白血病-幻燈片課件

第一節(jié)概述

第一頁，共58頁。概念白血病是一類造血干細胞的惡性克隆性疾病。白血病細胞自我更新增加、增殖失控、分化障礙，凋亡受阻而停滯在細胞發(fā)育的不同階段。在骨髓及其他組織中白血病細胞大量增生積累，并浸潤其他組織和器官，正常造血受抑制。第二頁，共58頁。分類急性白血病急淋白血?。ˋLL）急非淋白血?。ˋNLL）慢性白血病慢性粒細胞性白血?。–ML）慢性淋巴細胞性白血?。–LL）毛細胞白血?。℉CL）幼淋巴細胞白血?。≒LL）按分化的程度和自然病程第三頁，共58頁。發(fā)病情況在我國發(fā)病率為3-4/10萬人口在惡性腫瘤所致的死亡率中,男性第六位，女性第七位兒童及35歲以下成人居第一位。第四頁，共58頁。

病因及發(fā)病機制生物因素病毒感染和免疫功能異常人類T淋巴細胞病毒Ⅰ型自身免疫性疾病物理因素X射線或γ射線等電離輻射化學因素苯及含苯的有機溶劑與白血病發(fā)生有些藥物可損傷造血細胞致白血病氯霉素保泰松抗腫瘤藥物遺傳因素其他血液病MDS淋巴瘤多發(fā)性骨髓瘤PNH第五頁，共58頁。

第二節(jié)急性白血病

第六頁，共58頁。

一、定義急性白血病是造血干細胞的惡性克隆性疾病，發(fā)病時骨髓中異常的原始細胞及幼稚細胞（白血病細胞）大量增殖并廣泛浸潤肝、脾、淋巴結等各種臟器，抑制正常造血。主要表現(xiàn)為貧血、出血、感染和浸潤等征象。第七頁，共58頁。

二、分類

急性白血病分類FAB分類法急性淋巴細胞白血?。ˋLL）急性髓性白血病(AML)

AML亞型M0~M7ALL亞型L1~L3

第八頁，共58頁。

AML的亞型M0（急性髓性白血病微分化型）M1（急性粒細胞白血病未分化型）M2（急性粒細胞白血病部分分化型）M3（急性早幼粒細胞白血病APL）M4（急性粒單核細胞白血病AMML）

M4EO嗜酸細胞在NEC中≥5%M5（急性單核細胞白血病AMoL）M6（紅白血病EL）M7（急性巨核細胞白血病AMeL）第九頁，共58頁。M0

骨髓原始細胞≥30％，無嗜天青顆粒及Auer，核仁明顯，MPO及蘇丹黑Ｂ陽性細胞＜3％；電鏡下MPO陽性；CD33或CD13等髓系標志可呈陽性,淋巴系抗原為陰性，血小板抗原陰性M１原粒細胞占骨髓非紅系有核細胞(NEC)的９０％以上，其中至少3％以上的細胞為MPO陽性M２原粒細胞占骨髓非紅系有核細胞(NEC)的30%~89％,其他粒細胞>10%單核細胞<20%M3骨髓中以顆粒增多的早幼粒細胞為主，在NEC中＞30%M４骨髓中原始細胞占NEC的30%以上，各階段粒細胞占30%~80％，各階段單核細胞＞20%M4EO

除

M４型的特點外，嗜酸細胞在NEC中≥5%M５骨髓NEC中原單、幼單及單核細胞占的80%以上M６骨髓中幼紅細胞≥50%，NEC中原始細胞≥30%M7骨髓中原巨核細胞≥30%，血小板抗原陽性，血小板過氧化物酶陽性第十頁，共58頁。ALL亞型L1原始和幼淋巴細胞以

小細胞型為主

L2原始和幼淋巴細胞以大細胞型為主

L3原始及幼淋巴細胞以

大細胞型為主,大小較一致,細胞內有空泡,漿嗜堿性,染色深第十一頁，共58頁。

MICM分型形態(tài)學（morphology）細胞化學免疫學（immunology）細胞遺傳學（cytogenetics）分子生物學（molecularbiology）第十二頁，共58頁。臨床表現(xiàn)正常骨髓造血功能受抑制表現(xiàn)貧血發(fā)熱出血皮膚淤點、淤斑，鼻出血，月經增多，重者腦出血第十三頁，共58頁。二.

