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文檔簡介
完成了全球第一例成功的肝臟移植當前1頁,總共38頁。MarkS,Robertetal,liverTransplantation2004;886-897Carbonemetal,LiverRegenaration2012;178-188當前2頁,總共38頁。1977-1983我國肝臟移植的第一浪潮期間,全國共施行57例肝移植,最長存活時間不足300天1984-1993我國肝臟移植發(fā)展幾乎完全停滯1994我國肝臟移植的第二浪潮開始目前為止,我國已完成肝移植20000余例,一年生存率80.5%,五年生存率65.9%當前3頁,總共38頁。黃潔夫教授成功實施我國第一例靜脈轉(zhuǎn)流下的肝移植黃潔夫教授和鄭克立教授施行亞洲首例成功的肝腎聯(lián)合移植器官簇移植兒童肝移植肝段移植劈離式肝移植雙供肝移植。。。。。。本中心2003~20131594例這些工作推動我國肝臟移植的第二浪潮當前4頁,總共38頁。病例
患者,男,55歲,因“乙型肝炎肝硬化(失代償期)”,擬于全麻下行原位肝臟移植術(shù)。既往無特殊病史。體格檢查:體重70Kg,身高172cm,神志清楚,消瘦乏力,全身皮膚及瞼睫膜黃疸,雙上肢皮膚有散在瘀斑;雙肺呼吸音粗,未聞及干濕羅音,呼吸18次/min,SpO288%,心率105次/分,律齊,未聞及雜音,袖帶血壓116/80mmHg;腹膨隆腹圍97cm,移動性濁音(+);尿黃、色深,每日尿量約1800mL。輔助檢查:血紅蛋白103g/L,血小板75×109,血型O型,Na+138mmol/L,K+3.8mmol/L,Ca2+2.3mmol/L,總膽紅素471.5μmol/L,血清肌酐138μmol/L,血清白蛋白30.5g/L,凝血酶原時間30.8秒,國際標準化比值2.52,部分凝血活酶活化時間51.4秒,凝血酶時間35.5秒,纖維蛋白原1.16g/L;腹部B超示:脾大,下腔靜脈、肝靜脈和門靜脈血流通暢;心臟彩超:EF55%,左室收縮及舒張功能正常;呼吸功能:通氣功能顯著下降。當前5頁,總共38頁。病例特點ASAⅣ級、Child-Pugh分級C級、MELD34低氧血癥貧血凝血功能紊亂黃疸腎功能異常腹水無上腹手術(shù)史肺部感染?肝肺綜合癥?凝血因子缺乏、血小板功能異常肝腎綜合癥?當前6頁,總共38頁。當前7頁,總共38頁。麻醉誘導Propofol:4ug/ml(Marsh)Rocuronium0.6mg/kgRemifentanil:4ng/ml(Minto)
監(jiān)測
HR、SPO2、ABP、CVP、FloTrac系統(tǒng)、T、ETCO2、TEG、血氣分析、麻醉深度(Narcotrend)
靜脈快速誘導當前8頁,總共38頁。麻醉維持無肝前期:Sevofluran1%Propofol:1.5~2.0ug/mlRemifentanil:1.5~2ng/ml
Cisatracuriume1.5ug/kg/min無肝期:Sevofluran1%Propofol:0.5~0.8ug/mlRemifentanil:1ng/mlCisatracuriume1.5ug/kg/min新肝期:Sevofluran1%Propofol:0.8~1.5ug/mlRemifentanil:1~1.5ng/mlCisatracuriume1.5ug/kg/min術(shù)中fentanyl10ug/kg根據(jù)Narcotrend的監(jiān)測調(diào)節(jié)targetconcentration根據(jù)血氣分析和TEG維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定和凝血功能正常持續(xù)泵注Dopamine,NE及補液于維持血流動力學穩(wěn)定采用液體加溫和Forced-airwarming等方法維持體溫正常當前9頁,總共38頁。Q1.肝臟功能衰竭的患者術(shù)前常見哪些病理生理改變?肝性腦病肝硬化性心肌病肝肺綜合癥(HPS)門靜脈-肺動脈高壓癥(PPH)肝腎綜合癥(HRS)循環(huán)系統(tǒng)高排低阻。。。。水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂營養(yǎng)代謝障礙凝血功能障礙當前10頁,總共38頁。Q2.肝臟功能衰竭的病人肝移植圍術(shù)期的凝血功能變化有哪些特點?ClevengerBetal.Transfusionmanagementinlivertransplantation,2014當前11頁,總共38頁。Ozier,Y.Etal.InternationalAnesthesiologyClinics2004;42(3):147-162
病肝分離切除(Ⅰ)--7%-25%纖溶亢進無肝期(Ⅱ)
新肝期(Ⅲ)--20%纖溶亢進(二次纖溶亢進爆發(fā))
手術(shù)期間纖溶亢進的發(fā)生率82%
