腹膜功能衰竭與保護

關于腹膜功能衰竭與保護第一頁，共五十頁，編輯于2023年，星期三

腹膜衰竭定義

（PeritonealMembraneFailure）腹膜無法清除體內(nèi)過多的液體初期伴有小分子毒素清除增加，隨著液體超濾的進一步降低，小分子毒素清除也發(fā)生障礙通常對分子量>150Dalton的溶質(zhì)清除影響不大（清除主要依賴腹膜血管面積）有功能性因素和解剖性因素腹透超濾衰竭（UFF）是腹膜衰竭最主要表現(xiàn)形式第二頁，共五十頁，編輯于2023年，星期三腹透超濾衰竭（UltrafiltrationFailure，UFF）以前的定義：每天交換3－4次4.25％的腹透液仍無法維持體液平衡，出現(xiàn)水負荷過大的表現(xiàn)。影響因素較多，如患者大量飲水、患者尿量明顯減少等目前國際公認的定義：2L4.25％的腹透液留腹4hr，凈超濾量<400mL，診斷腹膜超濾衰竭第三頁，共五十頁，編輯于2023年，星期三溶質(zhì)清除障礙主要是小分子溶質(zhì)清除障礙清除小分子溶質(zhì)的兩個機制彌散：腹膜衰竭時，呈高轉(zhuǎn)運，D/P升高對流：由對流引起的小分子溶質(zhì)清除減少，超濾引起的液體清除顯著減少早期：彌散增加大于對流的減少，小分子溶質(zhì)的清除短期內(nèi)增加；進一步發(fā)展，彌散增加無法彌補對流的減少，出現(xiàn)超濾衰竭＋溶質(zhì)清除障礙溶質(zhì)轉(zhuǎn)運障礙主要原因是腹膜廣泛粘連和包裹性硬化第四頁，共五十頁，編輯于2023年，星期三主要內(nèi)容腹膜衰竭定義流行病學病因病理生理臨床分型腹膜保護腹膜衰竭的處理第五頁，共五十頁，編輯于2023年，星期三腹膜衰竭可見于腹透的任何時期，但隨著透析時間的延長（尤其是4年后），發(fā)生率呈上升趨勢腹透患者UFF總發(fā)生率為4－12％，而透析6年以上的患者發(fā)生率可超過30％第六頁，共五十頁，編輯于2023年，星期三Genestier等隨訪24個月資料顯示，16％腹透患者因腹膜衰竭退出，其中一半為UFF，另一半為溶質(zhì)清除不充分Kawaguchi等報告UFF導致24%CAPD患者退出，透析6年以上的CAPD患者中，UFF導致51%患者退出荷蘭一項多中心調(diào)查顯示，透析4年以上的腹透患者，UFF發(fā)生率為35％第七頁，共五十頁，編輯于2023年，星期三主要內(nèi)容腹膜衰竭定義流行病學病因病理生理臨床分型腹膜保護腹膜衰竭的處理第八頁，共五十頁，編輯于2023年，星期三腹膜炎腹膜炎是導致急性腹膜超濾衰竭的重要原因炎癥導致腹膜NO合酶活性升高、PGE2和PGF1α，多種炎癥細胞因子、化學介質(zhì)和生長因子產(chǎn)生增加引起血管擴張、有效腹膜表面積增大，腹膜對小分子溶質(zhì)轉(zhuǎn)運增加、腹透液葡萄糖濃度梯度迅速喪失臨時性功能改變，感染治愈后消失第九頁，共五十頁，編輯于2023年，星期三腹膜炎對長期腹透患者腹膜功能的影響－尚缺乏直接的證據(jù)反方急性腹膜炎可引起間皮細胞損傷，但腹膜炎恢復后，隨訪腹透液CA125濃度并無明顯降低一項隨訪2年前瞻性研究沒有觀察到腹膜轉(zhuǎn)運特性與腹膜炎發(fā)生率之間的關系對兒童腹透患者的調(diào)查，有無腹膜衰竭兩組間腹膜炎發(fā)生率沒有顯著差別腹膜炎發(fā)生率并非腹膜硬化的高危險因素第十頁，共五十頁，編輯于2023年，星期三正方2項前瞻性研究顯示UFF相關的高D/P在反復感染的患者中非常突出，而且與炎癥反應的嚴重程度、腹膜炎的累計天數(shù)以及病原菌種類相關腹膜硬化患者在腹透最后數(shù)月里多有持續(xù)性腹膜炎或腹膜炎復發(fā)，經(jīng)常分離到念珠菌、假單胞菌和金葡菌提示：致病性強的細菌可引起嚴重腹膜炎，如本身存在腹膜受損情況，可加速腹膜硬化的發(fā)生第十一頁，共五十頁，編輯于2023年，星期三高滲葡萄糖大量臨床資料提示，暴露在高滲葡萄糖PD液是腹膜UFF的重要原因Davies臨床對照研究顯示，暴露在高滲葡萄糖的患者比對照組提前2年發(fā)生UFFSelgas也發(fā)現(xiàn)，高滲葡萄糖PD液和糖尿病都會加快UFF的發(fā)生高滲葡萄糖可誘導腹膜氧化應激反應，由此引發(fā)血管增生、腹膜纖維化，應用抗氧化劑可減輕損害的發(fā)生第十二頁，共五十頁，編輯于2023年，星期三葡萄糖降解產(chǎn)物（GDP）GDP是葡萄糖PD液在加熱滅菌過程中產(chǎn)生的活性羰基化合物，如丙酮醛、乙二醛等，是強力的晚期糖基化終產(chǎn)物（AGEs）誘導劑GDP可影響間皮細胞的功能和增殖，誘導VEGF產(chǎn)生動物試驗顯示，含GDP的葡萄糖PD液可誘導腹膜血管擴張和毛細血管增生，無GDP的PD液則無上述效應第十三頁，共五十頁，編輯于2023年，星期三Musi等用不同GDP、葡萄糖濃度的乳酸PD液觀察對非尿毒癥大鼠腹膜的長期影響，發(fā)現(xiàn)PD液的生物不相容性影響了腹膜的完整性，其中乳酸可通過VEGF和TGFβ1促進血管增生，GDP可引起間皮細胞損傷、增加腹膜纖維化第十四頁，共五十頁，編輯于2023年，星期三全身微炎癥狀態(tài)腹膜轉(zhuǎn)運特性與全身微炎癥狀態(tài)的關系有爭議汪濤等發(fā)現(xiàn)腹膜轉(zhuǎn)運特性與多種炎癥標志物并無關聯(lián)Chung等報告高CRP、殘腎功能低與腹膜溶質(zhì)轉(zhuǎn)運增加有關Margetts等觀察到PD前存在全身炎癥、低白蛋白血癥的患者，腹膜溶質(zhì)轉(zhuǎn)運能力強第十五頁，共五十頁，編輯于2023年，星期三主要內(nèi)容腹膜衰竭定義流行病學病因病理生理臨床分型腹膜保護腹膜衰竭的處理第十六頁，共五十頁，編輯于2023年，星期三影響腹透超濾的因素腹腔內(nèi)滲透壓腹腔內(nèi)靜水壓血漿滲透壓淋巴吸收腹腔組織間質(zhì)第十七頁，共五十頁，編輯于2023年，星期三三孔模型超小孔（Ultrasmallpores）：主要是腹膜小靜脈和毛細血管上水通道蛋白（aquaporin）負責40%凈超濾水的出入小孔（Small-sizedpores）：溶質(zhì)轉(zhuǎn)運和液體超濾的主要通道大孔（Largepores）：數(shù)目較少，負責大分子轉(zhuǎn)運

