中成藥的合理應(yīng)用

中成藥的合理(hélǐ)應(yīng)用

內(nèi)科

趙琪金2015年1月22日第一頁，共二十九頁。中成藥的定義(dìngyì)中成藥是在中醫(yī)藥理論指導(dǎo)下，以中藥飲片為原料，按規(guī)定的處方和標(biāo)準(zhǔn)制成具有一定規(guī)格的劑型，可直接用于防治疾病的制劑。中成藥具有特定的名稱和劑型，在標(biāo)簽和說明書上注明了批準(zhǔn)文號、品名、規(guī)格、處方成分、功效和適應(yīng)證、用法用量、禁忌、注意事項、生產(chǎn)批號、有效期等內(nèi)容。相對于中藥湯劑來說，中成藥無需煎煮，可直接使用，尤其(yóuqí)方便急危病癥患者的治療及需要長期治療的患者使用，且體積小，有特定的包裝，存貯、攜帶方便。第二頁，共二十九頁。中成藥的劑型(jìxíng)中成藥劑型種類繁多，劑型不同，使用后產(chǎn)生的療效、持續(xù)的時間、作用的特點會有所不同。因此，正確選用中成藥應(yīng)首先了解中成藥的常用劑型及特點。丸劑系指將藥材細(xì)粉或藥材提取物加適宜的粘合劑或其他輔料制成的球形或類球形制劑。水丸崩解(bēnɡjiě)較蜜丸快，便于吸收；濃縮丸服用劑量較小。顆粒劑既保持了湯劑作用迅速的特點，又克服了湯劑臨用時煎煮不便的缺點，且口味較好，例如肺寧顆粒。片劑質(zhì)量較穩(wěn)定，便于攜帶和使用。例如三黃片。滴丸劑服用方便，可含化或吞服，起效迅速。例如復(fù)方丹參滴丸?？诜嚎诟休^好。例如安神補腦液、復(fù)方阿膠漿：糖漿劑急支糖漿比較適宜兒童使用。貼膏劑具有給藥劑量較準(zhǔn)確、吸收面積小、血藥濃度較穩(wěn)定、使用舒適方便等優(yōu)點，例如麝香壯骨膏、通絡(luò)去痛膏等。第三頁，共二十九頁。中成藥的分類(fēnlèi)及臨床應(yīng)用中成藥按功效可分為20類：下面以中醫(yī)院常用品種來說明中成藥的分類及應(yīng)用。辛溫解表劑：感冒清熱顆粒適用于外感風(fēng)寒表證。辛涼解表劑：雙黃連口服液除解表外清熱解毒功效強；藿香(huòxiānɡ)正氣軟膠囊、藿香(huòxiānɡ)正氣口服液對感冒并嘔吐、泄瀉者效果佳，清開靈軟膠囊適用于感冒高熱不退，苦甘顆粒更善于治療感冒引起的頭痛。三九感冒靈含有西藥成份撲爾敏，風(fēng)寒風(fēng)熱皆可應(yīng)用。注意服用解表劑后宜避風(fēng)寒，汗出病瘥，即當(dāng)停服，不必盡劑；忌生冷、油膩之品，多飲水，注意休息。第四頁，共二十九頁。風(fēng)寒感冒：其起因通常是勞累，沒休息好，再加上吹風(fēng)或受涼。風(fēng)寒感冒通常秋冬發(fā)生比較多。特征癥狀為：后腦袋疼，怕寒怕風(fēng)，通常要穿很多衣服或蓋大被子才覺得舒服點，鼻涕是清涕，白色或稍微帶點黃。舌無苔或薄白苔風(fēng)熱感冒：喉嚨痛，通常在感冒癥狀之前就痛，痰通常黃色或帶黑色。濃涕，通常黃色，舌苔帶點黃色，也有可能(kěnéng)是白色的，舌體通常比較紅。脈搏比正常的要快。風(fēng)熱感冒與風(fēng)寒感冒的區(qū)別(qūbié)與判斷第五頁，共二十九頁。補益劑具有補養(yǎng)人體氣、血、陰、陽等作用，用以治療各種虛證。臨床可用于治療慢性(mànxìng)心力衰竭、貧血、休克、衰老、退行性病變、內(nèi)分泌與代謝性疾病出現(xiàn)氣血陰陽虛損表現(xiàn)者。