損傷病人護(hù)理 燒傷病人護(hù)理

1第九章?lián)p傷病人護(hù)理2學(xué)習(xí)目標(biāo)創(chuàng)傷病人的護(hù)理1．了解創(chuàng)傷的病因和分類、病理生理、創(chuàng)傷的修復(fù)，掌握臨床表現(xiàn)與診斷、治療原則、健康教育；熟悉護(hù)理評(píng)估、常見(jiàn)護(hù)理問(wèn)題/診斷，掌握護(hù)理措施。會(huì)正確制訂護(hù)理計(jì)劃并實(shí)施。2．熟悉燒傷的病理生理；掌握臨床表現(xiàn)與診斷、處理原則、護(hù)理評(píng)估、護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題、護(hù)理措施、健康教育。會(huì)正確制訂護(hù)理計(jì)劃并實(shí)施。3．了解蛇毒的分類；掌握毒蛇咬傷臨床表現(xiàn)與診斷、治療原則、護(hù)理評(píng)估、常見(jiàn)護(hù)理問(wèn)題/診斷；掌握護(hù)理措施、健康教育。4．了解犬咬傷及狂犬病的病因和病理、臨床表現(xiàn)、治療原則；熟悉護(hù)理措施、健康教育。會(huì)正確制訂護(hù)理計(jì)劃并實(shí)施。3第二節(jié)燒傷病人護(hù)理4患者：蔣某，男性，24歲，未婚，因火災(zāi)燒傷，于2000年5月18日入院?！静∈贰坎∪擞?月18日在一次意外事故中，不慎被大火燒傷。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為大面積燒傷，經(jīng)清創(chuàng)、注射TAT等初步治療后立即轉(zhuǎn)院進(jìn)一步診治?！緦？茩z查】病人神志尚清，緊張、焦慮，大聲呼痛，煩躁不安。面部、頸部、前胸、雙上肢分別有二度燒傷面積30%，三度燒傷面積約10%。P：98次/min，律齊；T36.3℃；BP：14.2/11.3KPa；R：32次/min，伴有呼吸困難。學(xué)習(xí)案例5病例導(dǎo)入請(qǐng)回答：1、初步診斷。2、具體護(hù)理措施6燒傷：廣義指各種熱力、電流、激光、化學(xué)腐蝕劑、放射線等因素作用于人體所引起的一種損傷。狹義指單純因熱力因素如火焰、高溫固體、高溫液體、高溫氣體等所致的組織損傷。學(xué)習(xí)內(nèi)容燒傷病人的護(hù)理7燒傷的病理生理分期急性體液滲出期（休克期） 體液滲出，2-3小時(shí)最快，8小時(shí)達(dá)高峰，48小時(shí)后漸穩(wěn)定并開(kāi)始回吸收。由于組織間毛細(xì)血管通透性增加→體液滲出燒傷后48小時(shí)內(nèi)，最大的危險(xiǎn)是低血容量性休克。學(xué)習(xí)內(nèi)容燒傷病人的護(hù)理8感染期 從回吸收期開(kāi)始持續(xù)到創(chuàng)面愈合。燒傷后3-5日是急性感染的高峰。皮膚生理屏障功能破壞創(chuàng)面壞死組織和蛋白質(zhì)的滲出液—良好培養(yǎng)基全身免疫功能低下，抗感染能力下降燒傷創(chuàng)面膿毒癥：創(chuàng)面表現(xiàn)污穢，出現(xiàn)褐色、綠色壞死斑片，覆蓋膿性分泌物，并有臭味，邊緣皮膚易被侵襲溶解。學(xué)習(xí)內(nèi)容燒傷病人的護(hù)理9修復(fù)期 炎癥反應(yīng)的同時(shí)組織開(kāi)始修復(fù)，淺度燒傷可自行修復(fù)，Ⅲ°燒傷只能靠皮膚移植修復(fù)。嚴(yán)重?zé)齻梢蝰：蹟伩s而致畸形和功能障礙。學(xué)習(xí)內(nèi)容燒傷病人的護(hù)理10護(hù)理評(píng)估身體狀況1、燒傷面積的估算中國(guó)新九分法主要用于成人，將人體按體表面積分為11個(gè)9%另加1%進(jìn)行計(jì)算。兒童由于頭部較大而下肢較短，應(yīng)結(jié)合年齡進(jìn)行計(jì)算。