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文檔簡介

護理查房癲癇持續(xù)狀態(tài)

胡瑱臻查房教案查房題目:癲癇持續(xù)狀態(tài)查房對象:全科護理人員主查老師職稱:護師查房目標:1、說出癲癇持續(xù)狀態(tài)的概念2、了解癲癇持續(xù)狀態(tài)的發(fā)病機制3、復(fù)述癲癇持續(xù)狀態(tài)的臨床表現(xiàn)4、闡述癲癇持續(xù)狀態(tài)的治療5、掌握癲癇狀態(tài)的護理要點重點分析討論內(nèi)容:癲癇持續(xù)狀態(tài)患者急救癲癇持續(xù)狀態(tài)患者氣道管理

癲癇病人的預(yù)防措施

擬提問題:1、癲癇持續(xù)狀態(tài)的概念2、癲癇持續(xù)狀態(tài)的臨床表現(xiàn)3、癲癇持續(xù)狀態(tài)的護理4、癲癇持續(xù)狀態(tài)的患者急救病史介紹鄒竹林男46歲青田人農(nóng)民小學文化主訴:反復(fù)左側(cè)肢體抽搐4小時現(xiàn)病史患者因“反復(fù)左側(cè)肢體抽搐4小時”于7月27號擬“癥狀性癲癇”收住神經(jīng)內(nèi)科。7月28日凌晨患者突發(fā)意識喪失,四肢抽搐。發(fā)作持續(xù),考慮癲癇持續(xù)狀態(tài)。因病情重,于7月29日轉(zhuǎn)入我科。既往史發(fā)現(xiàn)高血壓病3年,未規(guī)律服降壓藥,血壓未監(jiān)測。兩年前患“腦梗死”住院治療。否認其他疾病史及過敏史。個人史出生并生長于青田,小學文化,農(nóng)民。育有一子一女,家庭關(guān)系和睦。經(jīng)濟狀況一般。查體:患者呈鎮(zhèn)靜狀態(tài),雙瞳孔3.0mm,光反應(yīng)遲鈍,呼吸費力,于氣管插管處呼吸機應(yīng)用,模式A/C,VT500ml,Rf16次/分,F(xiàn)io240%,Spo295-97,雙肺呼吸音粗,氣道內(nèi)吸出黃白粘痰,四肢未見活動,可見全身小抽搐。HR:100次/分,BP:120/75mmHg分,T:38.0℃。診治經(jīng)過:入科后予苯巴比妥,丙戊酸鈉,奧卡西平,咪唑安定,控制癲癇發(fā)作,予甘露醇,減輕腦水腫,予哌拉西林他唑巴坦,抗感染,泮托拉唑護胃,鹽酸氨溴索化痰,阿司匹林,阿托伐他汀鈣等治療?;颊呷詴r有抽搐。8月3日,神經(jīng)內(nèi)科會診,加用左乙拉西坦治療。8月4日,16:30予暫停呼吸機,改氣插處鼻導(dǎo)管吸氧5L/分。8月5日,予氣管插管處呼吸機應(yīng)用。模式Simv。8月10日,患者在外界刺激下仍可見四肢強直,甚至抽搐。溫附一醫(yī)院教授會診,考慮患者腦梗后致癥狀性癲癇,預(yù)后差,植物狀態(tài)或死亡可能。治療上建議逐漸減少針劑抗癲癇,加用托吡酯片口服。8月16日患者仍處于昏迷狀態(tài),雙瞳孔3.0mm,光反應(yīng)存在,氣插處呼吸機應(yīng)用,四肢無活動,患者家屬考慮病情重,預(yù)后差,要求自動出院,予出院。輔助檢查:8.2B超示:右側(cè)頸動脈內(nèi)膜增厚,左側(cè)頸內(nèi)靜脈內(nèi)徑細。8.3右肺上葉及下葉炎癥頭顱CT提示:兩側(cè)基底節(jié)區(qū)、腦干區(qū)腔隙性腦梗塞。右側(cè)額頂葉及左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦軟化灶。8.5動態(tài)腦電圖:中—高度異常8.6肝功能示:ALT:136u/L,AST:104u/L,GGT:512u/L。腎功能示:肌酐56u/L,尿酸:113ummol/L。