白血病細胞增殖浸潤的表現(xiàn)淋巴結、肝、脾腫大，骨骼和關節(jié)眼部口腔和皮膚

CNSL

睪丸其他部位的浸潤第十四頁，共58頁。

實驗室檢查第十五頁，共58頁。

血象

血常規(guī)白細胞增多＞10×109/L，白細胞正?；虬准毎麥p少＜1.0×109/L，紅細胞減少血小板減少<60×109/L

末梢血涂片：

1.可見原始或幼稚細胞。

2.正常細胞性貧血

第十六頁，共58頁。

骨髓象骨穿是白血病診斷的主要依據(jù)和必須檢查，F(xiàn)AB協(xié)作組：原始細胞占全部骨髓有核細胞（ANC）≥30%為AL的診斷標準。低增生性AL骨髓增生低下,原始細胞≥30%在ANLL出現(xiàn)Auer小體,有獨立診斷意義第十七頁，共58頁。急性粒細胞白血病未分化型Ｍ１第十八頁，共58頁。急性粒細胞白血病部分分化型Ｍ２b第十九頁，共58頁。急性早粒細胞白血?。停车诙?，共58頁。急性粒單細胞白血?。停吹诙豁?，共58頁。急粒單(伴嗜酸粒細胞增多)Ｍ４Eo第二十二頁，共58頁。急性單細胞白血?。?b第二十三頁，共58頁。急性紅白血?。停兜诙捻?，共58頁。急性巨核細胞白血?。停返诙屙?，共58頁。急性淋巴細胞白血病L3第二十六頁，共58頁。

細胞化學檢查ALLANLLAMoLMPO(-)

(-)~(+)或(-)~(+)

(+)~(+++)PAS(+)成塊(-)或(+),

(-)或(+),彌漫性或顆粒狀彌漫性,淡紅色,淡紅色或顆粒狀非特異

_

(-)或(+),(+)性酯酶

NaF抑制＜50%

NaF抑制≥50%

第二十七頁，共58頁。

免疫學檢查淋巴系（T/B細胞）髓系粒－單系紅系巨核系

急性混合細胞白血病包括

急性雙表型白血病髓系抗原積分＞２急性雙克隆白血病Ｔ或Ｂ系抗原積分＞２急性雙系列白血病伴有髓系抗原表達的ALLＴ或Ｂ系抗原積分＞２粒－單系抗原積分≤２伴有淋巴系抗原表達的AML髓系抗原積分＞２Ｔ或Ｂ系抗原積分≤２第二十八頁，共58頁。

急性淋巴細胞白血病L1第二十九頁，共58頁。

白血病免疫學積分系統(tǒng)分值B系T系髓系

2CyCD79aCD3CyMPOCyCD22TCRa/βCyIgMTCRa/δ1CD19CD2CD11CD20CD5CD13CD10CD8CD33CD10CD650.5TdTTdTCD14CD24CD7CD15CD1aCD64第三十頁，共58頁。

