婦產(chǎn)科學(xué)第十一章 胎盤與胎膜異常(五年制)

第十一章胎盤與胎膜異常

產(chǎn)科1探討幾個(gè)生活中常遇到的產(chǎn)科相關(guān)小問題懷孕多少天能最早被檢測(cè)出來(lái)？即受精后7-10天受精卵著床，著床后不久即可用放射免疫法檢測(cè)出血清中hCG孕5周時(shí)B超可確診妊娠部位，6周時(shí)可見到胚芽和原始心管搏動(dòng)2剛懷孕不知道呢，服藥了該怎么辦？受精1-14天全或無(wú)的影響受精15天-3個(gè)月致畸敏感期30-2周12周40周2.胚胎發(fā)生:基本器官和四肢將形成，并產(chǎn)生功能。

3.胎兒發(fā)育：所有的器官和系統(tǒng)都已成形，開始產(chǎn)生功能，并且隨著細(xì)胞分裂而長(zhǎng)大。

1

2

31.胚細(xì)胞樣轉(zhuǎn)變:卵裂、植入(相當(dāng)于著床)和原腸胚形成。

胎兒的宮內(nèi)發(fā)育分為3個(gè)階段

4受精后2周內(nèi)（孕卵著床前后），藥物對(duì)胚胎的影響是“全”或“無(wú)”；受精后3-8周為胚胎器官分化發(fā)育階段，稱為“致畸高度敏感期”；受精后第9周至足月是胎兒各器官生長(zhǎng)發(fā)育、功能完善的階段，但神經(jīng)系統(tǒng)、生殖器官和牙齒仍在繼續(xù)分化，在此期間受到藥物作用后，仍可對(duì)上述三系統(tǒng)造成影響。5胎兒對(duì)致畸物的反應(yīng)死亡或正常

456789

345678

12

胎兒期（月）胚胎期（周）

卵裂期中樞神經(jīng)系統(tǒng)下肢下肢心臟上肢眼耳唇面部上顎牙外生殖器高敏感區(qū)主要結(jié)構(gòu)異常較低敏感期功能或/和較小的結(jié)構(gòu)異常

6妊娠過程分期早期妊娠中期妊娠晚期妊娠早期流產(chǎn)晚期流產(chǎn)早產(chǎn)足月產(chǎn)過期產(chǎn)7什么叫胎姿勢(shì)

胎產(chǎn)式

胎先露

胎方位8產(chǎn)科檢查：四步觸診

目的

步驟9AbdominalIncision10UterineIncision11Delivery121314正常胎盤是怎樣形成的呢？15第一節(jié)前置胎盤PlacentaPrevia16

?掌握前置胎盤的定義?掌握前置胎盤的分類和臨床表現(xiàn)?熟悉前置胎盤的診斷和處理原則學(xué)習(xí)目的與要求17

【概述】?

妊娠時(shí)胎盤正常附著位置18

定義

妊娠28周后，若胎盤附著于子宮下段、下緣達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口，位置低于胎先露部，稱為前置胎盤。Placentapreviaisgenerallydefinedastheimplantationoftheplacentaoverorneartheinternalosofthecervixafter28gestationalweeks.

發(fā)病率：國(guó)外：0.5%

國(guó)內(nèi)：0.24-1.57%19【病因】?

多次流產(chǎn)及刮宮、高齡初產(chǎn)婦、產(chǎn)褥感染、剖宮產(chǎn)史、多孕產(chǎn)次、吸煙吸毒婦女、輔助生殖技術(shù)受孕、子宮形態(tài)異常、妊娠中期B型超聲檢查提示胎盤前置狀態(tài)為高危人群子宮內(nèi)膜病變或損傷胎盤異常：多胎妊娠、副胎盤受精卵滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩20【分類】

?完全性?部分性?邊緣性(complete)(partial)(marginal)21

1．完全性前置胎盤：或稱中央性前置胎盤:胎盤組織完全覆蓋宮頸內(nèi)口。2．部分性前置胎盤:胎盤組織部分覆蓋宮頸內(nèi)口。3．邊緣性前置胎盤：胎盤下緣附著于子宮下段，下緣到達(dá)宮頸內(nèi)口，但未超越宮頸內(nèi)口。

