病例分析之病毒性心肌炎

關(guān)于病例分析之病毒性心肌炎第一頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期三李某，女，25歲。主訴：間斷咳嗽2周，加重伴心悸4天。第二頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期三現(xiàn)病史：2周前無明顯誘因出現(xiàn)間斷咳嗽，無發(fā)熱、

咳痰，無胸悶、氣喘，未予治療。4天前咳

嗽加重，次數(shù)頻繁，伴間斷心悸，每次癥狀

持續(xù)數(shù)分鐘，休息后好轉(zhuǎn)。今為診治來我院

就診，查肌鈣蛋白：0.373ng/ml。以“病

毒性心肌炎”診斷收入我科。自發(fā)病來，神

志清，精神差，飲食、睡眠可，大小便正

常。近期體重?zé)o明顯變化。既往史、個(gè)人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史無明顯異常。第三頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期三體格檢查肺：視診：呼吸運(yùn)動(dòng)正常，胸式呼吸，肋間隙正常。觸診：活動(dòng)度正常，語顫正常，未觸及胸膜摩擦感、

皮下捻皮感。叩診：叩診清音，肺下界移動(dòng)度7.5cm聽診：呼吸規(guī)整，雙肺呼吸音清晰，無干、濕啰音

和胸膜摩擦音，語音傳導(dǎo)正常。心：視診：心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)正常，心前區(qū)無異

常搏動(dòng)。觸診：心尖搏動(dòng)正常，無震顫，無心包摩擦感。叩診：相對濁音界正常。聽診：心率80次/分，律齊，心音正常，各瓣膜聽診

區(qū)未聞及雜音、額外心音，無心包摩擦音。T:37.0℃P:80次/分R:21次/分BP:120/90mmHg第四頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期三輔助檢查心電圖：竇性心律心率80次/分正常心電圖肌鈣蛋白：0.373ng/ml第五頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期三血常規(guī)、凝血、肝腎功能、血脂、血糖無異常，術(shù)前五項(xiàng)均陰性，呼吸道病毒檢測陰性，甲功三項(xiàng)無異常。第六頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期三1.彩超:甲狀腺、肝、膽、脾、腎、膀胱未見明顯異常。

心臟：二尖瓣、三尖瓣少量返流，EF：60%。

2.胸部CT平掃未見明顯異常。第七頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期三第八頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期三第九頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期三初步診斷：病毒性心肌炎第十頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期三治療1.強(qiáng)調(diào)臥床休息2.給予營養(yǎng)心肌改善心肌代謝、消炎、提高免疫抗

病毒、減慢心率、預(yù)防心絞痛等綜合對癥治療。第十一頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期三

病毒性心肌炎（viralmyocarditis）是嗜心肌病毒感染所致的局限性或彌漫性、非特異性間質(zhì)性心肌炎癥為主要表現(xiàn)的疾病。本病臨床表現(xiàn)輕重不一，可流行亦可散發(fā)；預(yù)后大多良好，部分可遺留各種心律失常，少數(shù)演變成擴(kuò)張性心臟病，導(dǎo)致心力衰竭、甚至猝死。概述第十二頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期三病毒直接作用病毒直接侵犯并在心肌細(xì)胞內(nèi)繁殖導(dǎo)致心肌細(xì)胞變性、壞死和溶解病毒介導(dǎo)的免疫損傷病毒感染后激活細(xì)胞和體液免疫產(chǎn)生抗心肌自身抗體、炎癥介質(zhì)局限性或彌散性心肌非特異性間質(zhì)性炎癥病因與發(fā)病機(jī)制常見病毒：柯薩奇病毒A組和B組、艾可（ECHO）病毒、腺病毒其他：流感、副流感病毒、麻疹病毒、腮腺炎病毒、乙型腦炎病毒、肝炎病毒、帶狀皰疹病毒、巨細(xì)胞病毒和艾滋病病毒、脊髓灰質(zhì)炎病毒病因與發(fā)病機(jī)制第十三頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期三輕重不一，取決于年齡、心肌病變廣泛程度、嚴(yán)重性和病情進(jìn)展。半數(shù)病例病前1~3周有上呼吸道或消化道感染史。多數(shù)病例呈亞臨床型，可無自覺癥狀。心肌受累癥狀：心前區(qū)不適、胸悶、心悸、頭暈、乏力。重者可出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常、心源性休克、充血性心衰，甚至猝死。心率改變：心動(dòng)過速、心動(dòng)過緩心音改變：心尖區(qū)S1低鈍，可有奔馬律心律失常：期前收縮、室上性或室性心動(dòng)過速、傳導(dǎo)阻滯等心臟增大：心力衰竭：脈搏細(xì)弱，血壓下降，氣促、肺部濕啰音、肝脾大等臨床表現(xiàn)癥狀體征第十四頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期三亞臨床型心肌炎輕癥自限型心肌炎隱匿進(jìn)展型心肌炎急性重癥型心肌炎猝死型心肌炎病毒感染后無自覺癥狀ECG：ST-T段改變、期前收縮持續(xù)數(shù)周后消失或遺留心律失常病毒感染后輕度心前區(qū)不適、心悸、心尖S1↓心電圖ST-T段改變、期前收縮、AVBCK-MB或心肌肌鈣蛋白(cTnI、cTnT)↑無心臟擴(kuò)大或心力衰竭表現(xiàn)治療1個(gè)月后恢復(fù)病毒感染后有一過性心肌炎表現(xiàn)數(shù)年后心臟進(jìn)行性擴(kuò)大，表現(xiàn)為DCM屬于回顧性診斷病毒感染后短期出現(xiàn)胸痛、氣短、心悸心動(dòng)過速、奔馬律、心臟擴(kuò)大、心力衰竭病情兇險(xiǎn)、預(yù)后差全身感染和心臟癥狀不明顯休息或活動(dòng)中猝死尸檢符合急性病毒性心肌炎臨床表現(xiàn)第十五頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期三心電圖檢查敏感性高、但特異性低，應(yīng)動(dòng)態(tài)觀察。