1.補氣劑有參苓白術(shù)丸、補中益氣丸。2.補血劑有歸脾丸。3.氣血雙補劑有烏雞白鳳丸、復(fù)方阿膠漿。4.補陰劑有六味地黃丸、杞菊地黃丸。5.補陽劑有金匱腎氣丸、四神丸。6.陰陽雙補有健腦補腎丸。注意（1）辨治虛證，辨別真假；（2）體質(zhì)強壯者不宜補，邪氣盛者慎用；（3）脾胃素虛宜先調(diào)理脾胃，或在補益方中佐以健脾和胃、理氣消導(dǎo)的中成藥；（4）服藥時間以空腹或飯前為佳。第六頁，共二十九頁。理氣健脾類快胃片含海螵蛸、枯礬、元胡、白芨、甘草可制酸和胃收斂止疼，用于淺表性胃炎。胃舒顆粒理氣消脹和胃止疼，用于氣滯型胃痛、慢性胃炎。三九胃泰清熱燥濕行氣活血理氣健胃用于飽脹反酸惡心嘔吐。溫胃舒顆粒、養(yǎng)胃舒顆粒同是治療(zhìliáo)慢性胃炎，溫胃舒用于治療(zhìliáo)胃脘涼痛，養(yǎng)胃舒用于治療(zhìliáo)胃脘灼熱。香砂養(yǎng)胃丸溫中和胃用于不思飲食，胃脘滿悶或泛吐酸水。第七頁，共二十九頁。婦科用藥：益母草顆粒、婦寧膠囊、烏雞白鳳丸都用于月經(jīng)不調(diào)，益母草是活血調(diào)經(jīng)，它還可以治療產(chǎn)后血瘀，而婦寧膠囊是養(yǎng)血調(diào)經(jīng)兼順氣解郁；烏雞白鳳丸補血調(diào)經(jīng)。普樂安膠囊、癃閉舒膠囊用于治療前列腺炎、前列腺增生，癃閉舒膠囊效果較好但易引起(yǐnqǐ)胃腸道反應(yīng)，所以應(yīng)飯后服用。用于治療心腦血管疾病的步長腦心通膠囊、腦血康膠囊含水蛭，腦中風(fēng)出血早期應(yīng)慎用。穩(wěn)定期則療效佳，可促進血液循環(huán)。第八頁，共二十九頁。云南白藥膠囊可以內(nèi)服也可以外用，具有化瘀止血、活血止痛、解毒消腫作用。鎮(zhèn)腦寧膠囊含細(xì)辛、丹參、川芎、天麻、藁本、葛根、白芷可熄風(fēng)通絡(luò)，用于風(fēng)邪上擾所致頭痛頭昏和血管神經(jīng)性頭痛。用于外傷性頭痛報道甚少。人參健脾丸健脾益氣，和胃止瀉。用于脾胃虛弱所致的飲食不化、脘悶嘈雜、惡心嘔吐、腹痛便溏、不思飲食、體弱倦怠。人參歸脾丸,益氣補血，健脾養(yǎng)心。用于氣血不足，心悸，失眠，食少乏力(fálì)，面色萎黃。第九頁，共二十九頁。中成藥的服藥(fúyào)方法1.清晨空腹服

因胃中沒有食物，所服藥物可避免與食物混合，因此可以迅速到達腸中，充分發(fā)揮藥效。2.飯前服

胃中亦空虛。補養(yǎng)藥與健胃藥應(yīng)飯前服用，驅(qū)蟲藥、攻下藥及其他治療胃腸道疾病的藥物宜飯前服用。因飯前服用，有利于藥物的消化吸收，故多數(shù)藥宜飯前服用。3.飯后服

胃中存在較多食物，藥物與食物混合，可減輕其對胃腸的刺激，故對胃腸道有刺激性的藥物宜于飯后服用。例如三七傷藥片、追風(fēng)透骨丸、大活絡(luò)丹等，消食藥亦宜飯后及時服用，以利充分發(fā)揮藥效。一般藥物，無論(wúlùn)飯前或飯后服，服藥與進食都應(yīng)間隔1小時左右，以免影響藥物與食物的消化吸收與藥效的發(fā)揮。第十頁，共二十九頁。4.特定定的的時時間間服服如如安安神神(ānshéén)藥用于治治失眠，，宜在睡睡前30分鐘至1小時服藥藥；緩下下劑麻仁仁潤腸丸丸亦宜睡睡前服用用，以便便翌日清清晨排便便；澀精精止遺藥藥也應(yīng)晚晚間服一一次藥；；截瘧藥藥應(yīng)在瘧瘧疾發(fā)作作前兩小小時服藥藥，急性性病則不不拘時服服5.