腦部的一種放療手段，用于降低腫瘤轉移風險，對小細胞肺癌最有用。PCI使局限期肺癌的三年生存率增加15%-20%，使廣泛期肺癌的一年生存率增加13-27%。近年來靶向治療和影像技術的改進使立體定向放療治療早期肺癌這一療法得到發(fā)展。這種放療方法使用立體定向定位技術分幾次對病人進行大劑量放療。這最初用于那些由于某些合并癥無法進行手術的患者。肺癌治療的最新進展

射頻消融術是一種利用高頻電流來殺死腫瘤細胞的新技術，可以用于腫瘤病灶較小的早期患者或放療后的復發(fā)患者。這是一種創(chuàng)傷較小的治療手段，較開胸手術而言，可以盡可能多地保護肺功能，適用于無法手術的患者。肺癌治療的最新進展

靶向治療肺癌、特別是在晚期肺癌的治療中，有幾種以分子路徑為靶標的藥物可用，厄洛替尼，吉非替尼和阿法替尼抑制表皮生長因子受體中的酪氨酸激酶。地諾單抗是抗核因子kapp