外科實(shí)用臨床補(bǔ)液

外科實(shí)用臨床補(bǔ)液第1頁/共79頁寫在前面的話1、請問，臨床上需要禁食水或者昏迷的病人每天補(bǔ)充液體的生理需要量是多少？2、如果已經(jīng)有水電解質(zhì)紊亂的病人，如何補(bǔ)液？3、長期禁食水的病人，能量如何補(bǔ)充？第2頁/共79頁普外科補(bǔ)液的重要性液體治療是普外科處理的重要組成部分。有的疾病本身就是以水電解質(zhì)平衡失調(diào)為重要特征，譬如：大面積燒傷，急性胰腺炎，腸瘺等；有的疾病術(shù)中、術(shù)后體液代謝發(fā)生巨大變化，處理不當(dāng)就會有生命危險。因此，普外科病人的正確處理很大程度上取決于液體治療是否恰當(dāng)。第3頁/共79頁摘自第七版外科學(xué)第4頁/共79頁體液分布的生理學(xué)基礎(chǔ)第5頁/共79頁脂肪含水量少第6頁/共79頁第7頁/共79頁需要注意的兩個問題1.細(xì)胞外液組織間液血管內(nèi)液占體重的20%占體重的15%即血漿，占體重5%功能性細(xì)胞外液無功能性細(xì)胞外液可迅速與血管內(nèi)液或細(xì)胞內(nèi)液交換并取得平衡可緩慢與血管內(nèi)液或細(xì)胞內(nèi)液交換并取得平衡結(jié)締組織液透細(xì)胞液如腦脊液關(guān)節(jié)液消化液第8頁/共79頁2.體液平衡和滲透壓的調(diào)節(jié)第9頁/共79頁常見外科體液失調(diào)第10頁/共79頁一、容量失衡第11頁/共79頁即丟失細(xì)胞外液的15%第12頁/共79頁二、濃度失衡第13頁/共79頁第14頁/共79頁第15頁/共79頁第16頁/共79頁呋塞米第17頁/共79頁第18頁/共79頁第19頁/共79頁需要注意一點(diǎn)第20頁/共79頁高鈉血癥第21頁/共79頁第22頁/共79頁第23頁/共79頁三、成分失衡第24頁/共79頁1gkcl約含有13.4mmol/Lk+第25頁/共79頁注意事項(xiàng)由于90%鉀在細(xì)胞內(nèi)，一般血鉀每下降1mmol/L,全身失鉀100至120mmol，細(xì)胞內(nèi)缺鉀一般需較長時間恢復(fù)（多在4~6天），故只能采取分次補(bǔ)鉀，邊治療邊觀察的方法。伴有低鈣血癥的患者，補(bǔ)鉀后可誘發(fā)手足抽搐，需同時補(bǔ)鈣。在少尿、腎衰、休克、嚴(yán)重缺氧和酸中毒未糾正前，補(bǔ)鉀要慎重，謹(jǐn)防高血鉀。若補(bǔ)鉀量較大，可在1000ml10%的葡萄糖液體中加入胰島素20U,KCL3g，以促使鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)。周圍靜脈補(bǔ)鉀濃度不能超過40mmol/L,滴速13~20mmol/h,若滴注速度過快，會導(dǎo)致局部靜脈疼痛，靜脈炎和血栓形成。第26頁/共79頁第27頁/共79頁第28頁/共79頁第29頁/共79頁第30頁/共79頁第31頁/共79頁第32頁/共79頁第33頁/共79頁第34頁/共79頁腎小球旁器增生，血管緊張素II升高，高醛固酮血癥，血壓正常及低鉀性堿中毒第35頁/共79頁第36頁/共79頁第37頁/共79頁第38頁/共79頁第39頁/共79頁第40頁/共79頁第41頁/共79頁第42頁/共79頁輸液制劑第43頁/共79頁第44頁/共79頁第45頁/共79頁第46頁/共79頁第47頁/共79頁圍手術(shù)期輸液術(shù)中輸液：由麻醉師處理第48頁/共79頁第49頁/共79頁根據(jù)體溫，>37c，每升高一度，多補(bǔ)3－5ml/kg禁食3天內(nèi)原則上不補(bǔ)蛋白質(zhì)，脂肪大于三天才考慮補(bǔ)蛋白質(zhì)，脂肪。第50頁/共79頁第51頁/共79頁第52頁/共79頁臨床處理的基本原則