忌口：一一般在服服藥期忌忌食生冷冷、油膩膩、辛辣辣等不易易消化的的食物。。皮膚病病及瘡傷傷應(yīng)忌食食魚蝦腥腥食物和和刺激性性食物等等。第十一頁頁，共二二十九頁頁。中成藥的的保管(bǎoguǎǎn)養(yǎng)護注意意事項中成藥存存放一般般沒有特特殊的要要求，在在常溫下下存放。。內(nèi)服外用用要分別別存放。。復(fù)方丹參參滴丸需需0~30度存存放，肛肛泰30℃以下下保存，，如超過過30℃℃出現(xiàn)軟軟化。速速效救心心丸需陰陰涼干燥燥(gānzào)保存。。在發(fā)藥藥時，要要告知病病人。第十二頁頁，共二二十九頁頁。中成藥的的安全性性2003年2月24日，新華華社記者者朱玉的的一篇報報道《龍膽瀉肝肝丸——清火良藥藥還是““致病””根源》，人們開開始對中中藥的安安全性產(chǎn)產(chǎn)生質(zhì)疑疑。那么么中成藥藥到底安安不安全全嗎？經(jīng)經(jīng)過大量量研究和和臨床實實踐表明明，在合合理使用用的情況況下，中中成藥的的安全性性是較高高的。合合理使用用包括正正確的辨辨證選藥藥、用法法用量、、使用療療程、禁禁忌癥、、合并用用藥等多多方面，，其中任任何環(huán)節(jié)節(jié)有問題題都可能能引發(fā)藥藥物不良良事件。。合理用用藥是中中成藥應(yīng)應(yīng)用(yìngyòòng)安全的重重要保證證。藥物的兩兩重性是是藥物作作用的基基本規(guī)律律之一，，中成藥藥也不例例外，中中成藥既既能起到到防病治治病的作作用，也也可引起起不良反反應(yīng)。第十三頁頁，共二二十九頁頁。1.中成藥使使用(shǐǐyòng)中出現(xiàn)不不良反應(yīng)應(yīng)的主要要原因（1）中藥自自身的藥藥理作用用或所含含毒性成成分引起起的不良良反應(yīng)；；（2）特異性性體質(zhì)對對某些藥藥物的不不耐受、、過敏等等；易引引起過敏敏反應(yīng)的的常用中中成藥有有:云南白藥藥、牛黃黃解毒片片、六神神丸、板板藍根等等，輕者者出現(xiàn)皮皮膚瘙癢癢、固定定性紅斑斑等;嚴(yán)重者可可出現(xiàn)剝剝脫性皮皮炎、上上消化道道出血和和內(nèi)臟損損害（3）方藥(fāngyàào)證候不符符，如辨辨證不當(dāng)當(dāng)或適應(yīng)應(yīng)證把握握不準(zhǔn)確確；第十四頁頁，共二二十九頁頁。（4）長長期或超超劑量用用藥，特特別是含含有毒性性中藥材材的中成成藥，如如朱砂、、雄黃、、蟾酥、、附子、、川烏、、草烏、、北豆根根等，過過量服用用即可中中毒；含含有朱砂砂的中成成藥如安安宮牛黃黃丸、復(fù)復(fù)方蘆薈薈膠囊、、朱砂安安神丸等等，長期期服用可可出現(xiàn)慢慢性汞中中毒癥狀狀:失眠眠多夢、、記憶力力減退、、蛋白尿尿、甲狀狀腺腫(jiǎǎzhuànɡxiànzhǒnɡɡ)大等，嚴(yán)嚴(yán)重者可可出現(xiàn)心心、肝、、腎及腦腦中毒。。（5）不不適當(dāng)?shù)牡闹兴幓蚧蛑形魉幩幍穆?lián)合合應(yīng)用第十五頁頁，共二二十九頁頁。例如：堿堿性中成成藥如保保和丸等等，不能能與堿性性西藥如如碳酸氫氫鈉（蘇蘇打）、、氨茶堿堿等同(děngtóóng)服，否則則會降低低藥效。。