概念癲癇:不同原因?qū)е履X部神經(jīng)元高度同步化異常放電,致短暫性中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失常為特征的慢性腦部疾病。癲癇持續(xù)狀態(tài):指一次發(fā)作持續(xù)30分鐘以上,或連續(xù)多次發(fā)作致發(fā)作間期意識或神經(jīng)功能未恢復(fù)至通常水平。癥狀性癲癇:又稱繼發(fā)性癲癇。由各種明確的中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)損傷或功能異常引起。發(fā)病機制發(fā)病機制復(fù)雜,迄今為止尚未完全闡明。不論是何種原因引起的癲癇,起電生理改變是一致的,即發(fā)作時大腦神經(jīng)元出現(xiàn)異常的、過度的同步性放電。臨床表現(xiàn)1、全面性強直—陣攣持續(xù)狀態(tài):全身抽搐,意識障礙2、失神持續(xù)狀態(tài):主要癥狀為意識障礙3、單純部分性持續(xù)狀態(tài):發(fā)作時神志清4、復(fù)雜部分性持續(xù)狀態(tài):以意識障礙與精神癥狀為突出表現(xiàn),出現(xiàn)一些無意識的動作,神志清后無記憶

檢查1、病史:診斷癲癇的主要依據(jù)2、腦電圖:最常用的輔助檢查方法3、CT或MRI:對發(fā)現(xiàn)癲癇病因有極大的價值治療要點1、發(fā)作時治療:預(yù)防外傷和并發(fā)癥+迅速制止發(fā)作(1)防窒息、防損傷:防跌倒,摔傷,防舌咬傷,切勿用力按壓抽搐的肢體,專人守護。頭偏一側(cè),解開衣領(lǐng)和腰帶,不可強行喂食,喂水。(2)迅速制止發(fā)作:1)安定:安定10mg~20mg迅速緩慢注射。2)苯巴比妥應(yīng)用。3)上訴方法仍難以控制可用利多卡因。4)反復(fù)癲癇持續(xù)狀態(tài)會引起腦水腫,進一步促使癲癇發(fā)作,用甘露醇消除腦水腫。治療要點2、間歇期用藥原則:從單一開始逐漸加量,一種藥物達最大有效血藥濃度仍不能控制發(fā)作,再加第二種藥物。偶爾發(fā)病,腦電圖異常而無臨床癥狀及5歲以下每次發(fā)作伴有發(fā)熱的兒童,一般不用藥物。3、經(jīng)藥物治療,控制發(fā)作2~3年,腦電圖隨訪癲癇活動消失者可開始減量。病情演變假設(shè)患者因“反復(fù)左側(cè)肢體抽搐4小時”收住入院后,突發(fā)意識喪失,四肢抽搐。你是當班護士該怎么做?1、保持患者氣道通暢(有胃管的抽出胃內(nèi)容物,防嘔吐窒息),呼叫值班醫(yī)生。解開衣領(lǐng)衣扣,頭偏向一側(cè),拉好床欄,防墜床,保持環(huán)境安靜,避免強光刺激。2、保持靜脈通路,給高糖50ml。3、靜脈注射安定(2mg/min),或總量至20mg或至發(fā)作停止。如上述無效,配合醫(yī)生氣管插管。如有效,安定靜脈維持,苯巴比妥應(yīng)用。上述處理仍無效,4、利多卡因50~100mg靜推,或靜脈給予硫噴妥鈉或麻醉科全麻。病情演變假設(shè)

8月4日16:30開始暫停呼吸機,予氣插處鼻導(dǎo)管吸氧5L/分,8月5日14:30予呼吸機應(yīng)用。長時間在空調(diào)房中,氣道處于開放狀態(tài),如何做好氣道護理?固定:防止管道滑脫濕化:痰液稀釋、促進排痰,防止堵管正常呼吸道具有加溫加濕作用。濕化充分,咳嗽反射差的患者,仍可靠纖毛的活動和體位引流排除分泌物;濕化不充分導(dǎo)致排痰困難和缺氧,引起或加重炎癥。方法:1)間斷或定時氣道滴入法:生理鹽水或0.45%鹽水,或2%碳酸氫鈉溶液,每30~60min氣道內(nèi)滴入2~3ml,吸痰前后再滴入3~5ml,24小時滴入量應(yīng)達到200~400ml。2)持續(xù)滴入濕化液法:輸液泵控制,24小時不間斷,持續(xù)3~8ml/h,不超過10ml,150~250ml/日。3)局部空氣濕化法(氣切):用單層無菌紗布覆蓋在氣管導(dǎo)管口,將濕化液滴在紗布上,使吸入氣體濕化,可持續(xù)滴注或間斷滴注,注意防止氣道堵塞。

