瘢痕子宮妊娠陰道試產(chǎn)的研究進(jìn)展

瘢痕子宮是產(chǎn)科臨床常見的問題原因包括產(chǎn)科既往剖宮產(chǎn)史、婦科子宮肌瘤剔除術(shù)史、子宮穿孔史、子宮破裂史等剖宮產(chǎn)史是比較常見的，也是構(gòu)成目前瘢痕子宮再次妊娠的較為主要的原因概述第一頁，共32頁。二胎開放，有剖宮產(chǎn)史再次妊娠的婦女人數(shù)逐年增加。剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠時存在瘢痕子宮妊娠、兇險性前置胎盤、子宮破裂等風(fēng)險。概述第二頁，共32頁。剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道試產(chǎn)(Trialoflaborafterpreviouscesareandelivery,TOLAC):其概念側(cè)重在陰道試產(chǎn)這個過程剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠經(jīng)陰道分娩(Vaginalbirthaftercesareandelivery,

VBAC):指剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠后成功的經(jīng)陰道分娩，其側(cè)重在成功完成陰道分娩這個結(jié)果選擇性重復(fù)剖宮產(chǎn)(Electiverepeatcesareandelivery,

ERCD)概念第三頁，共32頁。剖宮產(chǎn)缺點產(chǎn)后出血晚期產(chǎn)后出血對膀胱和輸尿管的損傷羊水栓塞近期并發(fā)癥月經(jīng)不調(diào)盆腔炎、盆腔粘連腹壁及子宮切口的子宮內(nèi)膜異位癥疤痕妊娠

