![2015年護(hù)理不良事件分析與對策_(dá)第1頁](http://file4.renrendoc.com/view/bc524565f3c65a295798295d01f6615a/bc524565f3c65a295798295d01f6615a1.gif)
![2015年護(hù)理不良事件分析與對策_(dá)第2頁](http://file4.renrendoc.com/view/bc524565f3c65a295798295d01f6615a/bc524565f3c65a295798295d01f6615a2.gif)
![2015年護(hù)理不良事件分析與對策_(dá)第3頁](http://file4.renrendoc.com/view/bc524565f3c65a295798295d01f6615a/bc524565f3c65a295798295d01f6615a3.gif)
![2015年護(hù)理不良事件分析與對策_(dá)第4頁](http://file4.renrendoc.com/view/bc524565f3c65a295798295d01f6615a/bc524565f3c65a295798295d01f6615a4.gif)
![2015年護(hù)理不良事件分析與對策_(dá)第5頁](http://file4.renrendoc.com/view/bc524565f3c65a295798295d01f6615a/bc524565f3c65a295798295d01f6615a5.gif)
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文檔簡介
今天共同探討幾個方面的問題:1、護(hù)理安全的定義2、不良事件的定義3、不良事件的分級4、不良事件發(fā)生的原因與特點分析5、減少護(hù)理不良事件的對策第一頁,共48頁。護(hù)理安全的定義護(hù)理安全
是指在實施護(hù)理的全過程中,患者不發(fā)生法律和法定的規(guī)章制度允許范圍以外的心理,機(jī)體結(jié)構(gòu)或功能上的損害、障礙、缺陷或死亡。具體表現(xiàn)為不發(fā)生護(hù)理不良事件第二頁,共48頁。何謂護(hù)理不良事件?
是指在護(hù)理過程中發(fā)生的、不在計劃中的、未預(yù)計到的或通常不希望發(fā)生的事件,包括患者在住院期間發(fā)生的跌倒、用藥錯誤、走失、誤吸或窒息、燙傷及其他與患者安全相關(guān)的、非正常的護(hù)理意外事件。第三頁,共48頁。護(hù)理不良事件不可預(yù)防的不良事件:正確的醫(yī)療造成的不可預(yù)防的傷害可預(yù)防的不良事件:醫(yī)療中未被阻止的差錯或設(shè)備事故造成的傷害第四頁,共48頁。目的。
規(guī)范護(hù)理安全(不良)事件與隱患的主動報告,增強風(fēng)險防范意識,及時發(fā)現(xiàn)護(hù)理不良事件和安全隱患,使護(hù)理管理者及時了解并掌握不良事件,以及時采取干預(yù)措施,有效減少惡性事件發(fā)生,盡量避免不良后果。第五頁,共48頁。護(hù)理不良事件上報程序1、一般不良事件:立即報告護(hù)士長,24小時內(nèi)填報《護(hù)理不良事件報告單》上報護(hù)理部。2、嚴(yán)重不良事件:當(dāng)事人立即報告護(hù)士長、科主任,同時上報護(hù)理部,由護(hù)理部核實結(jié)果后上報分管院領(lǐng)導(dǎo),護(hù)士長于6小時內(nèi)填報《護(hù)理不良事件報告單》。
第六頁,共48頁。報告形式1、口頭報告:發(fā)生嚴(yán)重不良事件時,知情人員立即向護(hù)士長、科主任、護(hù)理部口頭報告事件情況。2、書面報告:知情人員書面填寫《護(hù)理不良事件報告單》上報護(hù)理部。第七頁,共48頁。下例情況屬于護(hù)理不良事件嗎?