決定小孔和超小孔數(shù)目的主要因素是血管表面積，可以解釋為何腹膜組織血管化程度增加能加快葡萄糖轉(zhuǎn)運、滲透壓梯度喪失和失超濾第十八頁，共五十頁，編輯于2023年，星期三第十九頁，共五十頁，編輯于2023年，星期三腹膜衰竭時腹膜結構的改變正常腹膜三層結構：間皮細胞層、基底膜和血管Williams等分析212例正常、尿毒癥和尿毒癥腹透患者腹膜標本尿毒癥患者出現(xiàn)間皮下組織增厚，腹膜透析加劇此改變血管硬化的程度與腹透時間相關間皮下血管的數(shù)目與腹透時間的關系不明確，但腹膜衰竭患者血管數(shù)目顯著增加第二十頁，共五十頁，編輯于2023年，星期三血管表面積增加腹膜血管表面積增加是超濾衰竭的主要機制50%-70%UFF患者血管表面積增大，表現(xiàn)為PET小分子溶質(zhì)清除增加在PD大鼠模型中發(fā)現(xiàn)，間皮下血管化的程度與腹透液葡萄糖吸收正相關，而與凈超濾負相關；通過基因治療減少腹膜血管化，可以改善凈超濾PD患者腹膜活檢證實間皮下血管化和UFF相關第二十一頁，共五十頁，編輯于2023年，星期三水通道蛋白功能異常水通道蛋白功能異?？赡苁巧贁?shù)患者UFF的原因Monquil等報道6例嚴重UFF腹透患者，小分子溶質(zhì)轉(zhuǎn)運正常、間質(zhì)和淋巴吸收率低下，用3.86％葡萄糖腹透液不能改善超濾，推測水通道蛋白功能異常是可能的原因第二十二頁，共五十頁，編輯于2023年，星期三水通道蛋白功能異常置疑一：在超濾機制尚未完全闡明前提下，高滲PD液（3.86%或4.25%）PET是否真實地反映了水通道蛋白功能置疑二：部分臨床診斷為水通道蛋白功能受損的PD患者，免疫組織化學顯示水通道蛋白表達正常解釋：水通道蛋白的功能改變，而非表達異?？赡苁撬ǖ赖鞍坠δ懿涣嫉幕A－需要更多的資料證實第二十三頁，共五十頁，編輯于2023年，星期三間質(zhì)/淋巴吸收增加已經(jīng)證實，大約25％PD液自腹腔吸收入間質(zhì)和淋巴，是UFF患者的原因間質(zhì)組分變化可引起液體動力學和大分子轉(zhuǎn)運改變水合作用可使細胞外間質(zhì)擴張，增加液體的傳遞性尚不完全明了引起組織和淋巴重吸收增加的原因，有著者認為PD時間與液體重吸收增加有關第二十四頁，共五十頁，編輯于2023年，星期三腹膜表面積極度減少主要見于腹膜的廣泛硬化和粘連第二十五頁，共五十頁，編輯于2023年，星期三主要內(nèi)容腹膜衰竭定義流行病學病因病理生理臨床分型腹膜保護腹膜衰竭的處理第二十六頁，共五十頁，編輯于2023年，星期三I型腹膜衰竭