濕化注意事項:1)患者痰量多,粘稠或有痰痂,經(jīng)氣道濕化液濕化,痰痂膨脹易發(fā)生氣道堵塞。如吸痰管插入有阻力或插入不順時及時處理,采用多種方法加強濕化,必要時用纖維支氣管鏡協(xié)助氣道沖洗。2)吸不出痰時必須高度重視有無濕化不良。3)氣候干燥或室內(nèi)有空調(diào)、暖氣時更要特別重視氣道的濕化問題。4)根據(jù)痰液性質(zhì)增減濕化液的量:-痰液稀薄,溶液咳出,表示濕化滿意。-痰液過稀過多,頻繁咳嗽,需要經(jīng)常吸痰,表示濕化過度。-痰液粘稠結(jié)痂,表示濕化不足。排痰:排除分泌物,控制感染1)胸部叩背,松解痰液。2)鎮(zhèn)靜深度適宜,持續(xù)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑,避免過深,降低咳嗽反射。3)負壓吸引

思考?癲癇治療療程長,治愈困難,嚴重威脅患者的健康,該如何減少發(fā)病率?1、癥狀性癲癇(繼發(fā)性癲癇):減少顱腦外傷,出血、梗塞等。如此患者46歲,發(fā)現(xiàn)高血壓3年,平素均未控制血壓,2年前腦梗致癥狀性癲癇持續(xù)發(fā)作危及生命。2、遺傳性癲癇:癲癇病人選擇婚配對象時避免與有癲癇家族史的人結(jié)婚,癲癇病人的未婚夫或妻,婚前做腦電圖檢查,有異常,避免結(jié)婚。做好產(chǎn)前診斷,發(fā)現(xiàn)遺傳性疾病,伴發(fā)癲癇的胎兒可以人工流產(chǎn)。3、預(yù)防出生時顱腦損傷引起的癲癇,防高熱驚厥引起的癲癇。4、癲癇患者減少誘因:如飲酒、疲勞、精神壓力、暴飲暴食、剝奪睡眠,有害的聲光刺激。5、藥物治療規(guī)范,堅持服用,禁忌間斷,發(fā)作完全控制,減藥要逐漸減量,不可驟停,減藥過程中復(fù)發(fā),立即給予以往控制發(fā)作的方法治療。護理措施:病情觀察:患者神志、瞳孔、生命體征、面色及SpO2、異?;?、發(fā)作類型、部位、持續(xù)時間、間隔時間及發(fā)作時的癥狀表現(xiàn)和發(fā)作后情況。一般護理(間歇期護理):做好基礎(chǔ)護理;減少聲光,操作等刺激。飲食清淡。保持呼吸道通暢,給氧防止受傷:加用床欄,防墜床;發(fā)作時按壓病人的著力點應(yīng)在關(guān)節(jié)處,防病人自傷和他傷。記錄出入量:發(fā)現(xiàn)有腦水腫及心力衰竭的表現(xiàn)及時處理。護理措施:用藥的護理:1)根據(jù)發(fā)作類型選擇抗癲癇藥;2)先選單種藥,小劑量開始,逐漸加大,難奏效再混合用藥。3)治療中不可隨意停藥和換藥,停藥需待癥狀消失兩年后逐漸進行,整個停藥時間半年以上。藥物治療規(guī)范,禁忌間斷,觀察藥物的作用及副作用。換藥需采用過度換藥法,即在原用藥基礎(chǔ)上加藥,待其發(fā)揮療效后,再逐漸撤銷原藥。4)長期用藥監(jiān)測血象及肝功能5)孕婦用抗癲癇藥易引起畸胎及死胎。護理措施:常見抗癲癇藥:1)安定:治療癲癇持續(xù)狀態(tài)首選藥。注意:靜脈注射防呼吸抑制。2)苯巴比妥:又稱魯米那。特點:起效快,療效好,毒性小本。品能抑制病灶的異常放電及擴散。主要治療癲癇大發(fā)作及持續(xù)狀態(tài),對小發(fā)作效果差。不良反應(yīng):用藥初期,嗜睡精神萎靡,長期應(yīng)用耐受消失。3)丙戊酸鈉:廣譜抗癲癇藥,各類癲癇都有一定療效。本品不抑制癲癇病灶異常放電,但能阻止異常放電擴散。主要副作用:肝損害故不做首選藥。4)托吡酯:1995年上市的新型廣譜抗癲癇藥。主要用于局限性發(fā)作和大發(fā)作,尤其可作為輔助性藥物治療難治性癲癇。5)左乙拉西坦:抗癲癇作用機制不清楚。用于部分性發(fā)作的加用治療。不良反應(yīng)常見:頭暈,嗜睡,健忘。少見:咳嗽、脫發(fā)、白細胞、血小板減少?;迎h(huán)節(jié)提問癲癇持續(xù)狀態(tài)的概念,吳燕做了全面的回答。提問癲癇持續(xù)狀態(tài)臨床表現(xiàn),鄭錦燕護師做了完整的回答。提問癲癇持續(xù)狀態(tài)的護理,嚴蘭護士做了回答,應(yīng)春曉主管護師做了補充。提問癲癇持續(xù)狀態(tài)的急救,游巧巧護師做了完整的回答。小結(jié)癲癇持續(xù)狀態(tài)是不同原因?qū)е履X部神經(jīng)元高度同步化異常放電,致中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失常持續(xù)時間大于30分鐘,或連續(xù)多次發(fā)作致發(fā)作間期意識或神經(jīng)功能未恢復(fù)至通常水平。嚴重威脅患者的生命,我科此種病例較少,通過本次查房,希望大家再次碰到此類患者能做好患者的急救,護理及病情的監(jiān)測,減少并發(fā)癥的發(fā)生,降低死亡率。