免疫學檢查根據(jù)白血病細胞表達的系列分化相關抗原急淋(ALL)進一步分型

B系TdT+CD19+HLA-DR+

早前B-ALLCD10-

普通B-ALLCD10+

前B-ALLCD10+CyIg+

成熟B-ALLTdT±CD10±SIg+T系TdT+CyCD3+CD7+

前T-ALLCD2-CD1a-sCD3T—ALLCD2+CD5±CD8±CD4±

第三十一頁，共58頁。

AML常見染色體和分子學異常

預后染色體分子學異良好t(15;17)(q22,q21)正常核型伴有孤立的NPM1突變t(8;21)(q22,q22)inv(16)(p13;q22)/t(16;16)(q13,q22)中等正常核型t(8;21)或伴有C-KIT突變孤立的-8孤立的t(9;11)(p22;q23)其它異常不良復雜核型（≧3種的異常）正常核型伴有單獨的FLT3-ITDT(6;9)(p23;q34)11q23異常，除外t(9;11)del(5q)、-5、del（7q）、-7t(9;22)(q34,q11)第三十二頁，共58頁。染色體和基因的改變常見白血病類型染色體異常受累基因AML-M3t(15;17)(q22,q21)PML-RARaAML-M2t(8;21)(q22,q22)AML1-ETOAML-M4Eot(16;16)(q13,q22)CBF-MYHHdel(16)t(9;11)(p22;q23)復雜核型

第三十三頁，共58頁。生化改變

血尿酸增高凝血異常

CNSL的變化腦脊液壓力增高WBC增高,Pr增高糖定量減少腦脊液涂片找到白血病細胞第三十四頁，共58頁。

診斷及鑒別診斷診斷臨床表現(xiàn)血象骨髓象染色體免疫表型基因檢查鑒別診斷MDS某些感染引起的白細胞異常巨幼細胞貧血急性粒細胞缺乏癥恢復期第三十五頁，共58頁。治療第三十六頁，共58頁。一般治療處理高白細胞血癥白細胞單采同時化療水化堿化尿液ANLL并用羥基脲ALL用地米防治感染保護性隔離成分輸血防治尿酸性腎病維持營養(yǎng)第三十七頁，共58頁。

抗白血病治療

治療策略誘導緩解治療化學治療是此階段白血病治療的基礎和主要方法目的迅速達CR（completeremission）CR

2.緩解后治療第三十八頁，共58頁。ALL的治療誘導緩解治療

VP長春新堿(VCR)和強的松(Pred)

DVP柔紅霉素(DNR)DVLP左旋門冬酰胺酶(L-ASP)DVLP+CTX&Ara-c(阿糖胞苷)HD-MTX+CHOP70%~80%

對于CNSL鞘內注射地米＋MTX／Ara-c顱腦照射第三十九頁，共58頁。緩解后治療１.HD-Ara-c或HD-MTX早期大劑量強化療提高患者長期無病生存率巰嘌呤（６－MP）和MTX聯(lián)合，是普遍采用的有效維持方案２.CNSL進行全身化療及鞘內注射化療藥物３.睪丸白血病治療４.HSCT第四十頁，共58頁。AML的治療誘導緩解治療

DA:DNR(柔紅霉素)Ara-c(阿糖胞苷)NVT(米托蒽醌)IDA(去甲氧柔紅酶素)IDA+Ara-c+VP-16CR>80%HA:HHar(高三尖杉酯堿)Ara-cAPLATRA(全反式維甲酸)第四十一頁，共58頁。緩解后治療

AMLCR后可采用HDAra－c方案鞏固強化復發(fā)和難治性AML的治療１.HDAra－c２.啟用新的聯(lián)合化療３.年齡偏大或繼發(fā)性AML可采用預激化療４.HSCT5.免疫治療第四十二頁，共58頁。

慢性髓細胞性白血病(ChronicmyelocyticleukemiaCML)第四十三頁，共58頁。一.定義

慢性粒細胞性白血?。–ML）是一種發(fā)生在早期多能造血干細胞上的惡性骨髓增生性疾?。ǐ@得性造血干細胞惡性克隆性疾?。?。病程發(fā)展緩慢，主要涉及髓系，外周血粒細胞顯著增多并有不成熟性，脾大．在受累的細胞系中，可找到Ph染色體和（或）BCR-ABL融合基因，中位生存時間３～５年，有慢性期、加速期、急變期第四十四頁，共58頁。

