糖尿病足診治指南

糖尿病足診治指南1基本概念1.1糖尿病下肢缺血與下肢動脈硬化合并糖尿病的區(qū)別二者并無本質(zhì)區(qū)別，均存在兩個現(xiàn)象，即糖尿病和動脈硬化。只是病變發(fā)生的先后不同而已。動脈硬化是脂代謝紊亂的表現(xiàn)之一．如果在此基礎上合并糖尿病，就同時出現(xiàn)了糖代謝紊亂．自然會加重動脈硬化的病變；反之也是一樣。1.2糖尿病足與糖尿病下肢缺血糖尿病足的概念是由Oakley于1956年首先提出．1972年Catterall將其定義為因神經(jīng)病變而失去感覺和因缺血而失去活力、合并感染的足。WHO的定義是：與下肢遠端神經(jīng)異常和不同程度的周圍血管病變相關的足部感染、潰瘍和(或)深層組織破壞。隨著人們對糖尿病足的認識深入,發(fā)現(xiàn)糖尿病足是一組足部的綜合征，不是單一癥狀。它至少應當具備如下要素：第一是糖尿病患者。第二是應當有足部組織營養(yǎng)障礙(潰瘍或壞疽)，第三是伴有一定下肢神經(jīng)或(和)血管病變，三者缺一不可，否者就不能稱其為糖尿病足。糖尿病足一般分為三種類型，即神經(jīng)型、缺血型和神經(jīng)缺血型(也稱混合型)。目前，我國糖尿病足以混合型為主，其次為缺血型，而單純神經(jīng)型比較少見。糖尿病下肢缺血是由于糖尿病患者同時出現(xiàn)下肢動脈硬化、 閉塞，無論二者發(fā)生先后，只要具備這2個因素就稱為糖尿病下肢缺血。糖尿病下肢缺血具有的臨床表現(xiàn)基本與單純動脈硬化造成下肢缺血相似， 但前者癥狀與體征更嚴重。主要表現(xiàn)為早期缺血癥狀，足部麻木，皮膚發(fā)涼，僅在活動后有疼痛感，即為間歇性跛行；中期的代償期，即足部靜息痛；晚期的組織缺損，主要包括足部潰瘍(甚至潰瘍伴感染)，足部部分組織壞疽(甚至壞疽且伴有感染)。1.3截肢的定義根據(jù)糖尿病足國際臨床指南的截肢定義為1個肢體的遠端被切除。重復截肢：先前截肢未治愈而再次從遠端開始截肢。新的截肢：先前截肢的患處治愈后又從遠端開始截肢。小截肢：在踝關節(jié)及其以下水平關節(jié)離斷。大截肢：踝關節(jié)水平以上的截肢。2糖尿病足的流行病學2.1國外流行病學在所有的非外傷性低位截肢手術中，糖尿病患者占40％～60％。在糖尿病相關的低位遠端截肢中，有85％發(fā)生在足部潰瘍后。在糖尿病患者中．5個潰瘍中有4個是因為外傷而誘發(fā)或惡化。糖尿病患者中足部潰瘍的患病率為4％～10％。2.2國內(nèi)流行病學我國多中心資料為50歲以上糖尿病人群下肢動脈病變的比例為19.47％.。單中心研究60歲以上糖尿病人群下肢動脈病變的比例為35.36%。北京地區(qū)多中心研究2型糖尿病下肢血管病變發(fā)生率高達90.8％．其中重度以上者占43.3％。糖尿病患者的雙下肢病變呈對稱發(fā)展。3糖尿病與周圍血管病變3.1血管因素與糖尿病的關系周圍血管病變是影響糖尿病足潰瘍預后的最重要因素。周圍血管病變通?？梢杂煤唵蔚呐R床檢查發(fā)現(xiàn)：皮膚顏色及溫度、足背動脈1搏動、踝部血壓測定。采用非侵人性血管檢查可以評估糖尿病足潰瘍治愈的概率。踝部和偶爾的趾部血壓測定可能會因為動脈中層鈣化而出現(xiàn)不準確的評估結(jié)果。由于缺血引起的靜止性疼痛在糖尿病患者中可能會因為合并周圍神經(jīng)病變而消失。微血管病變不是足潰瘍的主要原因。保守性治療措施包括步行計劃(如果不存在足潰瘍或壞疽的話)、恰當?shù)男m、戒煙以及積極治療高血壓和高脂血癥。血管重建之后。血管再通率和肢體獲救率在糖尿病患者與非糖尿病患者之間無差別。因此，糖尿病不能作為拒絕血管重建的理由。糖尿病患者的動脈硬化主要包括動脈粥樣硬化和動脈中層硬化。前者所引起的缺血是由于動脈狹窄和阻塞引起：后者是動脈中層鈣化使血管形成堅硬的管道。因此，動脈中層硬化不會引起缺血，但硬化的動脈嚴重干擾動脈血壓的間接測量。微血管病變不是皮膚損傷的主要原因。3.2糖尿病血管病變的特點在糖尿病足國際臨床指南中，明確了糖尿病患者的動脈硬化與非糖尿病患者相比具有以下特點：①更為常見；②發(fā)病年齡更小；③無性別差異；④多個節(jié)段發(fā)生病變；⑤病變發(fā)生在更遠端(主動脈一髂動脈幾乎不累及)。在我們國內(nèi)的研究中也發(fā)現(xiàn)了類似的特點。