意識(shí)障礙的護(hù)理

關(guān)于意識(shí)障礙的護(hù)理第一頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期一3護(hù)理措施21概述與病因分型CONTENTS目錄錄第二頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期一概述意識(shí)障礙：是指人對(duì)外界環(huán)境刺激缺乏反應(yīng)的一種精神狀態(tài)。任何病因引起的大腦皮質(zhì)、皮下結(jié)構(gòu)、腦干網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)等部位的損害或功能抑制，均可出現(xiàn)意識(shí)障礙。第三頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期一A感染性B非感染病因第四頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期一感染性全身嚴(yán)重感染顱內(nèi)感染病因第五頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期一病因一、感染性原因（1）顱內(nèi)感染：各種腦炎、腦膜炎、腦膜腦炎（2）全身嚴(yán)重感染：敗血癥、傷寒、中毒性細(xì)菌性痢疾、中毒性肺炎等第六頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期一顱腦疾病內(nèi)分泌與代謝障礙心血管疾病中毒物理性及缺氧性損害非感染性原因第七頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期一病因（1）顱腦疾?。耗X出血、腦梗死、腦血栓形成、蛛網(wǎng)膜下腔出血、高血壓腦??；腦腫瘤；腦外傷、腦震蕩、顱骨骨折（2）內(nèi)分泌與代謝障礙：糖尿病酮癥酸中毒、高滲性非酮癥糖尿病昏迷、低血糖昏迷、甲狀腺危象、甲狀腺功能減退、肝性腦病、肺性腦病、尿毒癥第八頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期一病因（3）心血管疾?。喊⑺咕C合征、嚴(yán)重休克（4）中毒：安眠藥、有機(jī)磷農(nóng)藥、酒精、一氧化碳、氰化物中毒（5）物理性及缺氧性損害：觸電、溺水、高溫中暑、日射病第九頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期一以覺(jué)醒度改變?yōu)橹鞯囊庾R(shí)障礙的分型01嗜睡02昏睡03昏迷第十頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期一（上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)受損或抑制）出現(xiàn)精神萎靡，動(dòng)作減少，表情淡漠，常處于持續(xù)睡眠狀態(tài)，可被喚醒并能正確回答問(wèn)題并做出反應(yīng)，當(dāng)刺激去除后，又很快再次入睡嗜睡右側(cè)基底節(jié)梗死第十一頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期一昏睡患者處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒。在強(qiáng)烈刺激下（如壓迫眶上神經(jīng)、搖動(dòng)身體等）可被喚醒，但很快再次入睡，醒時(shí)答話含糊或答非所問(wèn)。第十二頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期一第十三頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期一昏迷輕度昏迷①意識(shí)大部分喪失②無(wú)自主活動(dòng)，③對(duì)周圍事物及聲、光刺激無(wú)反應(yīng)，④對(duì)強(qiáng)烈刺激（如壓迫眶上緣）有痛苦表情及躲避反應(yīng)⑤生理反射存在第十四頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期一第十五頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期一昏迷中度昏迷①對(duì)周圍事物及各種刺激均無(wú)反應(yīng)②對(duì)劇烈刺激可出現(xiàn)防御反射③角膜反射減弱，瞳孔對(duì)光反射遲鈍，眼球無(wú)轉(zhuǎn)動(dòng)第十六頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期一昏迷深度昏迷①患者意識(shí)活動(dòng)喪失②對(duì)外界各種刺激全無(wú)反應(yīng)③全身肌肉松弛，深、淺反射均消失第十七頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期一昏迷腦死亡（過(guò)度昏迷，不可逆昏迷）國(guó)內(nèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)：①深度昏迷，對(duì)任何刺激無(wú)反應(yīng)；②自主呼吸停止③腦干反射全部或大部分消失④阿托品試驗(yàn)陰性⑤ECG呈等電位⑥TCD顱內(nèi)血流停滯第十八頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期一意識(shí)模糊瞻妄漫游自動(dòng)癥>>>>以意識(shí)內(nèi)容改變及意識(shí)范圍改變?yōu)橹鞯姆中?/p>

