氣瓶充裝許可申請書

--PAGE1-氣瓶充裝許可申請書申請單位 上海市氣體有限公司 (公章)申請日期 2004 年 6 月 30 日上海市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局印制單位基本情況單位地址

上海市寶ft1上海市寶ft2號聯(lián)系電話56123456郵編2001900法人代表人張三聯(lián)系人李四組織機(jī)構(gòu)代碼3214566-A工商執(zhí)照編號25836914傳真56123457電子郵箱xyr@經(jīng)濟(jì)類型股份制單位成立日期200471日充裝區(qū)域面積200 固定資產(chǎn)210萬元充裝區(qū)設(shè)計(jì)單位上海氣體設(shè)計(jì)院設(shè)備安裝單位單位總?cè)藬?shù)100持充裝證人數(shù)20安全技術(shù)負(fù)責(zé)人王五從事充裝人數(shù)50自有產(chǎn)權(quán)氣瓶數(shù)15000只氣體儲存能力共150m3氣瓶建檔情況 計(jì)算機(jī)■；專用軟件■；未用計(jì)算機(jī)建檔□氣瓶定期檢驗(yàn)單位（可用圖樣示意）

上海氣瓶檢驗(yàn)所滬O ╳╳╳╳2申請氣瓶充裝許可的種類氣瓶種類 氣體（氣瓶）種類 充裝氣體名稱或氣瓶規(guī)格無縫氣瓶□（集裝氣瓶□）

永久氣體 ■ 氧氣（40升）高壓液化氣體■ 二氧化碳（12升焊接氣瓶□ 低壓液化氣體□液化石油氣瓶□液化石油氣體□5kg□；2kg□；0.5kg□溶解乙炔氣瓶□溶解乙炔氣體□低溫絕熱氣瓶□纖維纏繞氣瓶□特種氣瓶□非重復(fù)充裝氣瓶□車用氣瓶□注：請?jiān)谒暾埛N類的“□”欄上打“√主要人員情況姓名 身份證號張三 310109000000111

職務(wù)或職稱總經(jīng)理

持特種設(shè)備作業(yè)證號安全技術(shù)王五 310109000000561 副經(jīng)理（高工）責(zé)人

QP612345李四310109000000222工程師充裝負(fù)責(zé)人QP123456陳東310109000000265充裝前檢查QP134562周南310109000000333充裝工QP456199注：工作崗位應(yīng)填寫：經(jīng)理（或廠長、氣瓶充裝負(fù)責(zé)人（或站長、安全技術(shù)負(fù)責(zé)人、安全員、充裝前檢查員、充裝后檢查員、充裝作業(yè)人員、檔案管理員以及罐車裝卸作業(yè)人員等。

主要設(shè)備情況設(shè)備名稱型號或規(guī)格設(shè)備名稱型號或規(guī)格數(shù)量制造單位液氧儲罐SA-CFH-6642上海容器有限公司汽車罐車QGC-123-5241上海汽車有限公司液泵BP200-450/1651上海液泵有限公司汽化器QH-400/16.51上海汽化器廠安全閥KDA21F-16P5安全閥門公司壓力表爆破片充裝匯流排秤重衡器起重裝置氣體檢測和分析儀器2140-310000-200407-00012220-310000-200405-1234泵、充裝接頭、秤重衡器、起重裝置以及壓力容器（含安全附件、罐車等。氣瓶情況表氣瓶種類規(guī)格或型號氣瓶制造單位數(shù)量充裝介質(zhì)無縫氣瓶40升上海容器有限公司3000氧氣無縫氣瓶12升上海氣瓶有限公司2000氧氣注：本表包括集裝氣瓶。氣瓶充裝單位的主管部門意見負(fù)責(zé)人： （單位公章） 日期 年 月 日區(qū)（縣）安全監(jiān)察機(jī)構(gòu)意見負(fù)責(zé)人： （監(jiān)察專用章）日期 年 月 日受理安全監(jiān)察機(jī)構(gòu)意見經(jīng)辦人：日期年月日負(fù)責(zé)人：日期年月日編號： 監(jiān)察機(jī)構(gòu)（專用章）審查組意見審查組負(fù)責(zé)人簽名：年 月 日 審查單位（印章）發(fā)證機(jī)構(gòu)審批意見（印章）年 月 日備 注提交復(fù)審申請時，須同時附以下附件：附件1： 技術(shù)負(fù)責(zé)人及專業(yè)人員變動情況序號姓名身份