學(xué)習(xí)內(nèi)容燒傷病人的護(hù)理11頭頸面333（9%*1）手臂肱567（9%*2）軀干會(huì)陰27（9%*3）臀為5足為7小腿大腿13，21（9%*5+1%）學(xué)習(xí)內(nèi)容燒傷病人的護(hù)理12手掌法：多用于估算小面積燒傷。學(xué)習(xí)內(nèi)容燒傷病人的護(hù)理13學(xué)習(xí)內(nèi)容燒傷病人的護(hù)理14舉例：2歲小兒，頭、面、頸、會(huì)陰、雙下肢燒傷，問(wèn)：燒傷面積？學(xué)習(xí)內(nèi)容燒傷病人的護(hù)理頭、面、頸部：9+（12-2）=19會(huì)陰：1雙下肢：46-（12-2）=36合計(jì)：56%152、深度估計(jì)（三度四分法）淺度燒傷：I?及淺Ⅱ?燒傷深度燒傷：深Ⅱ?及Ⅲ?燒傷學(xué)習(xí)內(nèi)容燒傷病人的護(hù)理16學(xué)習(xí)內(nèi)容燒傷病人的護(hù)理17僅傷及表皮淺層，生發(fā)層健在表面紅斑狀、干燥、燒灼感3-7天脫屑痊愈短期內(nèi)有色素沉著I?燒傷學(xué)習(xí)內(nèi)容燒傷病人的護(hù)理18I?燒傷學(xué)習(xí)內(nèi)容燒傷病人的護(hù)理19淺Ⅱ?燒傷傷及表皮的生發(fā)層、真皮的乳頭層局部紅腫明顯，有水泡形成水泡剝脫后，創(chuàng)面紅潤(rùn)、潮濕、疼痛劇烈如無(wú)感染，1-2周內(nèi)愈合一般不留瘢痕，多數(shù)有色素沉著學(xué)習(xí)內(nèi)容燒傷病人的護(hù)理20表皮游離大水泡形成基底紅潤(rùn)痛覺(jué)敏感淺Ⅱ?燒傷學(xué)習(xí)內(nèi)容燒傷病人的護(hù)理21學(xué)習(xí)內(nèi)容燒傷病人的護(hù)理22學(xué)習(xí)內(nèi)容燒傷病人的護(hù)理23深Ⅱ?燒傷傷及皮膚的真皮層可有水泡，水泡剝脫后創(chuàng)面微濕，紅白相間，痛覺(jué)較遲鈍有殘存的皮膚附件，如無(wú)感染，可融合修復(fù)需時(shí)3-4周，且常有瘢痕增生學(xué)習(xí)內(nèi)容燒傷病人的護(hù)理24表皮松動(dòng)，積液少基底紅白相間或略蒼白痛覺(jué)遲鈍（深Ⅱ度）基底蒼白痛覺(jué)遲鈍（Ⅲ度）學(xué)習(xí)內(nèi)容燒傷病人的護(hù)理25學(xué)習(xí)內(nèi)容燒傷病人的護(hù)理26學(xué)習(xí)內(nèi)容燒傷病人的護(hù)理27皮膚全層甚至達(dá)到皮下、肌肉或骨胳創(chuàng)面無(wú)水泡，如皮革狀，痂下血管栓塞痛覺(jué)消失除小面積燒傷外，常需要植皮瘢痕增生明顯Ⅲ?燒傷學(xué)習(xí)內(nèi)容燒傷病人的護(hù)理28Ⅲ度燒傷創(chuàng)面焦黃炭化部分呈皮革樣痛覺(jué)消失或非常遲鈍學(xué)習(xí)內(nèi)容燒傷病人的護(hù)理293、燒傷嚴(yán)重程度的分類Ⅱ?以上燒傷面積輕度：9%以下中度：10-29%，或有III度燒傷但在10%以下重度：30-49%或III度10-19%或雖小于30%但伴有其它較重傷特重度：總面積在50%以上或III度20%以上，或已有嚴(yán)重并發(fā)癥學(xué)習(xí)內(nèi)容燒傷病人的護(hù)理304、吸入性損傷吸入火焰，干熱空氣，蒸氣，以及有毒或刺激性煙霧或氣體等，導(dǎo)致呼吸道燒傷。學(xué)習(xí)內(nèi)容燒傷病人的護(hù)理31【臨床表現(xiàn)】：口鼻粘膜脫落、咳出炭末樣痰，聲音嘶啞、呼吸困難，嚴(yán)重者伴有肺水腫表現(xiàn)。吸入性損傷的診斷依據(jù)：1、燃燒現(xiàn)場(chǎng)相對(duì)封閉；2、呼吸道刺激癥狀，咳出碳末樣痰，聲音嘶啞，呼吸困難，肺部可聞及哮鳴音；3、面、頸、口鼻周圍有深度燒傷，鼻毛燒焦，口鼻有黑色分泌物。學(xué)習(xí)內(nèi)容燒傷病人的護(hù)理32患者：蔣某，男性，24歲，未婚，因火災(zāi)燒傷，于2000年5月18日入院?！