第十九頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期一意識(shí)模糊第二十頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期一T瞻妄患者對(duì)周圍環(huán)境的認(rèn)識(shí)及反應(yīng)能力均有下降，表現(xiàn)為定向不能，注意力下降、不能仔細(xì)思考問(wèn)題等，伴有言語(yǔ)增多、幻覺(jué)及覺(jué)醒-睡眠周期紊亂，精神緊張、恐懼或興奮不安，甚至出項(xiàng)沖動(dòng)或攻擊行為。第二十一頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期一與環(huán)境不相符的或無(wú)意義的動(dòng)作，一般不伴有錯(cuò)覺(jué)和幻覺(jué)，發(fā)作性，其后不能回憶。漫游自動(dòng)癥第二十二頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期一特殊類型的意識(shí)障礙無(wú)動(dòng)性緘默癥去皮質(zhì)綜合癥植物狀態(tài)第二十三頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期一去皮質(zhì)綜合癥①能睜眼或出現(xiàn)無(wú)目的的眼球游動(dòng)②對(duì)言語(yǔ)及外界刺激缺乏有意識(shí)的反應(yīng)或有目的的肢體活動(dòng)③腦干反射及自主神經(jīng)功能存在，可出現(xiàn)原始反應(yīng)④睡眠覺(jué)醒周期混亂⑤缺乏情感反應(yīng)⑥肢體屈曲或下肢伸直第二十四頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期一無(wú)動(dòng)性緘默癥（睜眼昏迷）①睜眼凝視，外界刺激下可出現(xiàn)自發(fā)性眼球跟隨運(yùn)動(dòng)②沒(méi)有或幾乎沒(méi)有自發(fā)的言語(yǔ)或活動(dòng)能力③隨著指令可發(fā)單音，貌似應(yīng)答④四肢不動(dòng)對(duì)疼痛出現(xiàn)少許逃避反應(yīng)⑤肢體無(wú)痙攣或強(qiáng)直⑥睡眠覺(jué)醒周期保存第二十五頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期一特殊類型意識(shí)障礙植物狀態(tài)（大腦嚴(yán)重受損，腦干功能基本保存）①認(rèn)知功能喪失，無(wú)意識(shí)活動(dòng)，不能執(zhí)行指令②保存自主呼吸和血壓③存在睡眠覺(jué)醒周期④不能理解和表達(dá)語(yǔ)言⑤能自動(dòng)睜眼或刺激下睜眼⑥可有無(wú)目的性的眼球跟隨運(yùn)動(dòng)⑦丘腦下部及腦干功能基本保存第二十六頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期一伴隨癥狀1、伴發(fā)熱：先發(fā)熱后有意識(shí)障礙可見(jiàn)于重癥感染性疾病，先有意識(shí)障礙后有發(fā)熱，見(jiàn)于腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、、巴比妥類藥物中毒2、伴呼吸減慢：?jiǎn)岱?、巴比妥類、有機(jī)磷中毒、銀環(huán)蛇咬傷3、伴瞳孔散大：顛茄類、酒精、氰化物中毒；癲癇、低血糖狀態(tài)第二十七頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期一伴隨癥狀4、伴瞳孔縮?。嚎梢?jiàn)于嗎啡、巴比妥類、有機(jī)磷中毒等5、伴心動(dòng)過(guò)緩：可見(jiàn)于顱內(nèi)高壓癥、房室傳導(dǎo)阻滯及嗎啡類、毒等中毒6、伴高血壓：高血壓腦病、腦血管意外、腎炎7、伴低血壓：各種原因的休克第二十八頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期一伴隨癥狀8、伴皮膚黏膜的改變：出血點(diǎn)、瘀斑、紫癜見(jiàn)于嚴(yán)重感染和出血性疾病9、伴腦膜刺激征：腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血10、伴偏癱：腦出血、腦梗死、顱內(nèi)占位性病變第二十九頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期一Glasgow昏迷量表睜眼反應(yīng)（E）言語(yǔ)反應(yīng)（V）運(yùn)動(dòng)反應(yīng)（M）4=自然睜眼3=語(yǔ)言命定睜眼2=疼痛刺激睜眼1=無(wú)睜眼5=定向力好4=言語(yǔ)含糊3=無(wú)意義的語(yǔ)言2=無(wú)意義的聲音1=無(wú)言語(yǔ)反應(yīng)6=遵囑運(yùn)動(dòng)5=疼痛定位4=逃避疼痛3=疼痛刺激屈曲2=疼痛刺激伸直1=無(wú)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)第三十頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期一昏迷量表最高分15分，最低分3分，分?jǐn)?shù)越低病情越重。通常情況8分或以上恢復(fù)機(jī)會(huì)較大，7分以下預(yù)后較差，3-5分并伴有腦干反射消失的患者有潛在死亡的危險(xiǎn)。第三十一頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期一意識(shí)障礙評(píng)估表以覺(jué)醒度改變?yōu)橹鞯囊庾R(shí)障礙意識(shí)障礙的類型為：嗜睡昏睡昏迷以意識(shí)內(nèi)容改變及意識(shí)范圍改變?yōu)橹鞯囊庾R(shí)障礙意識(shí)障礙的類型為：意識(shí)模糊瞻望漫游自動(dòng)癥GCS評(píng)分分發(fā)病方式：急性慢性發(fā)作性生命體征：體溫脈搏呼吸血壓氣味異常：無(wú)有（特殊氣味）皮膚表現(xiàn)：未見(jiàn)異常異常表現(xiàn)損傷：頭顱頸部瞳孔檢查直徑左側(cè)右側(cè)反射直接對(duì)光左側(cè)靈敏遲鈍消失右側(cè)靈敏遲鈍消失運(yùn)動(dòng)反應(yīng)：正常異常異常化驗(yàn)指標(biāo)：血常規(guī)尿常規(guī)生化血?dú)夥治霎惓z查結(jié)果：心電圖腦CT、MRI其他第三十二頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期一護(hù)理措施一、意識(shí)障礙急性期的護(hù)理1）密切觀察病情2）維持適當(dāng)體位頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢，嘔吐物及呼吸道分泌物要及時(shí)洗車，防止嘔吐物誤入氣管3）如有呼吸困難情況，應(yīng)遵醫(yī)囑給予吸氧，必要時(shí)配合醫(yī)生緊急氣管插管4）如有顱內(nèi)壓增高癥狀和體征，遵醫(yī)囑給予靜脈快速滴注甘露醇和利尿劑降低顱內(nèi)壓5）維持水、電解質(zhì)平衡及營(yíng)養(yǎng)6）安全防護(hù)。第三十三頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期一護(hù)理措施二、恢復(fù)期的護(hù)理1）病情觀察2）對(duì)癥處理3）飲食護(hù)理4）心理護(hù)理5）用藥護(hù)理6）健康教育第三十四頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期一病例討論一患者，女，77歲，務(wù)農(nóng)，文盲因“無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)惡心、嘔吐胃內(nèi)容物，無(wú)頭痛發(fā)熱夜間3時(shí)突然出現(xiàn)呼之不應(yīng)，大小便失禁，左側(cè)肢體活動(dòng)減少大汗”呼120于2018年7月29日8:30擬“腦梗塞”平車送入我科。第三十五頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期一病歷討論一MRI提示腦干及右側(cè)枕葉亞急性梗塞右側(cè)大腦中動(dòng)脈水平部局部變窄。于7月30日1:00行腦動(dòng)脈溶栓及支架取栓術(shù)。及8月1日行脫水治療。至今患者瞳孔2.5對(duì)光反應(yīng)靈敏壓眶有反應(yīng)雙眼球向左側(cè)凝視留置導(dǎo)尿自動(dòng)睜眼、不能言語(yǔ)、疼痛刺激屈曲第三十六頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期一思考？問(wèn)題：1、患者的意識(shí)障礙是幾型？