以大黃、、地榆、、石榴皮皮、虎杖杖等中藥藥為主組組成的中中成藥含含有大量量鞣質(zhì)，，不能與與西藥麻麻黃素、、硫酸亞亞鐵、維維生素B1等等同服服，因鞣鞣質(zhì)可與與上述西西藥中的的成分結(jié)結(jié)合產(chǎn)生生沉淀，，不利于于吸收，，不僅達達不到治治療效果果，反而而會導(dǎo)致致多發(fā)性性神經(jīng)炎炎、消化化不良、、食欲不不振等癥癥狀。第十六頁頁，共二二十九頁頁。以苦杏仁仁、桃仁仁、枇杷杷葉為主主要成分分(chééngfèn)的中成藥藥如再造造丸、枇枇杷露、、蛇膽川川貝液、、感冒清清熱沖劑劑等，不不能與西西藥嗎啡啡、度冷冷丁、磷磷酸可待待因等麻麻醉、鎮(zhèn)鎮(zhèn)咳藥同同用，因因為中藥藥含有的的苦杏仁仁苷有抑抑制呼吸吸器官活活動的毒毒性作用用，若將將上述中中西藥同同用，二二者的共共同毒性性會抑制制呼吸，，可能導(dǎo)導(dǎo)致呼吸吸衰竭。。第十七頁頁，共二二十九頁頁。2.預(yù)防(yùfáng)中成藥不不良反應(yīng)應(yīng)，要注注意以下下幾個方方面（1）加強用用藥觀察察及中藥藥不良反反應(yīng)監(jiān)測測，完善善中藥不不良反應(yīng)應(yīng)報告制制度。（２）注注意藥物物過敏史史。對有有藥物過過敏史的的患者應(yīng)應(yīng)密切觀觀察其服服藥后的的反應(yīng)，，如有過過敏反應(yīng)應(yīng)，應(yīng)及及時處理理，以防防止發(fā)生生(fāshēng)嚴(yán)重后果果。（３）辨辨證用藥藥，采用用合理的的劑量和和療程。。尤其是是對特殊殊人群，，如嬰幼幼兒、老老年人、、孕婦以以及原有有臟器損損害功能能不全的的患者，，更應(yīng)注注意用藥藥方案。。（4）注意藥藥物間的的相互作作用，中中、西藥藥并用時時尤其要要注意避避免因藥藥物之間間相互作作用而可可能引起起的不良良反應(yīng)。。降糖藥藥消渴丸丸含格列列本脲，，在與其其他降糖糖藥合用用時應(yīng)注注意劑量量，以防防止發(fā)生生低血糖糖現(xiàn)象。。（5）需長期期服藥的的患者要要加強安安全性指指標(biāo)的監(jiān)監(jiān)測。第十八頁頁，共二二十九頁頁。中成藥與與西藥的的聯(lián)合(liáánhéé)使用針對具體體疾病制制訂用藥藥方案時時，考慮慮中西藥藥物的主主輔地位位確定給給藥劑量量(jììliàng)、給藥藥時間間、給給藥途途徑。。1.中中成藥藥與西西藥如如無明明確禁禁忌，，可以以聯(lián)合合應(yīng)用用，給給藥途途徑相相同的的，應(yīng)應(yīng)分開開使用用。2.應(yīng)應(yīng)避免免副作作用相相似的的中西西藥聯(lián)聯(lián)合使使用，，也應(yīng)應(yīng)避免免有不不良相相互作作用的的中西西藥聯(lián)聯(lián)合使使用第十九九頁，，共二二十九九頁。。中西藥藥注射射劑聯(lián)聯(lián)合使使用時時，還還應(yīng)遵遵循以以下原原則：：1.謹(jǐn)慎聯(lián)聯(lián)合使使用。。如果果中西西藥注注射劑劑確需需聯(lián)合合用藥藥，應(yīng)應(yīng)根據(jù)據(jù)中西西醫(yī)診診斷和和各自自的用用藥原原則選選藥，，充分分考慮慮藥物物之間間的相相互作作用，，盡可可能減減少聯(lián)聯(lián)用藥藥物的的種數(shù)數(shù)和劑劑量，，根據(jù)據(jù)臨床床情況況及時時調(diào)整整用藥藥。