2022年癥狀性顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄血管內(nèi)治療中國專家共識

2022年癥狀性顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄血管內(nèi)治療中國專家共識顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄（ICAS)是世界范圍內(nèi)缺血性卒中發(fā)生與復發(fā)的重要原因之一。在北美地區(qū)，ICAS占卒中病因的8%～10%，在亞洲地區(qū)占30%～50%。在中國，ICAS在卒中/TIA患者中的發(fā)生率高達46.6%。ICAS增加了卒中發(fā)生與復發(fā)的風險，同時也是卒中預后不良的重要危險因素之一。WASID研究和幾項前瞻性隊列研究中，即使對ICAS患者進行了積極藥物治療和危險因素干預，年卒中的復發(fā)風險仍超過20%。顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄與卒中ICAS的治療方法包括內(nèi)科治療、外科治療和血管內(nèi)治療。外科治療因為有較高的并發(fā)癥，迄今沒有得到全球范圍內(nèi)指南的推薦，而內(nèi)科治療與血管內(nèi)治療一直在被探索以求證ICAS的最佳治療。目前的證據(jù)仍然支持內(nèi)科治療是ICAS的一線治療方式。SAMMPRIS和VISSIT這2項RCT結果表明，積極的藥物治療比血管內(nèi)治療更有效，也更安全。2018年的一篇比較支架置入與積極藥物治療癥狀性ICAS（sICAS）的綜述也指出，對比血管內(nèi)治療，內(nèi)科治療仍是sICAS的首選治療方法。顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄與卒中01內(nèi)科治療阿司匹林在WASID研究之后，以阿司匹林為代表的抗血小板治療已成為ICAS的標準治療。但WASID研究也表明，單用阿司匹林治療sICAS仍有較高的卒中復發(fā)率。基于SAMMPRIS研究結果，AHA/ASA卒中預防指南明確指出，對于重度sICAS(狹窄率70～99%)，在卒中或TIA發(fā)病的30d內(nèi)采用阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療（DAPT）治療90d可能是合理的。需要說明的是，國外的研究應用阿司匹林時維持劑量多采用325mg/d，而我國臨床上多采用的維持劑量為100mg/d?？寡“逅幬锫冗粮窭證LAIR研究結果提示，DAPT相比單獨使用阿司匹林，可使患者TCD栓子監(jiān)測發(fā)現(xiàn)的微栓子信號數(shù)量明顯減少（31%vs.54%），且7d內(nèi)卒中復發(fā)率降低（0vs.3.8%）。CHANCE研究證明短程DAPT可有效預防輕型卒中或TIA患者的卒中復發(fā)；與阿司匹林相比，DAPT治療的患者發(fā)生顱內(nèi)狹窄相關事件更少，另外，該研究再次證實了ICAS患者的卒中復發(fā)率顯著高于非ICAS患者（12.5%vs.5.4%）。因此，對顱內(nèi)大動脈重度狹窄所致的卒中或TIA患者，使用阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療是合理的?？寡“逅幬镂髀逅騎OSS發(fā)現(xiàn)，相比阿司匹林單藥或阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷，阿司匹林聯(lián)合西洛他唑在預防卒中復發(fā)方面并無優(yōu)勢，安全性方面與單藥應用相似。CATHARSIS顯示，西洛他唑聯(lián)合阿司匹林在預防所有血管事件和新發(fā)無癥狀性缺血性卒中的聯(lián)合次要終點方面優(yōu)于單用阿司匹林（10.7%vs.25.0%），對ICAS進展的防治無顯著性差異。