22

胎盤下緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系隨妊娠的繼續(xù)、產(chǎn)程的進(jìn)展而發(fā)生變化。臨產(chǎn)前的完全性前置胎盤可因臨產(chǎn)后因?qū)m口擴(kuò)張可變?yōu)椴糠中郧爸锰ケP。因此，目前均以處理前的最后一次檢查來(lái)確定其分類。23兇險(xiǎn)性前置胎盤：前次有剖宮產(chǎn)史，此次妊娠為前置胎盤，發(fā)生胎盤植入的危險(xiǎn)約為50%。復(fù)雜子宮修補(bǔ)術(shù)治療

前置胎盤的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)24【臨床表現(xiàn)】癥狀：妊娠晚期或臨產(chǎn)時(shí)，發(fā)生無(wú)誘因、無(wú)痛性、反復(fù)陰道流血是前置胎盤的典型癥狀。Painlesshemorrhage體征：貧血、休克anemia，shock胎位異常abnormalfetalposition

出血機(jī)理？25體征（1）一般情況取決出血量（2）腹部檢查：

?

子宮軟，無(wú)壓痛，子宮大小與停經(jīng)周數(shù)相符，胎位清楚，可有胎位異常

?

胎心音一般正常（出血多則異常）

?

恥骨聯(lián)合上方可聽到胎盤雜音（3）宮頸局部變化：外出血2627【診斷】

妊娠晚期或臨產(chǎn)后突發(fā)無(wú)誘因無(wú)痛性陰道流血多次刮宮或分娩史子宮手術(shù)史輔助生育技術(shù)多胎

臨床表現(xiàn)既往史B型超聲

MRI輔助檢查28一般不做陰道指檢：?

以防附著于宮頸內(nèi)口處的胎盤剝離發(fā)生大出血?

須在做好輸液、輸血及手術(shù)準(zhǔn)備下進(jìn)行?

懷疑前置胎盤禁肛查292.輔助檢查方法1、B超(陰道/腹部）準(zhǔn)確率在95％以上2、MRI3、產(chǎn)后檢查胎盤及胎膜30超聲檢查B型超聲可清楚顯示子宮壁、宮頸、胎先露部及胎盤的關(guān)系，并根據(jù)胎盤邊緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系進(jìn)一步明確前置胎盤類型。超聲診斷前置胎盤時(shí)須注意妊娠周數(shù)。妊娠中期胎盤占據(jù)宮壁一半面積，因此胎盤貼近或覆蓋宮頸內(nèi)口的機(jī)會(huì)較多；妊娠晚期胎盤占據(jù)宮壁面積減少到1／3或1／4。子宮下段形成及伸展增加了宮頸內(nèi)口與胎盤邊緣之間的距離，故原似在子宮下段的胎盤可隨宮體上移而改變成正常位置胎盤。3132

胎盤前置狀態(tài)妊娠28周前，子宮解剖內(nèi)口尚未消失，超聲發(fā)現(xiàn)胎盤覆蓋解剖內(nèi)口時(shí)，稱胎盤前置狀態(tài)。

前置胎盤預(yù)后正常位置胎盤處理：嚴(yán)密隨訪33產(chǎn)后檢查胎盤邊緣有陳舊性黑紫色血塊附著處即為胎盤前置部分胎膜破口距胎盤邊緣距離小于7cm34鑒別診斷I度胎盤早剝臍帶帆狀附著前置血管破裂胎盤邊緣血竇破裂宮頸病變35對(duì)母兒的影響1.產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后出血由于子宮下段肌肉菲薄，收縮力差，附著的胎盤不易完全剝離，且開放的血竇不易關(guān)閉而常發(fā)生產(chǎn)后出血。2.植入性胎盤子宮蛻膜發(fā)育不良，胎盤絨毛可植入子宮下段肌層，胎盤剝離不全而發(fā)生大出血。3.貧血及感染產(chǎn)婦出血、貧血、體弱，容易發(fā)生感染。胎盤剝離面接近宮頸內(nèi)口，細(xì)菌易從陰道侵入胎盤剝離面。4.圍產(chǎn)兒預(yù)后不良胎兒窘迫、早產(chǎn)。36【處理】

抑制宮縮、止血、糾正貧血、預(yù)防感染根據(jù)出血量、休克程度、妊娠周數(shù)、產(chǎn)次、胎位、胎兒是否存活、是否臨產(chǎn)及前置胎盤類型決定。期待療法終止妊娠37期待療法?

適應(yīng)證：適用于出血不多或無(wú)產(chǎn)前出血者，生命體征平穩(wěn)，胎兒存活，胎齡＜34周，估計(jì)胎重＜2000g?