2.中西注注射劑劑聯(lián)用用，盡盡可能能選擇擇不同同的給給藥途途徑（（如穴穴位注注射、、靜脈脈注射射）。。必須須同一一途徑徑用藥藥時，，應(yīng)將將中西西藥分分開(fēēnkāāi)使用，，謹(jǐn)慎慎考慮慮兩種種注射射劑的的使用用間隔隔時間間以及及藥物物相互互作用用，嚴(yán)嚴(yán)禁混混合配配伍。。第二十十頁，，共二二十九九頁。。妊娠期期使用用(shǐyòng)中成藥藥的原原則1.妊娠期期婦女女必須須用藥藥時，，應(yīng)選選擇對對胎兒兒無損損害的的中成成藥。。2.妊娠期期婦女女使用用中成成藥，，盡量量采取取口服服途徑徑給藥藥，應(yīng)應(yīng)慎重重使用用中藥藥注射射劑；；根據(jù)據(jù)中成成藥治治療效效果，，應(yīng)盡盡量縮縮短妊妊娠期期婦女女用藥藥療程程，及及時減減量或或停藥藥。3.可以導(dǎo)導(dǎo)致妊妊娠期期婦女女流產(chǎn)產(chǎn)或?qū)μ簝河兄轮禄髯饔玫牡闹谐沙伤?，，為妊妊娠禁禁忌。。此類類藥物物多為為含有有毒性?dúúxìnɡ)較強或或藥性性猛烈烈的藥藥物組組份，，如砒砒霜、、雄黃黃、輕輕粉、、斑蝥蝥、蟾蟾酥、、麝香香、馬馬錢子子、烏烏頭、、附子子、土土蟞蟲蟲、水水蛭、、虻蟲蟲、三三棱、、莪術(shù)術(shù)、商商陸、、甘遂遂、大大戟、、芫花花、牽牽牛子子、巴巴豆等等。第二十十一頁頁，共共二十十九頁頁。4.可可能能會導(dǎo)導(dǎo)致妊妊娠期期婦女女流產(chǎn)產(chǎn)等副副作用用，屬屬于妊妊娠慎慎用藥藥物。。這類類藥物物多數(shù)數(shù)含有有通經(jīng)經(jīng)祛瘀瘀類的的桃仁仁、紅紅花、、牛膝膝、蒲蒲黃、、五靈靈脂、、穿山山甲、、王不不留行行、凌凌霄花花、虎虎杖、、卷柏柏、三三七等等，行行氣(xíínɡɡqì)破滯類類的枳枳實、、大黃黃、芒芒硝、、番瀉瀉葉、、郁李李仁等等，辛辛熱燥燥烈類類的干干姜、、肉桂桂等，，滑利利通竅竅類的的冬葵葵子、、瞿麥麥、木木通、、漏蘆蘆等。。妊娠禁禁用的的中成成藥有有：神奇止止咳露露、牛黃解解毒片片、木木瓜丸丸、、益母母草顆顆粒、、跌打打丸、狗皮皮膏、、東方方活血血膏等。妊娠忌忌用的的中成成藥有有：健健腦補補腎丸丸、固固腸止止瀉丸丸、麻仁潤潤腸丸丸、云南南白藥藥、通通心絡(luò)絡(luò)膠囊囊等。。妊娠慎慎用的的中成成藥有有：黃黃連上上清丸丸、清清胃黃黃連丸丸等。。第二十十二頁頁，共共二十十九頁頁。兒童使使用(shǐyòng)中成藥藥的原原則1.兒童使使用中中成藥藥應(yīng)注注意生生理特特殊性性，根根據(jù)不不同年年齡階階段兒兒童生生理特特點，，選擇擇恰當(dāng)當(dāng)?shù)乃幩幬锖秃陀盟幩幏椒ǚǎ瑑簝和兄谐伤幩幱盟幩巹┝苛?jììliàng)，必須須兼顧顧有效效性和和安全全性。。2.宜優(yōu)先先選用用兒童童專用用藥，，兒童童專用用中成成藥一一般情情況下下說明明書都都列有有與兒兒童年年齡或或體重重相應(yīng)應(yīng)的用用藥劑劑量，，應(yīng)根根據(jù)推推薦劑劑量選選擇相相應(yīng)藥藥量。。3.非兒童童專用用中成成藥應(yīng)應(yīng)結(jié)合合具體體病情情，在在保證證有效效性和和安全全性的的前提提下，，根據(jù)據(jù)兒童童年齡齡與體體重選選擇相相應(yīng)藥藥量。。