70-80%的UFF由此型引起小分子溶質(zhì)轉(zhuǎn)運增強、葡萄糖吸收增加，滲透梯度很快喪失第二十七頁，共五十頁，編輯于2023年，星期三II型腹膜衰竭（硬化性腹膜炎）溶質(zhì)和水分轉(zhuǎn)運低下，發(fā)生率低，<1%相當多的患者在PD一段時間后出現(xiàn)一定程度的腹膜增厚（硬化），此種硬化很少蔓延到整個腹膜，臨床意義有限硬化性腹膜炎：增厚的纖維廣泛覆蓋、與臟器腹膜粘連，并可深入到臟器中，限制內(nèi)臟的運動，死亡率高達37.5％患者表現(xiàn)為液體負荷過重和尿毒癥癥狀嚴重，以及發(fā)熱、消瘦、腹痛、便秘等表現(xiàn)第二十八頁，共五十頁，編輯于2023年，星期三III型腹膜衰竭淋巴吸收增加，而腹膜轉(zhuǎn)運特性并無改變，凈超濾減少原因不明，可能與腹內(nèi)壓增高有關，腹內(nèi)壓每增加1cmH2O，2hr留腹后UF減少74ml診斷經(jīng)常是排除性的

第二十九頁，共五十頁，編輯于2023年，星期三Ⅳ型腹膜衰竭毛細血管壁上的水通道蛋白功能障礙腹膜溶質(zhì)轉(zhuǎn)運特性無明顯變化原因不明，可能與AGEs形成，損害水通道蛋白功能有關，水通道蛋白的組織表達并無異常鈉篩檢查有助于診斷，評價腹透液的鈉水平和D/PNa