目的：在孕婦安全前提下，繼續(xù)延長(zhǎng)孕齡，提高圍生兒存活率38?

期待療法措施絕對(duì)臥床休息（左側(cè)臥位）定時(shí)吸氧，避免各種刺激藥物：抑制宮縮、促進(jìn)胎兒肺成熟糾正貧血：補(bǔ)充鐵劑、輸血預(yù)防感染3940終止妊娠的適應(yīng)癥嚴(yán)重出血危及孕婦生命時(shí)不論胎齡大小均立即終止胎齡達(dá)妊娠36周以上；胎兒成熟度檢查提示胎兒肺成熟者胎齡34-36周，胎兒窘迫、胎心監(jiān)護(hù)胎心異常，監(jiān)測(cè)胎肺未成熟者，經(jīng)促胎肺成熟處理后胎兒死亡或出現(xiàn)難以存活的畸形。41終止妊娠方式剖宮產(chǎn)(caesareansection

)：

是目前處理前置胎盤的重要手段指征：完全性前置胎盤；部分性和邊緣性前置胎盤；術(shù)前積極糾正休克、備血、輸液。子宮切口視胎盤位置而定，做好處理產(chǎn)后出血及搶救新生兒的準(zhǔn)備。42根據(jù)前置胎盤類型與附著部位選擇子宮切口非常重要。胎兒娩出后立即子宮肌壁內(nèi)注射縮宮素20單位以加強(qiáng)宮縮，并徒手剝離胎盤，壓迫子宮下段胎盤附著面?？尚凶訉m動(dòng)脈、髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)、宮腔填紗或子宮切除術(shù)（完全切除胎盤附著的出血處）。43B-lynch縫合B-lynch縫合為什么能治療子宮收縮乏力所指的產(chǎn)后出血？子宮的血液供應(yīng)子宮動(dòng)脈分為上支和下支上支即宮體支分為宮底支、卵巢支和輸卵管支下支即宮頸陰道支4445陰道分娩(vaginaldelivery

)：

邊緣性前置胎盤、出血不多、頭先露、無(wú)頭盆不稱或胎位異常，且宮頸口已開大，估計(jì)短時(shí)間內(nèi)分娩者可試產(chǎn)。人工破膜后，加強(qiáng)宮縮促使胎頭下降壓迫胎盤而止血。一旦產(chǎn)程停滯或陰道流血增多，應(yīng)立即剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。46緊急轉(zhuǎn)運(yùn)

大量陰道流血無(wú)輸血、手術(shù)搶救條件時(shí)，無(wú)菌紗布陰道填塞、腹部加壓包扎以暫時(shí)壓迫止血，迅速轉(zhuǎn)送47預(yù)防搞好計(jì)劃生育，推廣避孕，避免多次人工流產(chǎn)、刮宮損傷戒煙、戒毒加強(qiáng)孕婦管理，適時(shí)、必要的產(chǎn)前檢查及正確的孕期指導(dǎo)，發(fā)生妊娠期出血時(shí)，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)，早期診斷、早期治療48第二節(jié)胎盤早剝

placentalabruption49?

掌握胎盤早剝定義?掌握臨床表現(xiàn)及分類?了解病因及病理變化?

熟悉處理原則學(xué)習(xí)目的與要求50【概述】?

妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離，稱為胎盤早剝。placentalabruptionisthedetachmentofanormallylocatedplacentafromtheuterusbeforethefetusisdelivered.

?

嚴(yán)重威脅產(chǎn)婦及胎兒生命的并發(fā)癥?

圍生兒死亡率達(dá)20％-35％51?

孕婦血管病變：胎盤早剝多發(fā)生在子癇前期、子癇、慢性高血壓及慢性腎臟疾病的孕婦。?子宮靜脈壓升高：仰臥位低血壓綜合征。?宮腔內(nèi)壓力驟減：胎膜早破、雙胎妊娠第一胎兒娩出過快、人工破摸羊水流出過快?機(jī)械因素：腹部外傷或直接被撞擊、羊膜腔穿刺時(shí)、臍帶<30cm或臍帶繞頸，均可引起胎盤早剝。【病因】未明52其他：高齡孕婦、經(jīng)產(chǎn)婦、不良生活習(xí)慣、胎盤位于子宮肌瘤部位。