謝!附錄資料:不需要的可以自行刪除2023/3/24

低氧血癥

一、定義

低氧血癥是指血液中含氧不足,動脈血氧分壓(PaO2)低于同齡人的正常下限。主要表現(xiàn)為血氧分壓與血氧飽和度下降。成人正常動脈血氧分壓(PaO2):80~100㎜Hg。各種原因如中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患,支氣管、肺病變等引起通氣和(或)換氣功能障礙都可導(dǎo)致缺氧的發(fā)生。因低氧血癥程度、發(fā)生的速度和持續(xù)時間不同,對機體影響亦不同。低氧血癥是呼吸科常見危重癥之一,也是呼吸衰竭的重要臨床表現(xiàn)之一。2、肺泡通氣不足(限制性及阻塞性)成人靜息狀態(tài)下有效肺泡通氣量4L/min;

限制性通氣不足主要見于呼吸肌活動障礙、胸廓順應(yīng)性降低、大量胸腔積液、積氣時肺擴張受限;阻塞性通氣不足主要見于氣管痙攣、管壁水腫或纖維化、異物、滲出物等。3、彌散功能障礙:

①肺泡膜面積減少(肺實變、肺不張、肺葉切除);②肺泡膜厚度增加(肺泡上皮、毛細血管內(nèi)皮、基底膜;肺水腫、肺纖維化、肺泡毛細血管擴張等);③心輸出量增加、肺血流增快、血液與肺泡接觸時間過于縮短,導(dǎo)致低氧血癥。44、肺泡通氣/血流比例失調(diào)

、肺泡通氣/血流比例失調(diào)

V/Q=0.8

部分肺泡通氣不足(肺動靜脈樣分流、功能性分流)

部分肺泡血流不足(死腔樣通氣)

5、肺內(nèi)動靜脈解剖分流增加

提高氧濃度不能提高分流靜脈血的氧分壓。6、氧耗量增加:

發(fā)熱、寒戰(zhàn)、呼吸困難、抽搐等,伴有通氣功能障礙。三、病理生理改變

低氧血癥對機體的影響包括短期效應(yīng)及長期效應(yīng)。低氧血癥首先興奮呼吸中樞,增加通氣量以提高PaO2;同時通過增加心率和搏出量使心輸出量增加。繼之,促紅細胞生成素分泌增多,紅細胞比容增加,從而增加血氧含量。以上效應(yīng)的結(jié)果是增加機體的供氧量。PaO2降低使肺血管收縮,短期內(nèi)可改善肺V/Q比值,增加氧輸送,但其長期結(jié)果是使肺動脈壓升高、心肌做功增加,導(dǎo)致肺源性心臟病的發(fā)生。低氧血癥可使呼吸氧耗增加,導(dǎo)致慢性營養(yǎng)不良。四、分級