……遠(yuǎn)期并發(fā)癥第四頁，共32頁。產(chǎn)后出血需要輸血的風(fēng)險少于剖宮產(chǎn)住院時間短血栓性疾病發(fā)生率低可減少孕產(chǎn)婦多次剖宮產(chǎn)所造成遠(yuǎn)期的胎盤異常問題，比如前置胎盤、胎盤植入、胎盤早剝等順利完成VBAC的益處但失敗的TOLAC則有更多的并發(fā)癥！??！第五頁，共32頁。TOLAC時醫(yī)師和患者共同擔(dān)心的最大風(fēng)險子宮瘢痕處的破裂子宮切除率圍產(chǎn)兒死亡率第六頁，共32頁。經(jīng)陰道試產(chǎn)再次剖宮產(chǎn)剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠分娩方式的選擇第七頁，共32頁。為規(guī)范TOLAC的適應(yīng)證、產(chǎn)時管理及應(yīng)急預(yù)案，中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組根據(jù)近年來國內(nèi)外的研究經(jīng)驗以及美國、加拿大、英國、法國等國家的相關(guān)指南[1-5]，結(jié)合我國目前的現(xiàn)狀，制定了“剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道分娩（vaginalbirthaftercesarean，VBAC）管理的專家共識”2016。CunninghamFG,etal.NIHconsensusdevelopmentconferencedraftstatementonvaginalbirthaftercesarean:newinsights[J].NIHConsensStateSciStatements,2010,27(3):1-42.概述第八頁，共32頁。并非所有剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠者都可以選擇陰道分娩，合理選擇對象，加強產(chǎn)程觀察，謹(jǐn)慎使用縮宮素，可以提高試產(chǎn)成功率。同時鼓勵了更多的剖宮產(chǎn)后再次妊娠者行陰道分娩。概述第九頁，共32頁。1.孕婦及家屬有陰道分娩意愿，是TOLAC的必要條件。2.醫(yī)療機構(gòu)有搶救VBAC并發(fā)癥的條件及相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案。3.既往有1次子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)史，且前次剖宮產(chǎn)手術(shù)順利，切口無延裂，如期恢復(fù)，無晚期產(chǎn)后出血、產(chǎn)后感染等；除剖宮產(chǎn)切口外子宮無其他手術(shù)瘢痕。4.胎兒為頭位5.不存在前次剖宮產(chǎn)指征，也未出現(xiàn)新的剖宮產(chǎn)指征。6.2次分娩間隔≥18個月。7.B超檢查子宮前壁下段肌層連續(xù)。8.估計胎兒體質(zhì)量不足4000g。TOLAC的適應(yīng)證第十頁，共32頁。TOLAC的禁忌證1.醫(yī)療單位不具備施行緊急剖宮產(chǎn)的條件。2.已有2次及以上子宮手術(shù)史。3.前次剖宮產(chǎn)術(shù)為古典式剖宮產(chǎn)術(shù)、子宮下段縱切口或T形切口。4.存在前次剖宮產(chǎn)指征。5.既往有子宮破裂史；或有穿透宮腔的子宮肌瘤剔除術(shù)史。第十一頁，共32頁。TOLAC的禁忌證6.前次剖宮產(chǎn)有子宮切口并發(fā)癥。7.超聲檢查胎盤附著于子宮瘢痕處。8.估計胎兒體質(zhì)量為4000g或以上。9.不適宜陰道分娩的內(nèi)外科合并癥或產(chǎn)科并發(fā)癥。第十二頁，共32頁。TOLAC的成功率各國報道不一，從60%～80%不等[1-4]；且子宮破裂的風(fēng)險高于ERCS，但整體風(fēng)險率不足1%，一旦發(fā)生子宮破裂，孕婦輸血率、子宮切除率和圍產(chǎn)兒發(fā)病率、死亡率明顯增加。因此，對剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠但有TOLAC意愿的孕婦必須在產(chǎn)前充分評估、具備陰道分娩適應(yīng)證、規(guī)范的產(chǎn)時管理、具備相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案的前提下實施TOLAC。MaconesGA,etal.Maternalcomplicationswithvaginalbirthaftercesareandelivery:amulticenterstudy.AJOG,2005,193(5):1656-1662第十三頁，共32頁。提高VABC成功率的因素1.有陰道分娩史，包括前次剖宮產(chǎn)術(shù)前或后的陰道分娩史。2.妊娠不足39周的自然臨產(chǎn)。3.子宮頸管消失75%～90%、宮口擴張。4.本次分娩距前次剖宮產(chǎn)>18個月。5.孕婦體質(zhì)指數(shù)（BMI）<30kg/m2。6.孕婦年齡<35歲。第十四頁，共32頁。剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的產(chǎn)前宣教1.孕婦及家屬應(yīng)了解VBAC的利弊，及發(fā)生胎兒窘迫、子宮破裂等的緊急處理措施，利于做出分娩方式的選擇。2.適宜的孕期營養(yǎng)及運動，合理控制孕期體質(zhì)量，降低巨大兒發(fā)生率。第十五頁，共32頁。分娩前的評估1.嚴(yán)格掌握并充分分析TOLAC的適應(yīng)證及禁忌證。2.評估孕婦骨盆情況、胎產(chǎn)式、胎方位、胎兒估計體質(zhì)量等，是否存在頭盆不稱及生殖道畸形等。3.建議妊娠滿36周開始超聲評估子宮切口處肌層的連續(xù)性。4.建立本醫(yī)院的剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠孕婦分娩方式的評估表及規(guī)范的VBAC知情同意書。第十六頁，共32頁。分娩期的監(jiān)護(hù)及管理為TOLAC孕婦提供嚴(yán)密的母兒監(jiān)護(hù)、嚴(yán)格的產(chǎn)程管理、迅速的應(yīng)急處理及新生兒復(fù)蘇，以保障母兒安全。第十七頁，共32頁。分娩期的監(jiān)護(hù)及管理（一）自然臨產(chǎn)者1.備血、留置導(dǎo)尿，開放靜脈通路，做好緊急剖宮產(chǎn)的術(shù)前準(zhǔn)備。2.