2、格拉斯哥評(píng)分？

3、針對(duì)該患者應(yīng)有何護(hù)理措施？第三十七頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期一病例分析1、患者入科當(dāng)日是深昏迷，至今是輕度昏迷2、格拉斯哥評(píng)分是8分。第三十八頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期一護(hù)理措施1）昏迷時(shí)，應(yīng)將頭側(cè)位，便于口涎外流，并用紗布將下墜的舌頭拉出。因病人不會(huì)吞咽，所以不要向口中喂水或喂藥。2)保持呼吸道通暢，要將病人衣領(lǐng)扣子解開(kāi)，如果病人口腔有分泌物，要及時(shí)吸出第三十九頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期一護(hù)理措施3)預(yù)防肺炎和褥瘡，定時(shí)翻身、拍背、吸痰、清潔口腔。保持床鋪的清潔衛(wèi)生，尿濕的床單及時(shí)更換，防止褥瘡發(fā)生。4)并發(fā)吸入性肺炎、呼吸心跳等生命體征的改變，還可因昏迷而造成外傷性損害。因嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征變化。第四十頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期一病例討論二患者，男，63歲，退休職工中專文化。于2018年7月5日6:20突發(fā)呼之不應(yīng)伴惡心嘔吐大小便失禁立即送入我院。MRI提示左側(cè)小腦，腦干偏左側(cè)枕葉多發(fā)腦梗塞。入科給予尿激酶150萬(wàn)u溶栓出現(xiàn)意識(shí)障礙加深呼吸困難轉(zhuǎn)入ICU當(dāng)日行開(kāi)顱血腫清除術(shù)+開(kāi)瓣減壓+募上腦室引流，氣管切開(kāi)，有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣。問(wèn)題：第四十一頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期一病歷討論二2018年8月15撤呼吸機(jī)轉(zhuǎn)入我科瞳孔2.5對(duì)光反應(yīng)靈敏能自動(dòng)睜眼不能活動(dòng)及言語(yǔ)。于2018年6月4日CT兩肺炎癥并兩側(cè)胸腔積液，肺氣腫并肺大泡。于6月20日血?dú)夥治鎏崾綜O2潴留給予上呼吸機(jī)。生命體征正常，多重耐藥菌感染、呼吸機(jī)依賴、氣管切開(kāi)、呼之能睜眼、四肢肌張力高、右側(cè)肢體0級(jí)、左側(cè)肌力2級(jí)、不能言語(yǔ)第四十二頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期一思考？1、該患者是處理哪種意識(shí)障礙？2、該患者格拉斯哥評(píng)分是？

3、應(yīng)該給予何種護(hù)理措施？第四十三頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期一患者是無(wú)動(dòng)性緘默癥格拉斯哥評(píng)分為6分第四十四頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期一護(hù)理措施1）保持呼吸道通暢，監(jiān)測(cè)并做好呼吸機(jī)的管理預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎2）維持有效的循環(huán)功能，給予強(qiáng)心，升壓藥物，糾正