心律失常多見、尤其是期前收縮最常見(室性期前收縮70%），

其次為AVB，約1/3出現(xiàn)ST-T心肌損傷血清標(biāo)志物檢查

肌酸激酶(CK)及其心肌同工酶CK-MB↑乳酸脫氫酶及其同工酶LDH1↑＞LDH2↑心肌肌鈣蛋白(cTnI、cTnT)↑輔助檢查第十六頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期三影像學(xué)檢查病毒學(xué)檢查

病毒感染與心肌炎的關(guān)系：高度相關(guān)：從心肌內(nèi)膜或心包積液中發(fā)現(xiàn)病毒顆粒、病毒核酸抗原中度相關(guān)：咽拭子或糞便中分離到病毒，雙份血清特異性病毒抗體測定陽性（恢復(fù)期血清同型抗體滴度較急性期升高或降低4倍以上）低度相關(guān)：雙份血清特異性病毒抗體測定陽性X線檢查大部分病例無異常變化，部分病例有不同程度心臟擴(kuò)大，嚴(yán)重者可見肺淤血或肺水腫。超聲心動(dòng)圖示心腔擴(kuò)大或心室收縮功能。核素心肌顯像可見局灶或彌漫性炎癥或壞死灶顯像。心肌組織活檢金標(biāo)準(zhǔn)，有創(chuàng)檢查、陽性率不高。輔助檢查第十七頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期三臨床診斷依據(jù)1、心功能不全、心源性休克或心腦綜合癥。2、心臟擴(kuò)大（X線、超聲心動(dòng)圖檢查具有表現(xiàn)之一）。3、心電圖改變：以R波為主的2個(gè)或2個(gè)以上主要導(dǎo)聯(lián)（Ⅰ、Ⅱ、aVF、V5）的ST-T改變持續(xù)4天以上伴動(dòng)態(tài)變化，竇房傳導(dǎo)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯、完全性右或左束支傳導(dǎo)阻滯，成聯(lián)律、多形、多源、成對或并行性期前收縮，非房室結(jié)及房室折返引起的異位性心動(dòng)過速、低電壓（新生兒除外）及異常Q波。4、CK-MB或cTnI、cTnT↑診斷第十八頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期三病原學(xué)診斷依據(jù)自心內(nèi)膜、心肌、心包（活檢、病理）或心包穿刺液檢查，有一下證據(jù)之一者：1、分離到病毒。2、用病毒核酸探針查到病毒核酸。3、特異性病毒抗體陽性。確診指標(biāo)參考依據(jù)1、自患者糞便、咽拭子或血液中分離到病毒，雙份血清抗體陽性。2、病程早期患者血中特異性IgM抗體陽性。3、用病毒核酸探針自患者血中查到病毒核酸。診斷第十九頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期三確診依據(jù)1、具備兩項(xiàng)臨床診斷依據(jù)，可臨床診斷為心肌炎。發(fā)病同時(shí)或發(fā)病前1~3周有病毒感染的證據(jù)支持診斷者。2、同時(shí)具備病原學(xué)確診依據(jù)之一，可確診為病毒性心肌炎，具備病原學(xué)參考依據(jù)之一，可臨床診斷為病毒性心肌炎。3、凡不具備確診依據(jù)，應(yīng)給予必要的治療或隨診，根據(jù)病情變化，確診或除外心肌炎。4、應(yīng)除外風(fēng)濕性心肌炎、中毒性心肌炎、先天性心臟病、結(jié)蹄組織病以及代謝性疾病的心肌損害、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、原發(fā)性心肌病、原發(fā)性心內(nèi)膜彈力纖維增生癥、先天性房室傳導(dǎo)阻滯、心臟自主神經(jīng)功能異常、β受體功能亢進(jìn)及藥物引起的心電圖改變。診斷第二十頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期三休息：急性期強(qiáng)調(diào)臥床休息，以減輕心臟負(fù)擔(dān)，心臟情況好轉(zhuǎn)后再逐漸增加活動(dòng)量。藥物治療：抗病毒治療：早期處于病毒血癥階段改善心肌營養(yǎng)：大劑量維生素C、1,6-二磷酸果糖，靜脈滴注大劑量丙種球蛋白皮質(zhì)激素：通常不用。重癥病例合并心源性休克、致死性心律失常、心肌活檢顯示存在慢性自身免疫性心肌