1)
口服藥錯發(fā),但能及時發(fā)現(xiàn),未造成后果。
2)
靜脈注射:藥外漏,面積<5cm;錯配,造成藥液浪費,但能及時發(fā)現(xiàn),未造成后果。
3)
留取標(biāo)本:時間延誤,但沒影響檢驗結(jié)果。
4)
病人發(fā)生壓瘡:Ⅰ度壓瘡。
5)
執(zhí)行醫(yī)囑:沒有及時執(zhí)行,但能及時發(fā)現(xiàn),未造成后果。第八頁,共48頁。下例情況屬于護(hù)理不良事件嗎?1)
口服藥:錯發(fā),造成組織器官可愈性損害。
2)
靜脈注射藥:外漏,5cm<面積<10cm;造成病人痛苦,但無嚴(yán)重后果。
3)
留取標(biāo)本:溶血,造成病人血液浪費,造成治療延后。
4)
病人發(fā)生壓瘡:Ⅱ度壓瘡。
5)執(zhí)行醫(yī)囑:沒有及時執(zhí)行,影響療效,延長療程。
第九頁,共48頁。我院1-6月護(hù)理不良事件的分類輸液相關(guān)?管路滑脫10例給藥錯誤4例標(biāo)本采集錯誤1例跌倒、墜床2例醫(yī)囑處理錯誤4例壓瘡?燙傷1例針刺傷?其他3例(一次性物品過期、自殺傾向等)第十頁,共48頁。我院7-12月護(hù)理不良事件管道滑脫3例給藥錯誤8例第十一頁,共48頁。發(fā)生在我們身邊的事管道滑脫13例:其中:胃管意外拔管7例,尿管意外拔管4例,PICC1例,氣管切開1例內(nèi)科上報9例,外科1例,專護(hù)3例第十二頁,共48頁。發(fā)生在我們身邊的事處理醫(yī)囑錯誤:醫(yī)生下的長期醫(yī)囑,護(hù)士未發(fā)現(xiàn),也未查對出,導(dǎo)致病人多服用2次苦甘沖劑醫(yī)生停游走罐醫(yī)囑,護(hù)士未處理口頭醫(yī)囑:醫(yī)生17:00下的臨時醫(yī)囑,而在2:00執(zhí)行將2床的醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄給了4床,導(dǎo)致病人吃錯藥第十三頁,共48頁。處理醫(yī)囑錯誤福松10mgqod轉(zhuǎn)抄為qd患者0.9%鹽水100ml轉(zhuǎn)抄為250ml第十四頁,共48頁。發(fā)生在我們身邊的事標(biāo)本采集錯誤患者抽血化驗H2A-B27,錯誤使用了一次性采血管,導(dǎo)致再次給病人抽血,造成一定的痛苦第十五頁,共48頁。發(fā)生在我們身邊的事燙傷:患者寒戰(zhàn),家屬用熱水袋保暖,造成病人小腿燙傷,立即對癥處理,皮膚表面發(fā)紅,未出現(xiàn)水泡,未造成嚴(yán)重后果。第十六頁,共48頁。發(fā)生在我們身邊的事跌倒2例:.患者起床小便,不慎跌倒,額頭有一淤血(另一患者有皮膚裂傷),護(hù)士接到通知后,及時通知值班醫(yī)生。第十七頁,共48頁。發(fā)生在我們身邊的事給藥錯誤1.錯把早晨的藥于晚上服用2.漏忘發(fā)藥3.藥房把全天麻發(fā)成天麻,護(hù)士未查對出,病人服后無不良反應(yīng)4.因為醫(yī)囑處理錯誤,導(dǎo)致多服用2次苦甘沖劑第十八頁,共48頁。給藥錯誤5、給患者輸入過期的康萊特,家屬發(fā)現(xiàn)6、克林霉素有效期至9.30,10.12號給病人輸液7、安定5mg口服,護(hù)士給2.5mg口服8、0.9%鹽水500Ml+丁胺卡那0.2靜滴,護(hù)士操作為0.9%鹽水500ml+丁胺卡那0.4靜滴第十九頁,共48頁。發(fā)生在我們身邊的事護(hù)士長在清理庫房時發(fā)現(xiàn)一次性針灸針過期,而病房一直在使用第二十頁,共48頁。發(fā)生在我們身邊的事患者周樂觀,將體溫表咬碎,欲自殺,導(dǎo)致口腔粘膜損傷第二十一頁,共48頁。發(fā)生在他們身邊的事有疑問的醫(yī)囑應(yīng)詢問醫(yī)生后執(zhí)行:(1)責(zé)任護(hù)士在護(hù)理某危重患者時,接到醫(yī)囑:10%氯化鉀30ml口服st。當(dāng)時該護(hù)士工作較忙,印象中該患者一個小時前好像已經(jīng)口服過30ml氯化鉀,但當(dāng)時沒有去仔細(xì)詢問醫(yī)生,查對了醫(yī)囑單無誤后就執(zhí)行了。但是過了一個小時左右,該護(hù)士突然發(fā)現(xiàn)患者心電監(jiān)護(hù)上心電圖波形有高血鉀的表現(xiàn),立即喊來床位醫(yī)生。第二十二頁,共48頁。詢問后才發(fā)現(xiàn)患者確實是口服了兩次氯化鉀,第一次醫(yī)囑是值班醫(yī)生下的,當(dāng)時下的口頭醫(yī)囑,忘記補在醫(yī)囑單上。