放置冠狀動脈支架課件

放置冠狀動脈支架病人非心臟手術(shù)的麻醉處理

目前,冠狀動脈內(nèi)支架置入已成為冠心病一種有效和常規(guī)治療,接受治療病人越來越多。其中約5%病人支架置入后一年內(nèi)需行非心臟手術(shù),麻醉醫(yī)師及外科醫(yī)師正面臨新的挑戰(zhàn),如持續(xù)使用支架置入后抗凝藥物,將給手術(shù)及麻醉帶來風險。如間斷抗凝藥物將增加圍術(shù)期心腦血管不良事件危險性。心臟血管支架第一代金屬支架(裸支架)機體把支架當成異物，把支架和動脈膜接觸的部位當成創(chuàng)傷區(qū)。有了創(chuàng)傷，人體就要對其進行修復。于是，動脈的支架處就會出現(xiàn)炎癥反應(yīng)。許多病人，尤其是糖尿病人，在金屬支架周圍出現(xiàn)嚴重的疤痕組織增生。這種疤痕組織增生，嚴重的時候可以造成暢通了的動脈重新狹窄，甚至堵塞。

第三代可溶性支架鍍膜支架上的藥物終會耗盡，到那時，醫(yī)生和患者又將面對開始的問題。21世紀初，比利時科學家報道了一種新型動脈支架。這種支架和傳統(tǒng)的支架不同，它可以在體內(nèi)自行溶解，被機體吸收。這種新型支架在動脈狹窄時可以起到擴張血管的作用。當急性期過去、支架作用完成、血管重新塑形后，它可以溶解、消失，從而避免了局部炎癥反應(yīng)的不良后果。研究發(fā)現(xiàn)，新型支架在植入7～10天后開始被機體吸收，3個月內(nèi)完全消失，6個月后，將近80%的動脈仍然保持暢通。最重要的是，與經(jīng)典支架相比，這種可溶性支架可能給病人留有多次導管治療的余地。大型臨床實驗已經(jīng)在計劃之中。

支架植入過程中的高壓擴張使局部血管內(nèi)膜損傷，易導致血小板聚集，從而形成血栓。所以，支架術(shù)后的病人需要堅持連續(xù)服用抗血小板制劑，預(yù)防近期和遠期支架相關(guān)血栓形成。必要的抗血小板治療，不但有助于抑制血栓形成，還可以防止沒放支架的血管動脈硬化繼續(xù)惡化，因此術(shù)后長期服用抗血小板藥十分必要。放置心臟血管支架后抗凝治療

抗血小板藥物阿司匹林通過選擇性抑制TXA2合成，阻止血管收縮和血小板聚集氯吡格雷(波立維)血小板ADP受體拮抗劑阿昔單抗、替羅非班血小板GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑

放置支架后非心臟手術(shù)的術(shù)前處理裸支架→原則上45天后行外科手術(shù)→如須在45天內(nèi)手術(shù)1術(shù)前停用波立維（出血風險大的手術(shù)）2繼續(xù)使用阿司匹林3對出血風險小的手術(shù)，可繼續(xù)服用波立維

藥物洗脫支架→原則上1年后行外科手術(shù)→如1年內(nèi)必須行外科手術(shù)1停用波立維，用短效血小板GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑（替羅非班）替代2繼續(xù)服用阿司匹林放置支架后非心臟手術(shù)的麻醉服用雙抗的病人只能選擇單純?nèi)楸O(jiān)測V5+Ⅱ?qū)?lián)心電圖，ST段監(jiān)測術(shù)中避免低氧血癥和過度通氣術(shù)中避免低血壓，保持BP120/70左右