CSPS.com顯示，西洛他唑聯(lián)合阿司匹林或氯吡格雷與單獨阿司匹林或氯吡格雷治療ICAS相比，有更低的卒中復發(fā)風險。目前推薦對攜帶CYP2C19功能缺失等位基因的TIA或輕型卒中患者、合并顱內(nèi)動脈狹窄的患者以及對阿司匹林或氯吡格雷禁忌的患者，西洛他唑替代氯吡格雷或阿司匹林可能是合理的?？寡“逅幬锾娓袢鹇鍖β冗粮窭啄退幍幕颊撸〝y帶CYP2C19功能缺失等位基因的患者），替格瑞洛聯(lián)合阿司匹林可作為氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林的替代治療。SOCRATES研究的亞組分析表明，當卒中或TIA源于同側動脈粥樣硬化性狹窄時，替格瑞洛可能比阿司匹林更有效，但該亞組同時包含了顱內(nèi)和顱外的血管狹窄。THALES研究比較了阿司匹林單藥與聯(lián)合替格瑞洛DAPT用于輕、中度缺血性卒中或高風險TIA患者的療效，結果顯示替格瑞洛聯(lián)合阿司匹林組的卒中或死亡風險低于安慰劑-阿司匹林組（5.5%vs.6.6%），但2組之間的總體殘疾率相似，并且替格瑞洛聯(lián)合阿司匹林組發(fā)生嚴重出血的風險更高。該研究的亞組分析顯示，對于合并有同側ICAS（狹窄率>30%）的患者，DAPT相比于單藥抗血小板治療可顯著性降低患者30d卒中復發(fā)及死亡率（9.9%vs.15.2%，HR0.66，P=0.016）。抗血小板藥物替格瑞洛CHANCE-2納入了攜帶CYP2C19功能缺失等位基因的TIA或輕型卒中患者，發(fā)現(xiàn)在阿司匹林的基礎上，聯(lián)合替格瑞洛治療相比聯(lián)合氯吡格雷治療可顯著降低90d卒中復發(fā)的風險，卒中復發(fā)率降低23%，且不增加中重度出血事件的風險。亞組分析顯示，在1638例合并ICAS的患者中，采用替格瑞洛有一定的獲益趨勢，但該趨勢未達統(tǒng)計學意義。THALES研究和CHANCE-2研究結果均顯示，替格瑞洛治療后出血風險高于阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷。目前推薦對于攜帶CYP2C19功能缺失等位基因的TIA或輕型卒中患者，以及合并ICAS的患者，替格瑞洛替代氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療可能是合理的。抗血小板藥物危險因素管理危險因素管理02血管內(nèi)治療雖然被寄予厚望的SAMMPRIS、VISSIT和CASSISS研究沒有顯示出血管內(nèi)治療對比內(nèi)科治療的優(yōu)勢，但在真實世界中，由于藥物治療下仍然存在較高的卒中復發(fā)風險，所以探索更安全、有效的血管內(nèi)治療方法，包括材料的發(fā)展和進步，一直沒有停止。在后SAMMPRIS時代，越來越多的臨床研究如WEAVE研究和來自中國的多中心注冊登記結果等，都表明在成熟的神經(jīng)介入中心對sICAS進行血管內(nèi)治療，具有較高的安全性與可期待的療效。而CASSISS研究也為未來sICAS的研究提供了啟示，聚焦于疾病診斷評估的理念和技術革新，以及介入治療器械的進步。血管內(nèi)治療血管內(nèi)治療血管內(nèi)治療超說明書使用支架指非專為ICAS設計的用于其他顱內(nèi)疾病的支架，通常是動脈瘤輔助栓塞的支架。該支架可以經(jīng)過0.0165～0.0270in（1in=2.54cm）的微導管釋放，所以通過迂曲血管到達靶病變血管的能力較ICAS專用支架更強，同時該支架適度的支撐力及更多的尺寸選擇可以適用于不同的血管內(nèi)徑。如強生醫(yī)療科技的Enterprise二代支架已獲得了治療ICAS適應證的歐盟標準認證，但目前仍需更高級別的臨床證據(jù)，尤其是RCT來進一步證實超說明書使用支架在sICAS治療中的安全性和有效性。血管內(nèi)治療血管內(nèi)治療單純球囊擴張治療既往單純球囊擴張治療sICAS的效果并不令人滿意，30d內(nèi)卒中/死亡的發(fā)生率為4%～40%，且隨訪期的再狹窄率高達24%～40%。