水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)是臨床上很常見的病理生理改變。無論是哪一種平衡失調(diào)，都會造成機(jī)體代謝的紊亂，進(jìn)一步惡化則可導(dǎo)致器官功能衰竭，甚至死亡。因此，如何維持病人水、電解質(zhì)及酸堿平衡，如何及時糾正已產(chǎn)生的平衡失調(diào)，成為臨床工作的首要任務(wù)。處理水、電解質(zhì)及酸堿失調(diào)的基本原則是:1.充分掌握病史，詳細(xì)檢查病人體征。大多數(shù)水、電解質(zhì)及酸堿失調(diào)都能從病史、癥狀及體征中獲得有價值的信息，得出初步診斷。(1)了解是否存在可導(dǎo)致水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)之原發(fā)病。例如嚴(yán)重嘔吐、腹瀉，長期攝人不足、嚴(yán)重感染或膿毒癥等。

(2)有無水、電解質(zhì)及酸堿失調(diào)的癥狀及體征。例如脫水、尿少、呼吸淺快、精神異常等。第53頁/共79頁2.即刻的實(shí)驗(yàn)室檢查:(1)血、尿常規(guī)，血細(xì)胞比容，肝腎功能，血糖

(2)血清K+、Na+、C1-、CaZ+、Mgz+及Pi(無機(jī)磷)(3)動脈血血?dú)夥治?/p>

(4)血、尿滲透壓測定(必要時)3.綜合病史及上述實(shí)驗(yàn)室資料，確定水、電解質(zhì)及酸堿失調(diào)的類型及程度。

4.在積極治療原發(fā)病的同時，制訂糾正水、電解質(zhì)及酸堿失調(diào)的治療方案。如果存在多種失調(diào)，應(yīng)分輕重緩急，依次予以調(diào)整糾正。首先要處理的應(yīng)該是:(1)積極恢復(fù)病人的血容量，保證循環(huán)狀態(tài)良好。

(2)缺氧狀態(tài)應(yīng)予以積極糾正。

第54頁/共79頁(3)嚴(yán)重的酸中毒或堿中毒的糾正。(4)重度高鉀血癥的治療。糾正任何一種失調(diào)不可能一步到位，用藥量缺少理想的計(jì)算公式可作依據(jù)。應(yīng)密切觀察病情變化，邊治療邊調(diào)整方案。最理想的治療結(jié)果往往是在原發(fā)病已被徹底治愈之際。第55頁/共79頁臨床舉例第56頁/共79頁第57頁/共79頁第58頁/共79頁第59頁/共79頁第60頁/共79頁第61頁/共79頁原發(fā)變化代償反應(yīng)代償反應(yīng)計(jì)算式代償升降限度代謝性酸中毒HCO3↓↓↓Pco2↓↓△Pco2=△HCO3-×1.5+8±21.33kPa(10mmolHg)

代謝性堿中毒HCO3↑↑↑

Pco2↑↑△Pco2=△HCO3-×0.9+9±27.33kPa(55mmHg)

急性呼吸性酸中毒

Pco2↑↑↑HCO3-↑↑△HCO3-=△Pco2×0.07±1.530mmol(mEq)/L

慢性呼吸性酸中毒

Pco2↑↑↑HCO3-↑△HCO3-=△Pco2×0.4±342mmol(mEq)/L

急性呼吸性堿中毒

Pco2↓↓↓HCO3-↓△HCO3-=△Pco2×0.2±2.518mmol(mEq)/L

慢性呼吸性堿中毒

Pco2↓↓↓HCO3-↓↓△HCO3-=△Pco2×0.5±2.512mmol(mEq)/L

第62頁/共79頁第63頁/共79頁第64頁/共79頁第65頁/共79頁能量代謝第66頁/共79頁第67頁/共79頁第68頁/共79頁第69頁/共79頁第70