有胎盤早剝史的孕婦再次發(fā)生胎盤早剝的風(fēng)險(xiǎn)比無(wú)胎盤早剝史者高10倍。53【病理變化】?主要病理變化是底蛻膜出血

形成血腫胎盤自子宮壁剝離

出血腹痛（持續(xù)性）

54【分類】顯性剝離或外出血：胎盤剝離部分不斷擴(kuò)大，當(dāng)血液沖開胎盤邊緣及胎膜經(jīng)宮頸管流出。隱性剝離或內(nèi)出血：若胎盤邊緣或胎膜與子宮壁未剝離，或胎頭進(jìn)入骨盆入口壓迫胎盤下緣，使血液積聚在胎盤與子宮壁之間而不能外流，故無(wú)陰道流血?；旌闲猿鲅河捎谘翰荒芡饬?，胎盤后出血越積越多，可致子宮底升高，當(dāng)出血達(dá)到一定程度，壓力增大，血液仍可沖開胎盤邊緣和胎膜經(jīng)宮頸管流出。胎盤后血液穿破羊膜而溢入羊膜腔，成為血性羊水。55

?

出血形式

外出血顯性剝離Revealedabruption混合性出血混合性剝離Mixedtype

內(nèi)出血隱性剝離Concealedabruption56子宮胎盤卒中Uteroplacentalapoplexy又稱庫(kù)弗萊爾子宮5758從剝離處的胎盤絨毛和蛻膜中釋放大量組織凝血活酶，進(jìn)入母體血循環(huán)，激活凝血系統(tǒng)。肺、腎等臟器的毛細(xì)血管內(nèi)有微血栓形成，造成臟器損害。促凝物質(zhì)不斷入血，激活纖溶系統(tǒng)，消耗大量凝血因子，并產(chǎn)生高濃度FDP凝血功能障礙59【臨床表現(xiàn)及分類】胎盤早剝分為I、II、Ⅲ度

60I度外出血為主胎盤剝離面積小體征不明顯，多量陰道流血，色暗紅無(wú)腹痛或輕微腹痛，貧血體征不明顯腹部檢查：子宮軟，子宮大小與妊娠月份相符，胎位清楚，胎心率正常產(chǎn)后檢查見胎盤見母體面有凝血塊或壓跡而得以確診61II度胎盤剝離面1/3左右突然發(fā)生持續(xù)性腹痛、腰酸或腰背痛腹部檢查：子宮大于妊娠周數(shù)，宮底隨胎盤后血腫增大而升高胎盤附著處壓痛明顯，宮縮有間歇，胎位可捫及，胎兒存活62III度胎盤剝離面超過胎盤面積的1/2可出現(xiàn)惡心、嘔吐、面色蒼白、四肢濕冷、脈搏細(xì)數(shù)，血壓下降等休克癥狀休克征象，嚴(yán)重程度與陰道流血量不相符，與母血丟失成比例。腹部檢查：子宮硬如板狀、宮縮間歇期不能放松，胎位觸不清楚。胎心多已消失，胎兒死亡。內(nèi)出血63【輔助檢查】B超：正常胎盤B型超聲圖像應(yīng)緊貼子宮體部后壁、前壁或側(cè)壁，若胎盤與子宮壁之間有血腫時(shí)，在胎盤后方出現(xiàn)液性暗區(qū)，內(nèi)可見光點(diǎn)反射，并見胎盤增厚。B型超聲診斷胎盤早剝有一定局限性（敏感性15％）。重型胎盤早剝時(shí)常伴胎心、胎動(dòng)消失。64【輔助檢查】實(shí)驗(yàn)室檢查——貧血程度、凝血功能、肝腎功能等

DIC篩選實(shí)驗(yàn)重癥纖溶確診試驗(yàn)血小板計(jì)數(shù)、全血凝塊試驗(yàn)65【診斷與鑒別診斷】I度胎盤早剝

——前置胎盤（B超）II度、III度胎盤早剝

——先兆子宮破裂66

胎盤早剝

先兆子宮破裂發(fā)病有關(guān)因素常伴發(fā)重度子癇前期有蛋白尿者，或有外傷史有頭盆不稱、分娩梗阻史或剖宮產(chǎn)腹痛發(fā)病急，劇烈腹痛強(qiáng)烈子宮收縮，煩躁不安陰道出血有內(nèi)外出血，以內(nèi)出血為主，陰道出血量與全身失血癥狀不成比例少量陰道出血，可出現(xiàn)血尿子宮子宮板狀硬，有壓痛，胎位不清可見病理縮復(fù)環(huán)，下段有壓痛，胎位尚清楚B超檢查可見胎盤后血腫常無(wú)特殊變化胎盤檢查早剝部分有凝血塊，壓跡無(wú)特殊變化67【并發(fā)癥】1．胎兒宮內(nèi)死亡2.DIC：重型胎盤早剝特別是胎死宮內(nèi)患者可能發(fā)生DIC，出現(xiàn)皮膚粘膜出血，另有咯血、嘔血、血尿3.產(chǎn)后出血希恩綜合征

4.