該患者經(jīng)過積極搶救,沒有生命危險。第二十三頁,共48頁。發(fā)生在他們身邊的事(2)值班醫(yī)生為患者下達(dá)臨時醫(yī)囑:西地蘭0.2mg靜注st。值班護(hù)士接到醫(yī)囑后,發(fā)現(xiàn)西地蘭是應(yīng)該稀釋后靜注的,趕緊去詢問值班醫(yī)生,該醫(yī)生才發(fā)現(xiàn)是自己馬虎大意下錯了醫(yī)囑。第二十四頁,共48頁。案例簡介:患者x月x日醫(yī)囑NS100ml+奧美拉唑80mg靜滴qd,改為NS100ml+奧美拉唑40mg靜滴bid.當(dāng)日未執(zhí)行,電腦錄奧美拉唑80mg\bid(處理醫(yī)囑不正確),治療護(hù)士審核未發(fā)現(xiàn)錯誤,當(dāng)班查對醫(yī)囑及第二天查對治療單、液體瓶,均未發(fā)現(xiàn)錯誤,直到第三天靜脈輸液查對時發(fā)現(xiàn),立即報告護(hù)士長、科主任,立即改正。原因分析(1)在執(zhí)行給藥環(huán)節(jié)兩人查對只看到藥名,沒有注意劑量的改變。(2)醫(yī)囑查對時精力不集中,粗心大意,流于形式。(3)責(zé)任護(hù)士對病人病情改變及用藥目的不能掌握第二十五頁,共48頁。案例簡介:患者女,84歲,因言語不清伴左側(cè)肢體活動障礙5天入院,小便失禁,給予留置導(dǎo)尿,導(dǎo)尿管標(biāo)識齊全。家屬陪護(hù)一人。置管次日患者突發(fā)煩躁,自行將導(dǎo)尿管拔出原因分析1)患者突發(fā)煩躁,未及時采取措施2)護(hù)士巡視病房時,未及時排除患者安全隱患3)氣囊內(nèi)注入鹽水較少,管道固定不牢固第二十六頁,共48頁。不良事件發(fā)生的原因與特點分析一、未嚴(yán)格執(zhí)行查對制度給藥過程未嚴(yán)格查對。護(hù)士為患者輸液或發(fā)藥時,安全意識薄弱,責(zé)任心不強,未采用反問式核對方法,未認(rèn)真進(jìn)行每一查每一對。主要為用錯時間、用錯劑量、用錯患者、遺漏給藥等。第二十七頁,共48頁。二、醫(yī)囑查對不嚴(yán),處理錯誤。護(hù)士在核對醫(yī)囑時注意力不集中,沒有從源頭上保障醫(yī)囑的正確性;個別護(hù)士在轉(zhuǎn)抄治療單時造成床號、姓名或劑量上的人為錯誤。各班護(hù)士再次核對時也不仔細(xì),沒有在環(huán)節(jié)上堵漏,最終造成醫(yī)囑執(zhí)行錯誤。第二十八頁,共48頁。三、未認(rèn)真對患者進(jìn)行評估我院2015年度發(fā)生的由于護(hù)理人員對患者評估不足而采取相應(yīng)防范措施造成的不良事件2起,主要為跌倒,墜床,壓瘡等,原因主要為對老年患者未引起足夠重視進(jìn)行認(rèn)真評估,采取相應(yīng)措施進(jìn)行預(yù)防。第二十九頁,共48頁。有關(guān)研究表明:不良事件相關(guān)護(hù)士46.27%的護(hù)齡在5年以內(nèi),且資歷也較低(52.54%職稱為護(hù)士)。護(hù)士的評估和溝通能力會直接影響患者整體護(hù)理質(zhì)量。溝通不良也已成為醫(yī)院不良事件的主要原因之一。第三十頁,共48頁。
四、不嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理規(guī)章制度和違反護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程,如:靜脈注射藥液外滲;工作隨意性太強,隨意簡化流程,如病人出院、轉(zhuǎn)床時未及時拆銷床頭卡、治療卡,到下一位病人來時又只喊床號未喊姓名,或憑主觀認(rèn)定患者,不核對患者身份就發(fā)藥,張冠李戴發(fā)錯藥。
第三十一頁,共48頁。五、不嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理分級制度:沒有嚴(yán)格按照分級護(hù)理制度對病人觀察和巡視,沒有認(rèn)真落實病人交接班制度,健康教育沒有告知清楚,對有可能發(fā)生的不良后果無預(yù)見性,如:不按時巡視病房,觀察病情不仔細(xì),護(hù)理措施不到位,造成患者墜床。
第三十二頁,共48頁。六、由于低年資、低職稱護(hù)士較多,工作經(jīng)驗不足,責(zé)任心不強,對一些??浦R、基本常識、操作規(guī)程掌握不牢固,工作流程不熟悉,查對制度落實不認(rèn)真,安全意識缺乏,對有些藥物在不同途徑的治療目的和效果不了解,對發(fā)生的病情變化不能及時判斷而導(dǎo)致護(hù)理不良事件的發(fā)生。