静∈贰坎∪擞?月18日在一次意外事故中，不慎被大火燒傷。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為大面積燒傷，經(jīng)清創(chuàng)、注射TAT等初步治療后立即轉(zhuǎn)院進(jìn)一步診治?！緦？茩z查】病人神志尚清，緊張、焦慮，大聲呼痛，煩躁不安。面部、頸部、前胸、雙上肢分別有二度燒傷面積30%，三度燒傷面積約10%。P：98次/min，律齊；T36.3℃；BP：14.2/11.3KPa；R：32次/min，伴有呼吸困難。病例分析33【醫(yī)學(xué)診斷】重度燒傷，伴吸入性燒傷。診斷依據(jù)：患者面部、頸部、前胸、雙上肢分別有二度燒傷面積30%，三度燒傷面積約10%。伴有呼吸困難。燒傷嚴(yán)重程度的分類Ⅱ?以上燒傷面積中度：10-29%，或有III度燒傷但在10%以下重度：30-49%或III度10-19%或雖小于30%但伴有其它較重傷病例分析34病人入院后立即給予創(chuàng)面涂布磺胺嘧啶銀軟膏后，安置于燒傷病房，采用暴露療法。入院時(shí)因病人出現(xiàn)呼吸困難，立即行氣管切開(kāi)并予以氧氣吸入。入院后1～2d病人創(chuàng)面有大量液體滲出，經(jīng)計(jì)算制定出補(bǔ)液方案。按照計(jì)劃輸入晶體和膠體溶液后，病人安全度過(guò)休克期。傷后第4d開(kāi)始，先后分4次進(jìn)行切痂和自體皮膚移植術(shù)。治療期間病人先后出現(xiàn)劇烈疼痛、發(fā)熱、食欲下降、消瘦以及情緒波動(dòng)等情況，及時(shí)止痛、降溫、預(yù)防性應(yīng)用抗生素、營(yíng)養(yǎng)支持等治療。并適時(shí)進(jìn)行心理護(hù)理，緩解病人緊張、焦慮情緒；觀察呼吸情況，每日4次超聲霧化吸入，及時(shí)清除呼吸道分泌物；創(chuàng)面處理時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作，保持干燥，并嚴(yán)密觀察創(chuàng)面變化、按時(shí)翻身。2周以后病情明顯改善，病人情緒穩(wěn)定，食欲增加。第6周傷口基本愈合。病人準(zhǔn)備回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)治療，第7周出院。病例分析35燒傷病人的現(xiàn)場(chǎng)急救迅速脫離熱源。搶救生命。保護(hù)創(chuàng)面和保溫。保持呼吸道通暢。其它救治：復(fù)合傷的處理、糾正低血容量、鎮(zhèn)靜止痛等?？焖俎D(zhuǎn)送。學(xué)習(xí)內(nèi)容燒傷病人的護(hù)理36迅速消除致傷因素一般火焰：迅速脫去燃燒的衣服，就地滾壓滅火焰，或跳入水中滅火化學(xué)燒傷：立即用水反復(fù)沖洗干凈，盡快縮短化學(xué)劑接觸皮膚的時(shí)間電燒傷：迅速切斷電源，用絕緣的物品挑開(kāi)電線如有濃煙，用濕布掩蓋口鼻保護(hù)呼吸道熱力致傷者，可用冷水，水溫5－20?C，冷敷或浸泡創(chuàng)面學(xué)習(xí)內(nèi)容燒傷病人的護(hù)理372、燒傷處理（1）保護(hù)燒傷創(chuàng)面，防止和清除外源性污染Ⅰ度燒傷創(chuàng)面：保護(hù)創(chuàng)面，避免再污染或損傷Ⅱ度以上燒傷創(chuàng)面：創(chuàng)面清創(chuàng)術(shù)剃除周圍毛發(fā)、肥皂水擦洗健康皮膚、生理鹽水沖洗創(chuàng)面及周圍皮膚、消毒創(chuàng)面。肢體創(chuàng)面—包扎特殊部位—暴露或半暴露療法學(xué)習(xí)內(nèi)容燒傷病人的護(hù)理38（2）防治低血容量性休克液體療法是防治燒傷休克的主要措施，越早越好。第1個(gè)24h補(bǔ)液量=燒傷面積（%）×體重（kg）×1.5ml+2000ml燒傷面積指Ⅱ?及Ⅲ?