組織型纖維蛋白溶酶原激活物(t-PA)移植肝再灌注不久t-PA的活性達到頂峰。二次纖溶亢進爆發(fā)是移植肝重建血管的內(nèi)皮細胞釋放t-PA所至。1型纖維蛋白溶酶原激活物抑制因子(PAI-1)的活性水平變化在階段Ⅱ是減低而階段Ⅲ逐漸升高。當前12頁,總共38頁。Q3.麻醉的關(guān)注點是什么?當前13頁,總共38頁。
當前14頁,總共38頁。麻醉管理思路策略以調(diào)整凝血功能為中心的肝臟移植臨床麻醉管理當前15頁,總共38頁。Q4.如何調(diào)節(jié)凝血功能當前16頁,總共38頁。凝血功能的監(jiān)測凝血物質(zhì)的使用凝血藥物的選擇其他輔助措施當前17頁,總共38頁?!锍R?guī)凝血功能檢查:PT、APTT、INR、纖維蛋白原含量
★纖溶項目:D-Dimer(D-二聚體)及FDP(纖維蛋白降解產(chǎn)物
★激活凝血時間(ACT)
★紅細胞壓積和血小板計數(shù)
當前18頁,總共38頁。血栓彈力圖儀(TEG)TEG能即時及動態(tài)監(jiān)測血液凝固全過程,因此TEG被定為肝移植圍術(shù)期凝血功能監(jiān)測最有意義的指標陳秉學、黃文起、劉克玄等,中華麻醉學雜志2001,5當前19頁,總共38頁。Sonoclot凝血及血小板功能監(jiān)測儀(SCA)Sonoclot凝血及血小板功能監(jiān)測儀(SCA)是將ACT及TEG結(jié)合用于監(jiān)測凝血過程的儀器。SCA檢測速度較TEG快,不但可以監(jiān)測凝血的全過程,還能同時監(jiān)測肝素的影響和血小板功能,對幫助或指導各種圍術(shù)期的成分輸血和止血療法起著重要的作用《國外醫(yī)學》麻醉學與復蘇分冊2001,22(3),168-170ClotRate>7signal/min時不必輸入FFPSCA測定的血小板功能(PltFunction)>1就可以不輸血小板杜洪印.肝臟移植麻醉指南當前20頁,總共38頁。凝血功能的監(jiān)測凝血物質(zhì)的使用凝血藥物的選擇其他輔助措施當前21頁,總共38頁。
冷沉淀血小板血漿內(nèi)源性外源性補充有凝血成分的血制品1.新鮮冰凍血漿2.冷沉淀3.濃縮血小板當前22頁,總共38頁。當前23頁,總共38頁。病人70kgAnesthAnalg.2008;106:32–44當前24頁,總共38頁。Q5.肝移植病人的輸血時機和劑量?INR≥1.6或纖維蛋白原<1.5g/L?TransplantationProceedings,44,2857–2860(2012)TransplantationProceedings,44,1523–1525(2012)AnesthAnalg.1985;64(9):888–896.當前25頁,總共38頁。外源性內(nèi)源性木桶效應凝血瀑布當前26頁,總共38頁。
若存在明顯凝血功能障礙,且無有效監(jiān)測,可輸入1單元復合凝血物質(zhì),包括FFP1000mL、冷沉淀10單位和1袋PLT。時機:手術(shù)開始前或病肝分離期的早期黃文起圍術(shù)期凝血功能調(diào)控和量化處理策略本例患者手術(shù)開始前:血漿1000ml、冷沉淀10u、血小板1u無肝期:冷沉淀10u當前27頁,總共38頁。凝血功能的監(jiān)測凝血物質(zhì)的使用凝血藥物的選擇其他輔助措施當前28頁,總共38頁。
諾其纖維蛋白原
立芷血
醋酸去氨加壓素
抗纖溶藥物
TranexamicAcid
鈣劑內(nèi)源性外源性人凝血酶原復合物組織型纖維蛋白溶酶原激活物(t-PA)當前29頁,總共38頁。促凝
立芷血
去氨加壓素
諾其
OR抗纖溶氨甲環(huán)酸當前30頁,總共38頁。當前31頁,總共38頁。一項多中心的研究:
不同劑量氨甲環(huán)酸對原位肝移植術(shù)中纖溶活性
和輸血量的影響
不同劑量氨甲環(huán)酸對原位肝移植術(shù)中纖溶活性
和輸血量的影響
1.對照組:麻醉誘導后經(jīng)靜脈給予10ml生理鹽水,繼以20ml/h持續(xù)泵入至新肝期120min。2.低劑量組:麻醉誘導后經(jīng)靜脈給予1g負荷量氨甲環(huán)酸,繼以10mg/kg/h持續(xù)泵入至新肝期120min。3.高劑量組:麻醉誘導后經(jīng)靜脈給予1g負荷量氨甲環(huán)酸,繼以20mg/kg/h持續(xù)泵入至新肝期120min。當前32頁,總共38頁。凝血功能的監(jiān)測凝血物質(zhì)的使用凝血藥物的選擇其他輔助措施當前33頁,總共38頁。
保持體溫正??梢?/p>
—減少使用血液制品
血紅細胞減少86%
血漿減少79%
血小板減少78%
—輸血的可能性減少40%保溫SesslerD.etalNEnglJMed1997;336:1730~1737當體溫<34oC,明顯影響---血小板功能
---延長凝血酶激活
OzierY.ES
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