該技術早期存在以下弊端：多為冠狀動脈球囊，球擴后病變血管的即刻彈性回縮、血管夾層發(fā)生率高且常有＞50%的殘余狹窄及較高的再狹窄率。但在后續(xù)的研究中，隨著球擴理念的更新（如緩慢擴張、緩慢泄球囊技術，亞滿意擴張技術等）、充分的藥物治療以及顱內(nèi)專用球囊的不斷改進，目前單純球囊擴張在治療sICAS中逐漸被臨床認可。血管內(nèi)治療單純球囊擴張治療單純球囊擴張治療sICAS，尤其是緩慢充盈球囊至亞滿意度再緩慢泄壓技術，可減少血管損傷、血栓栓塞及防止穿支發(fā)生雪犁效應，從而降低圍手術期并發(fā)癥和遠期血管內(nèi)再狹窄的發(fā)生率。鑒于腦血管肌層薄等解剖學特點，治療ICAS過程中球囊壓力大小成為影響結局的另外一個可考慮的因素。低壓顱內(nèi)球囊可降低血管內(nèi)膜損傷、急性血小板/血栓沉積、急性閉塞的發(fā)生率，使手術安全性得到提高。與強化藥物治療相比，聯(lián)合球囊擴張治療的臨床療效是否更佳還有待更高級別的臨床研究去證實。2020年我國國家藥品監(jiān)督管理局批準的首款NeuroLPS?快速交換顱內(nèi)低壓球囊（命名壓3atm，現(xiàn)常用球囊6atm），其推送性、通過性、順應性進一步優(yōu)化，安全性和實用性得到更大的提高。血管內(nèi)治療血管內(nèi)治療藥物涂層支架現(xiàn)有的研究提示藥物洗脫球囊/支架治療sICAS的技術成功率為93.5%～100%，30d卒中/死亡的發(fā)生率為3%～7.6%，1年卒中復發(fā)/死亡的發(fā)生率為0～11%，再狹窄的發(fā)生率為0～27.3%（平均8.96%）。血管內(nèi)治療再狹窄及預防球囊擴張/支架置入治療后血管重度再狹窄是sICAS患者卒中復發(fā)及預后不良的獨立危險因素。再狹窄的定義為支架內(nèi)或相鄰范圍（5mm內(nèi)）狹窄率＞50%，絕對管腔丟失＞20%。其一直是困擾球囊擴張/支架置入治療動脈狹窄的瓶頸問題，尤其是顱內(nèi)血管重度再狹窄[支架內(nèi)或相鄰范圍（5mm內(nèi)）狹窄率＞70%，或較基線直徑狹窄率增加＞30%]與腦缺血癥狀及卒中復發(fā)相關。血管內(nèi)治療球囊擴張/支架置入后再狹窄的準確機制尚不清楚，內(nèi)膜增生是再狹窄的主要原因，可能與擴張創(chuàng)傷、支架置入后血栓形成以及血管壁對支架的炎癥反應有關，其他的再狹窄危險因素還包括病變長度、治療后的殘余狹窄程度、患者年齡等。sICAS患者無論是接受支架置入治療還是單純球囊擴張治療，治療后6～12個月血管再狹窄的發(fā)生率在8.16%～35%，在卒中復發(fā)的患者中，再狹窄的發(fā)生率更高。再狹窄是導致卒中復發(fā)及預后不良的重要危險因素，應重視sICAS血管成形治療后再狹窄的防治及監(jiān)測。血管內(nèi)治療血管內(nèi)治療ICAS患者血管內(nèi)治療的術前評估2012年美國食品和藥品管理局更新了Wingspan支架系統(tǒng)在ICAS患者中的適用范圍，建議更嚴格地篩選患者，所以血管內(nèi)治療作為sICAS的治療手段之一，應該在患者中選擇性開展，只有通過嚴格的術前評估篩選的患者才能夠通過手術獲益。術前評估包括：患者臨床特點，手術時機，缺血性卒中病因分型，血管情況(狹窄率、位置、長度、形態(tài)、成角、斑塊性質、鈣化分級、血流分級、路徑、遠端導絲著陸區(qū)、病變與分支關系、合并其他血管病變等)，腦側支循環(huán)情況等。血管內(nèi)治療手術時機導致缺血事件的嚴重sICAS短期內(nèi)再發(fā)相同血管供血區(qū)域缺血事件的風險較高。亞急性期責任血管斑塊不穩(wěn)定，術中操作易發(fā)生脫落導致遠端栓塞等并發(fā)癥。ICAS患者在急性缺血性卒中發(fā)生至少2周后行血管內(nèi)治療是比較合理的。側支循環(huán)評估WASID研究提示對于動脈狹窄率在70％～99％的sICAS患者，具有良好的腦側支循環(huán)的患者