一般般情況況3歲以內(nèi)服1/4成人量，3～5歲的可服1/3成人量，5～10歲的可服1/2成人量，10歲以上與成成人量相差差不大即可可。第二十三頁頁，共二十十九頁。4.含有較較大的毒副副作用成分分的中成藥藥，或者含含有對小兒兒有特殊毒毒副作用成成分的中成成藥，應(yīng)充充分衡量其其風(fēng)險/收收益，除沒沒有其它治治療藥物或或方法(fāngfǎ)而必須使用用外，其它它情況下不不應(yīng)使用。。5.兒童患患者使用中中成藥的種種類不宜多多，應(yīng)盡量量采取口服服或外用途途徑給藥，，慎重使用用中藥注射射劑。6.根據(jù)治治療效果，，應(yīng)盡量縮縮短兒童用用藥療程，，及時減量量或停藥。。神奇止咳露露、神奇止止咳顆粒兒兒童禁用安神補腦液液、健腦補腎腎丸含鹿茸，青青少年應(yīng)用用容易發(fā)生生性早熟現(xiàn)現(xiàn)象。第二十四頁頁，共二十十九頁。含毒性(dúxìnɡ)中藥材的中中成藥臨床床應(yīng)用管理理毒性中藥材材是指按已已經(jīng)公布的的相關(guān)法規(guī)規(guī)和法定藥藥材標(biāo)準(zhǔn)中中標(biāo)注為““大毒（劇劇毒）”、、“有毒””的藥材。。其中屬于于大毒的，，是國務(wù)院院《醫(yī)療用毒性性藥品管理理辦法》（1988年）頒布的的28種毒性藥材材，包括砒砒石（紅砒砒、白砒））、砒霜、、水銀、生生馬錢子、、生川烏、、生草烏、、生白附子子、生附子子、生半夏夏、生南星星、生巴豆豆、斑蝥、、青娘蟲、、紅娘蟲、、生甘遂、、生狼毒、、生藤黃、、生千金子子、生天仙仙子、鬧羊羊花、雪上上一枝蒿、、紅升丹、、白降丹、、蟾酥、洋洋金花、紅紅粉、輕粉粉(qīnɡɡfěn)、雄黃。第二十五頁頁，共二十十九頁。含毒性中藥藥材的中成成藥品種較較多。東方活血膏膏、狗皮膏膏、麝香壯壯骨膏、傷傷濕止痛膏膏含生川烏烏、生草烏烏。腰痛寧膠囊囊含馬錢子子。心寶丸含蟾蟾酥。如意金黃(jīnhuáng)散含生天南南星。藿香正氣口口服液、藿藿香正氣軟軟膠囊含生生半夏。第二十六頁頁，共二十十九頁。另外，一些些歷代本草草學(xué)著作中中沒有毒性性記載的飲飲片及其制制劑，近年年來有研究究報道其具具有嚴(yán)重不不良反應(yīng)，，比如，馬馬兜鈴、關(guān)關(guān)木通、廣廣防己、青青木香、天天仙藤等含含馬兜鈴酸酸，處方中中含有這些些中藥材的的中成藥，，若長期服服用，可能能造成馬兜兜鈴酸的蓄蓄積，導(dǎo)致致(dǎǎozhìì)腎間間質(zhì)質(zhì)纖纖維維化化，，引引起起腎腎功功能能衰衰竭竭等等不不良良反反應(yīng)應(yīng)。。也也需需要要特特別別注注意意。。京制制氣氣管管炎炎痰痰喘喘丸丸含含馬馬兜兜鈴鈴，，老老年年人人或或腎腎功功能能低低下下者者慎慎用用。。第二二十十七七頁頁，，共共二二十十九九頁頁。。合理理用用藥藥的的目目的的，，首首先先就就是是要要最最大大限限度度地地發(fā)發(fā)揮揮藥藥物物治治療療效效能能，，將將中中成成藥藥的的不不良良反反應(yīng)應(yīng)降降低低到到最最低低限限度度，，甚甚至至于于零零。。其次次是是使使患患者者用用最最少少的的支支出出，，冒冒最最小小的的風(fēng)風(fēng)險險，，得得到到最最好好(zuììhǎǎo)