燒傷系數(shù)：成人1.5ml，兒童1.8ml，嬰兒2.0ml生理需要量：成人2000ml，兒童60-90ml/kg，嬰兒100ml/kg學(xué)習(xí)內(nèi)容燒傷病人的護(hù)理39晶體和膠體的比例為2:1（中度、重度燒傷）傷情嚴(yán)重者為1:1（特重度燒傷）第一個(gè)24小時(shí)：——傷后8小時(shí)：輸液總量的1/2——第二個(gè)8小時(shí)：輸液總量的1/4——第三個(gè)8小時(shí)：輸液總量的1/4第二個(gè)24小時(shí)：——第一天晶體液1/2+膠體液1/2+生理需要量學(xué)習(xí)內(nèi)容燒傷病人的護(hù)理40晶體液：平衡鹽溶液：首選，能糾酸又避免高氯血癥等滲鹽水膠體液：血漿、白蛋白：首選，以糾正低蛋白血癥全血：用于深度燒傷伴有貧血時(shí)右旋糖酐、代血漿：用量不宜超過(guò)1000ml學(xué)習(xí)內(nèi)容燒傷病人的護(hù)理41舉例燒傷面積60％、體重50kg、年齡30歲.第一個(gè)24小時(shí)補(bǔ)液總量？應(yīng)補(bǔ)膠體和電解質(zhì)液？ 膠體電解質(zhì)液水？總量？學(xué)習(xí)內(nèi)容燒傷病人的護(hù)理60*50*1.5=4500ml4500/2=2250ml4500/2=2250ml每日生理需水量2000ml6500ml42舉例燒傷面積60％、體重50kg、年齡30歲.第二個(gè)24小時(shí)補(bǔ)液總量？應(yīng)補(bǔ)膠體和電解質(zhì)液？ 膠體電解質(zhì)液水？總量？學(xué)習(xí)內(nèi)容燒傷病人的護(hù)理60*50*1.5=4500ml2250/2=1125ml2250/2=1125ml每日生理需水量2000ml4250ml43（3）燒傷全身性感染的防治及時(shí)積極地糾正休克。正確地處理創(chuàng)面。合理使用抗生素。加強(qiáng)支持治療：平衡水電解質(zhì)、營(yíng)養(yǎng)支持（盡可能腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)）。（4）促使創(chuàng)面愈合，降低致殘率外涂藥+手術(shù)（切痂、削痂、植皮）學(xué)習(xí)內(nèi)容燒傷病人的護(hù)理44學(xué)習(xí)內(nèi)容燒傷病人的護(hù)理45學(xué)習(xí)內(nèi)容燒傷病人的護(hù)理46學(xué)習(xí)內(nèi)容燒傷病人的護(hù)理47學(xué)習(xí)內(nèi)容燒傷病人的護(hù)理48學(xué)習(xí)內(nèi)容燒傷病人的護(hù)理49護(hù)理診斷及目標(biāo)有窒息的危險(xiǎn)—呼吸正常，無(wú)呼吸困難、發(fā)紺皮膚完整性受損—?jiǎng)?chuàng)面干潔、無(wú)分泌物，創(chuàng)面逐漸恢復(fù)或植皮后愈合體液不足—維持體液平衡，生命體征穩(wěn)定，血容量恢復(fù)有感染的危險(xiǎn)—?jiǎng)?chuàng)面妥善處理，感染有效控制營(yíng)養(yǎng)失調(diào)—營(yíng)養(yǎng)狀況改善，體重保持相對(duì)穩(wěn)定軀體活動(dòng)障礙—恢復(fù)正常身體活動(dòng)，減少關(guān)節(jié)攣縮自我形象紊亂—敢于面對(duì)傷后的自我形象，情緒穩(wěn)定，配合治療恐懼—消除或減輕學(xué)習(xí)內(nèi)容燒傷病人的護(hù)理50護(hù)理措施（一）特殊部位燒傷的護(hù)理1、吸入性燒傷注意呼吸的變化保持呼吸道通暢給予吸氧，霧化吸入監(jiān)測(cè)脈搏、血壓變化，控制輸液量及速度嚴(yán)格執(zhí)行呼吸道管理及無(wú)菌操作學(xué)習(xí)內(nèi)容燒傷病人的護(hù)理512、頭面頸部燒傷半臥位保持眼、耳、鼻清潔防止角膜干燥而發(fā)生潰瘍保護(hù)耳廓，定時(shí)清潔口腔3、會