急性腎功能衰竭：血管痙攣，腎臟缺血，失血性休克DIC，在此基礎(chǔ)上更加減少腎血流量，造成腎皮質(zhì)或腎小管缺血壞死，出現(xiàn)急性腎功能衰竭。

5．羊水栓塞：羊水通過剝離面開放的血管進(jìn)入母血循環(huán)

68【對(duì)母兒的影響】剖宮產(chǎn)率貧血產(chǎn)后出血率DIC發(fā)生率胎兒缺氧新生兒窒息早產(chǎn)胎兒宮內(nèi)死亡率69【治療】?

糾正休克

補(bǔ)充血容量?

了解胎兒宮內(nèi)安危狀態(tài)、胎兒是否存活?及時(shí)終止妊娠，防治并發(fā)癥終止妊娠方法

剖宮產(chǎn)陰道分娩701.糾正休克立即面罩給氧，快速輸新鮮血及血漿補(bǔ)充血容量及凝血因子保持紅細(xì)胞比容＞0.30

尿量＞30ml/h71

2.了解胎兒宮內(nèi)安危狀態(tài)，胎兒是否存活。723.及時(shí)終止妊娠

胎盤早剝危及母兒生命，其預(yù)后與處理的及時(shí)性密切相關(guān)。胎兒娩出前胎盤剝離面繼續(xù)擴(kuò)大，出血可繼續(xù)加重，并發(fā)腎衰及DIC的危險(xiǎn)性更大，因此確診重型胎盤早剝，必須及時(shí)終止妊娠。73剖宮產(chǎn)：II度胎盤早剝，不能短時(shí)間內(nèi)結(jié)束分娩者；I度胎盤早剝，出現(xiàn)胎兒窘迫征象，需搶救胎兒者；III度胎盤早剝，病情惡化，危及孕婦生命，不論胎兒存活與否有產(chǎn)科剖宮產(chǎn)指征或產(chǎn)程無(wú)進(jìn)展者74常規(guī)查凝血功能，備新鮮血、血漿及血小板剖宮產(chǎn)娩出胎兒和胎盤后，立即按摩子宮、給予宮縮劑，宮縮良好可控制出血。75若子宮不收縮、或有嚴(yán)重的子宮胎盤卒中，在取出胎兒后，子宮肌壁內(nèi)注射宮縮劑，配以按摩子宮和熱鹽水紗墊濕熱敷子宮，多數(shù)子宮收縮轉(zhuǎn)佳。多能止血而保留子宮。若屬不能控制的出血，或發(fā)生DIC，應(yīng)快速輸入新鮮血及凝血因子，并行子宮切除。767778798081陰道分娩輕型患者，全身情況良好，出血不多，宮頸口已開大，估計(jì)短時(shí)間內(nèi)能結(jié)束分娩者可經(jīng)陰道分娩。82先行破膜使羊水緩慢流出，減少子宮容積，用腹帶包裹腹部，壓迫胎盤使其不再繼續(xù)剝離，并可促進(jìn)子宮收縮，必要時(shí)靜脈滴注縮宮素縮短產(chǎn)程。密切觀察血壓、脈搏、宮底高度、宮縮與出血情況，用胎兒電子監(jiān)測(cè)儀監(jiān)護(hù)胎兒宮內(nèi)情況。早期發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)處理，必要時(shí)改行剖宮產(chǎn)。834、凝血功能異常的處理