低氧血癥是指動脈血氧分壓(PaO2)低于正常值下限,或低于預(yù)計值10mmHg。正常人PaO2隨年齡增長而逐漸降低。計算公式:

PaO2=(100-0.3×年齡)±5mmHg。輕度:PaO2?50mmHg,SaO2?80%,常無紫紺。中度:PaO230~50mmHg,SaO260%~80%,常有紫紺。重度:PaO2?30mmHg,SaO2?60%,紫紺明顯。紫紺出現(xiàn)與否與低氧血癥并不完全一致。一般來說,紫紺出現(xiàn)意味著中等程度以上的低氧血癥,但除外:嚴重貧血、氰化物或一氧化碳中毒、肺心病等。低氧血癥臨床上常根據(jù)PaO2(mmHg)和SaO2來劃分低氧血癥的嚴重程度。五、臨床表現(xiàn)

.正常組織器官氧合的必要條件:1、適當?shù)腜aO2以維持一定的動脈血氧飽和度2.血液中輸送氧的血紅蛋白的質(zhì)和量3.適當?shù)男妮敵隽?.組織器官周圍血管及微循環(huán)情況5.氧解離曲線對各系統(tǒng)的影響中樞神經(jīng)系統(tǒng):PaO2降至60mmHg,出現(xiàn)注意力不集中、智力和視力輕度減退;降至40-50mmHg,會引起頭痛、定向與記憶力障礙,精神錯亂嗜睡;低于30mmHg,神志喪失乃至昏迷;低于20mmHg,只需數(shù)分鐘即可造成神經(jīng)細胞不可逆性損傷。循環(huán)系統(tǒng):PaO2降低、PaCO2升高,反射性心率加快、心肌收縮力增強,嚴重時可直接抑制心血管中樞,造成心臟活動受抑和血管擴張、血壓下降和心律失常等嚴重后果。呼吸系統(tǒng):PaO2<60mmHg,作用于頸動脈體和主動脈體的化學感受器可反射性興奮呼吸中樞、增強呼吸運動、甚至呼吸窘迫;PaO2<30mmHg,低氧血癥對呼吸中樞的抑制作用強于興奮作用。腎臟:常合并腎功能不全,如及時治療,腎功能可恢復(fù)。消化系統(tǒng):消化不良、胃黏膜糜爛、壞死、潰瘍、出血、肝臟轉(zhuǎn)氨酶升高。酸堿平衡和電解質(zhì):乳酸增多、代謝性酸中毒、高鉀血癥等。六、診斷和鑒別診斷

目前仍以動脈血氣分析為主肺功能檢測及胸部影像學檢查鑒別診斷低氧血癥、缺氧和氧供不足,這三個概念很多人混為一談,明確這些概念對于我們的臨床工作大有裨益。低氧血癥是指循環(huán)系統(tǒng)中的氧分壓低于正常,定義為PaO2低于60mmHg,PaO2是判斷有無低氧血癥的唯一指標。

缺氧是指因氧供減少、耗氧增加或利用氧障礙引起細胞發(fā)生代謝功能和形態(tài)結(jié)構(gòu)異常變化的病理過程。缺氧的診斷卻比較困難。缺氧時線粒體不能進行有氧氧化,而進行無氧酵解。由于無氧酵解產(chǎn)生大量乳酸,因此血液中乳酸的含量是判斷有無缺氧的重要指標,血乳酸濃度超過1.5mmol/L即為缺氧。但是,不是所有的缺氧都存在血液中乳酸濃度升高,如在低血容量休克早期組織存在缺氧,但由于血管收縮,組織中產(chǎn)生的乳酸聚集在局部組織中而未進入循環(huán)系統(tǒng),血液中的乳酸可不升高;同樣,血液中乳酸含量升高并不都存在缺氧,如肝硬化的患者輸注大量含乳酸的液體可導(dǎo)致血液中乳酸含量升高。因此,判斷有無缺氧首先應(yīng)明確有無導(dǎo)致缺氧的病因存在,測定血液中乳酸含量只是輔助診斷措施。氧供(Oxygendelivery,DO2)又稱為總體氧供(globaloxygendelivery),是指單位時間內(nèi)循環(huán)系統(tǒng)向全身組織輸送氧的總量。氧供(DO2)由下面公式計算:DO2

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