第三十三頁,共48頁。七、安全意識欠缺:因宣教不到位,或防范意識不強,防范措施不到位等原因引起的患者墜床事件。因夜間患者陪護(hù)減少、護(hù)士未及時發(fā)現(xiàn)安全隱患
第三十四頁,共48頁。八、護(hù)士消極倦怠心理極引起護(hù)理不良事件發(fā)生:表現(xiàn)出思想不集中,工作缺乏熱情,對待病人冷漠,與醫(yī)生和病人缺乏交流而造成不良事件發(fā)生。
第三十五頁,共48頁。九、護(hù)士長現(xiàn)場督導(dǎo)力度不大,對一些經(jīng)常犯的錯誤重視程度不夠,如:高?;颊呤欠癫扇∮行Х婪洞胧o(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑、治療時是否嚴(yán)格查對等;非搶救病人時護(hù)士不能執(zhí)行口頭醫(yī)囑,我們的護(hù)理人員雖然都知道,但在實際工作中還是有隨便執(zhí)行口頭醫(yī)囑。
第三十六頁,共48頁。減少護(hù)理不良反應(yīng)的對策一、嚴(yán)格執(zhí)行查對制度嚴(yán)格執(zhí)行查對制度是預(yù)防護(hù)理不良事件的有效措施。在護(hù)理工作中,一方面護(hù)士自身要有安全意識,有一定的責(zé)任心,各項操作應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行三查八對原則,實行雙核對,反問式核對,采取兩種以上方式核對患者的身份,創(chuàng)傷操作要和患者雙向確認(rèn)無誤后才能執(zhí)行;第三十七頁,共48頁。另一方面,鼓勵團(tuán)隊協(xié)作,在繁忙的工作中互相提醒,喚起有意注意,對護(hù)理人員來說,執(zhí)行任何一項護(hù)理技術(shù)操作時,必須在有意注意的狀態(tài)下才能保質(zhì)保量完成護(hù)理任務(wù)。第三十八頁,共48頁。二、加強工作中評估和溝通工作的及時性、有效性。善用各種告知書和評估量表。(入院病人告知書、住院病人跌倒、墜床風(fēng)險評估表、住院病人管道滑脫風(fēng)險評估表、Braden評分表以及住院患者健康教育評價表等)第三十九頁,共48頁。三、加強帶教老師的工作責(zé)任心。帶教老師要加強自身業(yè)務(wù)能力的培養(yǎng)與學(xué)習(xí),包括帶教的方式、方法。帶教老師要做到放手不放眼。告知護(hù)生如有疑問(病人或家屬),一定要核查清楚才能執(zhí)行,不要主觀臆斷。第四十頁,共48頁。四、加強教育培訓(xùn)護(hù)士的素質(zhì)和能力與護(hù)理不良事件的發(fā)生具有直接聯(lián)系,各科護(hù)士長要做好新護(hù)士、低年資護(hù)士基本的及??频睦碚撝R、技能的教育培訓(xùn)。護(hù)理部可以循序漸進(jìn)地安排相應(yīng)的講座,強化責(zé)任意識、法律意識、質(zhì)量意識、風(fēng)險意識,定期進(jìn)行技能培訓(xùn)并不定期進(jìn)行抽查,讓每位護(hù)士真正掌握相應(yīng)的知識和技能。第四十一頁,共48頁。護(hù)士長可根據(jù)護(hù)理部教育培訓(xùn)的內(nèi)容在科室進(jìn)行強化或補充,加強護(hù)士行為規(guī)范和自律性的監(jiān)督,同時對發(fā)生的不良事件典型案例,組織全科護(hù)士進(jìn)行分析討論,吸取經(jīng)驗教訓(xùn)讓大家引以為戒,對護(hù)理風(fēng)險實行主動管理,只有這樣,才能把護(hù)理不良事件降到最低,以確保全院的護(hù)理安全。第四十二頁,共48頁。五、護(hù)士長加強管理,提高護(hù)理人員對急救藥品、器械管理重要性的認(rèn)識,急救物品要專人管理,定期檢查維修、保養(yǎng),保證功能良好,使搶救物品保持最佳備用狀態(tài)。
第四十三頁,共48頁。六、各項護(hù)理措施實施到位,健康教育達(dá)到預(yù)期效果,防止?fàn)C傷、凍傷和褥瘡的發(fā)生,降低護(hù)理風(fēng)險。第四十四頁,共48頁。七、提高護(hù)士安全防范意識,對一些特殊用藥一定要有安全警示,可用紅筆做標(biāo)示加以提醒,認(rèn)真落實操作前、中、后的查對。
第四十五頁,共48頁。
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