4糖尿病足的預后意大利有一科研小組對1107例糖尿病性下肢缺血患者進行了為期8年的前瞻性(多中心)研究，患者最終的結(jié)局是潰瘍、截肢和死亡。決定糖尿病足潰瘍預后的因素復雜，而早期有效的治療決定預后，因此我們必須重視。5治療傳統(tǒng)觀點認為，糖尿病足一般分為神經(jīng)型、 缺血和混合型。以往認為國人糖尿病足以神經(jīng)型為主，然而有研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病足以混合型為主，其次為缺血型，而單純神經(jīng)型比較少見。對于神經(jīng)病變目前尚缺乏有效的治療手段， 而對于缺血型病變則可以通過重建下肢血流．大多數(shù)患者可以得到一定療效，即使混合型病變．如果血流重建成功．其神經(jīng)病變也可得到部分緩解。當然，在治療糖尿病足的方法中，要重視綜合治療。而認為糖尿病足是內(nèi)科疾病，靠內(nèi)科保守治療，抑或是外科疾病，靠外科手術治療能解決問題的想法是狹隘的表現(xiàn)?？哲娍傖t(yī)院提出的“改善循環(huán)、控制血糖、抗感染、局部清創(chuàng)換藥、營養(yǎng)神經(jīng)、支持治療”六環(huán)法是非常好的措施。在此基礎上應當加上①控制病因，如降壓、降脂和戒煙，如果病因不除，病變繼續(xù)發(fā)展，治療效果就不佳。②截肢(截趾)，當壞疽的病變已經(jīng)發(fā)生，截肢仍然不失為一種明智的選擇。然而無論如何，下肢動脈血流的重建在治療糖尿病下肢缺血中，是最重要和關鍵的措施。5.1下肢血供的重建方法綜合目前國內(nèi)外各種治療下肢缺血方法．有如下幾種。5.1.1下肢動脈腔內(nèi)介入治療具體方法包括經(jīng)皮穿刺動脈內(nèi)成形(主要指單純球囊擴張術)和在球囊擴張的基礎上支架成形術，直接的動脈腔內(nèi)支架成形術。作為一種微創(chuàng)手段，尤其是當患者年老體弱或伴有其他疾病無法耐受動脈旁路移植手術者，可以作為首選。2；②由于年老體弱，合并其他疾病，無法耐受手術；③雖然動脈流出道較差，但近段有局限性病變(狹窄或閉塞)時，也可以考慮。，一般癥狀可以緩解或改善。目前的評估指標包括主觀指標和客觀指標。前者包括主觀癥狀的改善，如疼痛緩解或程度減輕，肢體發(fā)冷感覺改善等；后者包括踝肱指數(shù)(anklebrachiMindex，ABI)、潰瘍面愈合情況、截肢平面的降低等。對于糖尿病下肢缺血患者，只要有1項指標得到改善就屬于臨床成功。，一種是目前最常用的股動脈–膝上或膝下胭動脈旁路移植，此方法是血管外科最常見的手術之一，尤其是股動脈–膝上腘動脈旁路移植，目前幾乎所有的血管外科醫(yī)師都能完成。另一種是下肢遠端小動脈旁路移植，由于下肢動脈移植最遠端的吻合口是吻合在小腿動脈或足部動脈上，所以手術有較大難度。；②患者體質(zhì)較好，能夠耐受手術。，由于手術創(chuàng)傷較大，對于同時伴有嚴重心腦血管疾病或其他疾病的患者要慎重，可以選擇下肢動脈腔內(nèi)介入治療或其他措施。 以免手術成功，而生命犧牲或者引起了其他嚴重后果，5.2自體干細胞移植自體干細胞移植是最近幾年發(fā)展起來的新技術。在國內(nèi)尚未普及，有條件單位可根據(jù)情況決定是否選擇。干細胞移植一般采用骨髓血、外周血、臍血和胚胎干細胞。目前用于臨床的主要是骨髓血和外周血干細胞移植。血管外科主要用自體干細胞治療下肢缺血。自體干細胞至少有2個優(yōu)點：①不存在免疫排斥；②無胚胎干細胞倫理道德問題。5.3如何選擇治療方式在臨床上如何選擇治療糖尿病下肢缺血的方法和療效評價，也是我們面臨的挑戰(zhàn)。因為，治療方法不當，就會影響療效。選擇治療方法的總原則應當是，按患者病情需要選擇，而不是按醫(yī)師個人掌握的方式選擇。以下是治療糖尿病下肢缺血方法的選擇原則。，年紀較輕(<70歲)，可選用動脈旁路移植或介入治療，也可采用雜交手術，即介入和動脈旁路移植同時應用；如患者體質(zhì)弱，年齡大，同時又伴有其他疾病，可選擇介入治療。，或者自體干細胞移植。，或自體干細胞移植。與股動脈、胭動脈不同之處是可以選擇小動脈介入：也可首選自體干細胞移植，而且一般療效比較好，尤其是骨髓刺激后的骨髓干細胞移植，療效更好。5.4圍手術期處理無論采用何種