臨床表現(xiàn)慢性期（chronicphase,CP）乏力、低熱、多汗、體重減輕等代謝亢進的癥狀，由于脾大可有腹脹．如發(fā)生脾梗死，則脾區(qū)壓痛明顯，并有摩擦音體檢脾大，可呈巨脾，可達盆腔，胸骨中下段壓痛，白細胞極度增高時，可發(fā)生白細胞淤滯癥。1~4年第四十五頁，共58頁。

實驗室檢查慢性期血常規(guī)白細胞明顯增多，多超過20×109/L，晚期＞100×109/L，血片中性粒細胞顯著增高，可見各個階段粒細胞，中性中幼、晚幼及桿狀核粒細胞居多，原始細胞＜10%，嗜酸嗜堿細胞增多，早期血小板正?；虿糠衷龆?，晚期減少，并出現(xiàn)貧血。中性粒細胞堿性磷酸酶（NAP）活性減低和陰性反應骨髓增生極度或明顯活躍，中性中幼、晚幼及桿狀核粒細胞明顯增多，原始細胞＜10%嗜酸、嗜堿性粒細胞增多，紅細胞相對減少，巨核正?；蛟龆?，晚期減少。細胞遺傳學及分子生物學改變90%以上的CML細胞中出現(xiàn)ph染色體，顯帶分析為t(9,22)(q34,q11)，出現(xiàn)BCR-ABL融合基因陽性，其編碼的蛋白主要為P210，P210具有洛氨酸激酶活性，導致CML的發(fā)生。第四十六頁，共58頁。

加速期（acceleratedphase,AP）發(fā)熱、虛弱、進行性體重下降，骨痛，逐漸出現(xiàn)貧血及出血。脾持續(xù)性或進行性腫大，對原治療藥物無效。維持幾個月~數(shù)年。加速期外周血或骨髓原始細胞≥10%外周血嗜堿性粒細胞＞20%不明原因的血小板進行性減少或增加；除Ph染色體外又出現(xiàn)其他染色體異常+8，雙pH染色體、17號染色體長臂的等臂（i17)等。粒－單核系祖細胞培養(yǎng)，集族增加而集落減少骨髓活檢顯示膠原纖維顯著增加第四十七頁，共58頁。

急變期（blasticphase,BP）為CML的終末期，臨床表現(xiàn)與AL類似，多為急粒變，急單變和急淋變。往往在數(shù)月內死亡。骨髓中原始細胞或原淋＋幼淋細胞或原單＋幼單細胞＞２０％外周血中原粒＋早幼粒細胞＞３０％骨髓中原粒＋早幼粒細胞＞５０％出現(xiàn)髓外原始細胞浸潤第四十八頁，共58頁。慢粒骨髓象第四十九頁，共58頁。

診斷和鑒別診斷診斷臨床表現(xiàn)、血象、骨髓象、Ph染色體陽性即可作出診斷鑒別診斷其他原因引起的脾大血吸蟲病、慢性瘧疾、黑熱病、肝硬化、脾功能亢進等均有脾大。類白血病反應嚴重感染、惡性腫瘤等基礎疾病有相應臨床表現(xiàn)中性粒細胞質中常有中毒顆粒和空泡。骨髓纖維化第五十頁，共58頁。

治療慢性期治療白細胞淤滯癥的緊急處理白細胞單采并用羥基脲注意水化及堿化尿液分子靶向治療第一代絡氨酸激酶抑制劑（tyrosinekinaseinhibitor,TKI）甲磺酸伊馬替尼為２－苯胺嘧啶衍生物，能特異性阻斷ATP在ABL激酶上的結合位置，使洛氨酸殘基不能磷酸化，從而抑制BCR-ABL陽性細胞增殖．CMLCP的治療反應定義血液學緩解（HR）完全血液學緩解部分血液學緩解細胞遺傳學緩解（CyR）分子學緩解（MR）第五十一頁，共58頁。干擾素目前用于不合適TKI和allo-HSCT的患者。副作用其他化學治療羥基脲為細胞周期特異性抑制DNA合成的藥物其他藥物Ara-CHHT馬利蘭ALLoSCT（異基因干細胞移植）是唯一可以治愈CML的