第三十頁，共五十頁，編輯于2023年，星期三主要內(nèi)容腹膜衰竭定義流行病學病因病理生理臨床分型腹膜保護腹膜衰竭的處理第三十一頁，共五十頁，編輯于2023年，星期三

應用生物相容的PD液

不含GDP，pH中性，溫度適中可考慮葡萄糖與電解質(zhì)分成兩袋，使用前混和，可以避免熱消毒過程中形成GDP，也便于調(diào)整最終的pH和緩沖液盡量縮短儲存時間第三十二頁，共五十頁，編輯于2023年，星期三生物相容性PD液動物試驗顯示，生物相容性好的PD液與常規(guī)PD液相比，AGE沉積更少，UF更佳Tranaeus等隨機將106例PD患者分成生理性PD液和常規(guī)PD液組。使用6月，生理性PD液組的腹膜特性穩(wěn)定，每天UF增加150mL。使用12月，生理性PD液組腹膜炎發(fā)生率顯著低于常規(guī)PD液組多項生理性PD液臨床試驗，引流液中CA125濃度增加，而透明質(zhì)酸濃度降低，提示腹膜間皮細胞活力增加而腹膜炎癥降低第三十三頁，共五十頁，編輯于2023年，星期三控制腹膜炎對腹膜的損害嚴格控制各個環(huán)節(jié)的無菌操作，減少腹膜炎的發(fā)生腹膜炎發(fā)生后，及時干預?？珊喕骨豢股氐慕o藥方式（每天一次腹腔給藥），提高患者用藥的依從性，使未入院或無法及時入院的患者得到及時、適當治療應用生物相容性PD液可減輕腹膜炎引起的長期炎癥反應，但缺乏臨床研究資料對積極治療反應不佳的患者，及時拔管第三十四頁，共五十頁，編輯于2023年，星期三盡量避免應用高濃度葡萄糖PD液DM患者需嚴格控制血糖水平第三十五頁，共五十頁，編輯于2023年，星期三當PD患者出現(xiàn)浮腫等液體負荷過重情形時……疑似腹膜功能不良的臨床處理流程第三十六頁，共五十頁，編輯于2023年，星期三第三十七頁，共五十頁，編輯于2023年，星期三第三十八頁，共五十頁，編輯于2023年，星期三第三十九頁，共五十頁，編輯于2023年，星期三主要內(nèi)容腹膜衰竭定義流行病學病因病理生理臨床分型腹膜保護腹膜衰竭的處理第四十頁，共五十頁，編輯于2023年，星期三一般措施加強病人教育，提高依從性，控制水、鈉攝入若有殘腎功能，可予襻利尿劑對DM患者，嚴格控制血糖第四十一頁，共五十頁，編輯于2023年，星期三調(diào)整PD方案避免低濃度PD液長時間留腹對高轉(zhuǎn)運的患者，應用APD加強交換有助于增加UF第四十二頁，共五十頁，編輯于2023年，星期三使用Icodextrin腹透液Icodextrin為膠體樣的葡萄糖聚合物，通過腹膜上的小孔（smallpore）促進超濾，對腹膜血管表面積增大以及急性腹膜炎患者均有效增加UF多項臨床研究已經(jīng)證實其有效性一項大型隨機對照試驗顯示，用Icodextrin在CAPD患者留置過夜或APD患者白天留腹，可以獲得與高滲葡萄糖PD液（3.86％）相似的超濾率第四十三頁，共五十頁，編輯于2023年，星期三使用Icodextrin腹透液一項觀察研究發(fā)現(xiàn)，在APD患者中應用Icodextrin可以減少血管外液體量、降低血壓，減少降壓藥用量兩項針對UFF患者的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，Icodextrin增加凈超濾570mL，降低血壓，延長腹透的技術生存期1年對于PD開始即有UF低的PD患者，Icodextrin的意義最大第四十四頁，共五十頁，編輯于2023年，星期三其他配方PD液氨基酸PD液：滲透超濾的同時提供營養(yǎng)。但氨基酸PD的超濾效能僅相當于1