(huì)陰部燒傷暴露創(chuàng)面，保持局部干燥保護(hù)創(chuàng)面，防止污染，定時(shí)換藥學(xué)習(xí)內(nèi)容燒傷病人的護(hù)理52（二）休克期護(hù)理1、嚴(yán)密觀察病情2、液體療法：先晶后膠、先鹽后糖、先快后慢液體療法有效的觀察指標(biāo)：生命體征穩(wěn)定盡量避免口服補(bǔ)液（三）創(chuàng)面護(hù)理1、包扎療法護(hù)理2、暴露療法護(hù)理3、半暴露創(chuàng)面護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容燒傷病人的護(hù)理53包扎療法護(hù)理【適應(yīng)癥】：四肢燒傷、氣候寒冷而病房保溫條件差和小面積燒傷的門診病人?！痉椒ā浚合壬w上一層油紗→厚敷料→加壓包扎學(xué)習(xí)內(nèi)容燒傷病人的護(hù)理54【優(yōu)點(diǎn)】：保護(hù)創(chuàng)面，減輕疼痛，減少污染損傷，及時(shí)引流，對(duì)病室環(huán)境要求較低?！救秉c(diǎn)】：換藥時(shí)痛苦；不利于散熱；不利于觀察傷口情況學(xué)習(xí)內(nèi)容燒傷病人的護(hù)理55【護(hù)理要點(diǎn)】注意感染征象（體溫、傷區(qū)疼痛、分泌物），及時(shí)更換敷料。觀察肢體末梢血液循環(huán)情況，如皮溫和動(dòng)脈搏動(dòng)。學(xué)習(xí)內(nèi)容燒傷病人的護(hù)理56暴露療法護(hù)理【適應(yīng)癥】不易包扎的部位如頭面、會(huì)陰部燒傷，大面積燒傷，污染重或感染創(chuàng)面?！緝?yōu)點(diǎn)】使創(chuàng)面保持干燥便于觀察，不易感染節(jié)省敷料創(chuàng)面可暴露于空氣或施以藥膏學(xué)習(xí)內(nèi)容燒傷病人的護(hù)理57學(xué)習(xí)內(nèi)容燒傷病人的護(hù)理58【缺點(diǎn)】護(hù)理工作繁重對(duì)環(huán)境條件要求高【護(hù)理要點(diǎn)】控制室溫于28℃～32℃，濕度50%左右；保持創(chuàng)面干燥，隨時(shí)用無(wú)菌吸水敷料或棉簽吸凈創(chuàng)面滲液；適當(dāng)約束肢體，防止無(wú)意抓傷；翻身床休克、呼吸道燒傷、心力衰竭、病情垂危和昏迷者忌用翻身床。學(xué)習(xí)內(nèi)容燒傷病人的護(hù)理59（四）防治感染的護(hù)理（五）并發(fā)癥的觀察和護(hù)理急性腎衰竭：控制補(bǔ)液量、糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)等。急性呼吸窘迫綜合征：氣管切開(kāi)、抗菌等應(yīng)激性潰瘍：抑制胃酸分泌，保護(hù)胃粘膜，止血。學(xué)習(xí)內(nèi)容燒傷病人的護(hù)理60（六）心理護(hù)理（七）疼痛護(hù)理麻醉止痛劑對(duì)有吸入性損傷和老年燒傷者應(yīng)慎用（八）康復(fù)護(hù)理對(duì)防治燒傷后關(guān)節(jié)僵直、肌肉萎縮、肌腱粘聯(lián)、提高神經(jīng)肌肉反應(yīng)能力、增強(qiáng)免疫力有重要作用學(xué)習(xí)內(nèi)容燒傷病人的護(hù)理61患者：蔣某，男性，24歲，未婚，因火災(zāi)燒傷，于2000年5月18日入院?！静∈贰坎∪擞?月18日在一次意外事故中，不慎被大火燒傷。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為大面積燒傷，經(jīng)清創(chuàng)、注射TAT等初步治療后立即轉(zhuǎn)院進(jìn)一步診治?！緦？茩z查】病人神志尚清，緊張、焦慮，大聲呼痛，煩躁不安。面部、頸部、前胸、雙上肢分別有二度燒傷面積30%，三度燒傷面積約10%。P：98次/min，律齊；T36.3℃；BP：1