建議行持續(xù)電子胎兒監(jiān)護(hù)，觀察胎心率變化，判斷胎兒宮內(nèi)狀態(tài)。3.注意產(chǎn)婦主訴，監(jiān)測生命體征變化、子宮下段是否存在壓痛、血尿等情況。4.產(chǎn)程進(jìn)展緩慢，需要縮宮素靜脈點滴加強宮縮時，盡量使用小劑量。第十八頁，共32頁。分娩期的監(jiān)護(hù)及管理5.當(dāng)產(chǎn)程停滯或胎頭下降停滯時，可放寬剖宮產(chǎn)指征。6.第二產(chǎn)程時間不宜過長，應(yīng)適當(dāng)縮短第二產(chǎn)程，必要時可行陰道手術(shù)助產(chǎn)，助產(chǎn)前需排除先兆子宮破裂。7.發(fā)現(xiàn)胎心異常、先兆子宮破裂或子宮破裂等征象時應(yīng)實施緊急剖宮產(chǎn)，盡快娩出胎兒，手術(shù)中請新生兒科醫(yī)師到場協(xié)助搶救新生兒。第十九頁，共32頁。分娩期的監(jiān)護(hù)及管理（二）TOLAC的引產(chǎn)TOLAC孕婦的引產(chǎn)指征同非剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠孕婦，但引產(chǎn)方式的選擇及引產(chǎn)過程的監(jiān)測與圍產(chǎn)期預(yù)后密切相關(guān)。關(guān)于引產(chǎn)的安全性，目前尚缺少循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。因此，需要由高年資醫(yī)師通過評估母兒狀態(tài)、引產(chǎn)條件及方式，并與孕婦及家屬溝通后再決定引產(chǎn)。第二十頁，共32頁。分娩期的監(jiān)護(hù)及管理1.引產(chǎn)前的準(zhǔn)備：（1）評估母兒狀態(tài)、胎兒體質(zhì)量、骨盆情況、胎頭下降、子宮頸條件、子宮下段等情況來判斷是否具備TOLAC的適應(yīng)證。（2）引產(chǎn)前需充分向孕婦及家屬交待母兒情況、引產(chǎn)條件、引產(chǎn)方式、子宮破裂的風(fēng)險、子宮破裂對母兒的危害、醫(yī)院的監(jiān)護(hù)及應(yīng)急處理措施，并簽署知情同意書。（3）備血、留置導(dǎo)尿，開放靜脈通路，做好緊急剖宮產(chǎn)的手術(shù)準(zhǔn)備。第二十一頁，共32頁。分娩期的監(jiān)護(hù)及管理2.引產(chǎn)方法的選擇：（1）有引產(chǎn)指征的孕婦可考慮使用水囊引產(chǎn)或小劑量縮宮素引產(chǎn)。縮宮素引產(chǎn)要特別注意縮宮素的劑量、宮縮強度、產(chǎn)程進(jìn)展、胎頭下降及母兒狀態(tài)。（2）不建議使用前列腺素類藥物（如米索前列醇）促子宮頸成熟，可增加子宮破裂的風(fēng)險。第二十二頁，共32頁。分娩期的監(jiān)護(hù)及管理3.引產(chǎn)過程中的注意事項：（1）應(yīng)由專人監(jiān)護(hù)和觀察。（2）建議持續(xù)電子胎兒監(jiān)護(hù)，及時發(fā)現(xiàn)胎心率異常。（3）有條件者應(yīng)對孕婦持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，觀察孕婦的生命體征；注意孕婦的主訴及一般狀況。（4）密切注意產(chǎn)程進(jìn)展、胎頭下降情況；盡量縮短第二產(chǎn)程。如引產(chǎn)≥8h仍未臨產(chǎn)應(yīng)再次評估是否適合陰道分娩，并再次與家屬交待病情，必要時中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)。（5）發(fā)現(xiàn)胎心異常、先兆子宮破裂或子宮破裂等征象應(yīng)實施緊急剖宮產(chǎn)，盡快娩出胎兒，并做好新生兒復(fù)蘇的準(zhǔn)備。第二十三頁，共32頁。產(chǎn)前監(jiān)測疤痕愈合情況重在評估產(chǎn)時密切觀察產(chǎn)程第二十四頁，共32頁。并發(fā)癥及處理VBAC的主要并發(fā)癥為先兆子宮破裂和子宮破裂，是導(dǎo)致母兒不良預(yù)后的主要原因。改善母兒結(jié)局的關(guān)鍵是盡早發(fā)現(xiàn)子宮破裂，及時處理。因此，盡早發(fā)現(xiàn)及識別子宮破裂征象十分重要。第二十五頁，共32頁。并發(fā)癥及處理（一）子宮破裂的征象：1.胎心監(jiān)護(hù)異常，特別是出現(xiàn)胎兒心動過緩、變異減速或晚期減速等。2.嚴(yán)重的腹痛，尤其在宮縮間歇期持續(xù)存在的腹痛。3.子宮瘢痕部位的壓痛和反跳痛。4.孕婦心動過速、低血壓、昏厥或休克。5.產(chǎn)程中胎先露位置升高。6.先前存在的有效宮縮突然停止。7.血尿。8.產(chǎn)前或產(chǎn)后陰道異常出血。9.腹部輪廓改變，在以往的位置不能探及胎心。第二十六頁，共32頁。胎心監(jiān)護(hù)異常是子宮破裂最常見的臨床表現(xiàn)，發(fā)生率為66%～75%，但超過一半的孕婦會出現(xiàn)兩個以上的癥狀，最多見為胎心監(jiān)護(hù)異常和腹痛，子宮破裂的診斷通常在緊急剖宮產(chǎn)或產(chǎn)后剖腹探查時做出。并發(fā)癥及處理第二十七頁，共32頁。并發(fā)癥及處理（二）處理疑診先兆子宮破裂或子宮破裂時，爭取在最短時間內(nèi)剖宮產(chǎn)終止妊娠，同時，嚴(yán)密監(jiān)測產(chǎn)婦的生命體征、出血等情況，維持生命體征穩(wěn)定，糾正出血的相關(guān)并發(fā)癥，必要時輸血治療，并積極預(yù)防感染。第二十八頁，共32頁。并發(fā)癥及處理（三）應(yīng)急預(yù)案TOLAC應(yīng)在有母兒急救措施和剖宮產(chǎn)條件成熟的醫(yī)院開展。制定TOLAC緊急事件的應(yīng)急預(yù)案與急救綠色通道。在TOLAC過程中，應(yīng)由有經(jīng)驗的醫(yī)師對分娩過程進(jìn)行監(jiān)護(hù)。當(dāng)發(fā)現(xiàn)先兆子宮破裂或子宮破裂征象時，應(yīng)迅速啟動院內(nèi)急救綠色通道及急救預(yù)案。第二十九頁，共32頁。

產(chǎn)后管理1.生命體征：VBAC后應(yīng)持續(xù)監(jiān)測產(chǎn)婦生命體征2h，若發(fā)生產(chǎn)婦煩躁、心率增快、血壓下降等情況，應(yīng)除外子宮破裂的可能。2.子宮收縮及陰道流血情況：密切觀察宮縮及出血情況，直至產(chǎn)后2h。若出現(xiàn)子宮輪廓不清、陰道流血較多、明顯下腹部壓痛等，應(yīng)警惕子宮破裂，必要時進(jìn)行陰道檢查或盆腔超聲檢