1)補(bǔ)充血容量及凝血因子：輸新鮮血與冰凍血漿，10U的新鮮冰凍血漿可提高纖維蛋白原含量1g/L，也可直接輸纖維蛋白原或補(bǔ)充血小板濃縮液與其他凝血因子。2)肝素的應(yīng)用：DIC高凝期盡早使用，顯著出血傾向或纖溶亢進(jìn)階段禁用。3)抗纖溶藥物：當(dāng)DIC處于血液不凝或出血不止的纖溶階段，可在肝素化與補(bǔ)充凝血因子的基礎(chǔ)上使用抗纖溶藥物。845、防止腎功能衰竭：出現(xiàn)少尿（尿量＜17ml/h）或無(wú)尿（尿量＜100ml/24h）診斷應(yīng)快速靜點(diǎn)20％甘露醇250ml或靜注呋塞米20～40mg，必要時(shí)重復(fù)。若短期內(nèi)尿量不增而且出現(xiàn)氮質(zhì)血癥、電解質(zhì)紊亂、代酸等，應(yīng)行血液透析搶救孕婦生命。85【預(yù)防】加強(qiáng)產(chǎn)前檢查，積極防治妊娠期高血壓疾病、高血壓、慢性腎炎等，并加強(qiáng)孕婦管理。防止外傷，避免性生活。高?；颊卟恢鲝埿修D(zhuǎn)胎術(shù)。人工破膜時(shí)，應(yīng)選宮縮間歇期高位穿刺，緩慢放出羊水。86初產(chǎn)婦，26歲，孕33周，重度子癇前期，突然下腹痛，3小時(shí)后胎心消失，宮底明顯升高，子宮硬伴壓痛。孕婦貧血貌，血壓60/40mmHg，陰道少量流血，宮口未開。1．本例最可能的診斷是A．先兆早產(chǎn)B．胎死宮內(nèi)，DICC．胎盤早剝，失血性休克D．前置胎盤，失血性休克E．胎盤早剝，胎死宮內(nèi)，失血性休克872．對(duì)診斷最有幫助的輔助檢查是A．眼底檢查B．B型超聲檢查C．凝血功能試驗(yàn)D．胎心電子監(jiān)護(hù)E．24小時(shí)尿蛋白定量883．本例最恰當(dāng)?shù)奶幚硎茿．輸血輸液B．給予硫酸鎂抑制宮縮C．檢查宮頸條件，決定分娩方式D．靜脈滴注縮宮素，加速宮頸擴(kuò)張E．搶救休克，同時(shí)盡快行剖宮產(chǎn)術(shù)894．本例此時(shí)應(yīng)做的血液檢查不包括A．血常規(guī)B．心肌酶C．纖維蛋白原D．出凝血時(shí)間E．凝血酶原時(shí)間905．本例造成此結(jié)局的最直接原因是A．胎死宮內(nèi)B．合并肝臟疾患C．宮頸堅(jiān)韌擴(kuò)張困難D．可能有明顯的外傷史E．重度子癇前期未得到有效控制91

女，28歲，孕31周，孕28周開始反復(fù)陰道流血，共4次，出血量少于月經(jīng)量，不伴腹痛，昨日陰道流血量如月經(jīng)量，立即收入院。檢查血壓120/84mmHg，心率84次/分，子宮軟，無(wú)宮縮，枕先露，胎頭高浮，胎心144次/分。1．本例依據(jù)病史及查體最可能的診斷是A．先兆早產(chǎn)B．胎盤早剝C．前置胎盤D．前置血管破裂E．宮頸息肉出血922．本例最有價(jià)值的輔助檢查是A．胎頭跨恥征檢查B．陰道窺檢查有無(wú)宮頸息肉C．肛查判斷宮頸是否已擴(kuò)張D．B型超聲檢查確定胎盤下緣位置E．測(cè)定血雌三醇值判斷胎兒是否成熟933．本例的處理措施錯(cuò)誤的是A．B型超聲確定胎盤位置B．靜點(diǎn)縮宮素止血C．陰道有多量流血，應(yīng)立即行剖宮產(chǎn)D．立即臥床休息，密切觀察血壓及陰道流血量E．積極糾正貧血，陰道血減少，盡量維持妊娠至36周94復(fù)雜的子宮修補(bǔ)術(shù)

包括如下三步驟：

子宮切開縫合止血、

子宮部分切除、

子宮修補(bǔ)重建。95一、子宮切開縫合止血：術(shù)前彩色多譜勒超聲檢查評(píng)估前置胎盤是否合并胎盤植入，特別注意胎盤附著的位置，指導(dǎo)剖宮產(chǎn)手術(shù)路徑，若胎盤附著于瘢痕子宮前壁下段，臨床上應(yīng)高度重視，考慮兇險(xiǎn)型前置胎盤的可能性大。96圖前置胎盤伴胎盤植入膀胱子宮反折腹膜怒張的血管1.若子宮下段菲薄、血管怒張，應(yīng)高度懷疑胎盤植入，單獨(dú)結(jié)扎膀胱子宮反折腹膜怒張血