導(dǎo)管相關(guān)性感染的預(yù)防與控制

醫(yī)院感染常見(jiàn)部位國(guó)內(nèi)呼吸道手術(shù)部位泌尿道血流皮膚軟組織胃腸道其它

國(guó)外泌尿道呼吸道手術(shù)部位血流皮膚軟組織眼耳鼻喉其它第一頁(yè)，共37頁(yè)。美國(guó)CDC近期監(jiān)測(cè)資料86%的醫(yī)院肺炎與機(jī)械通氣有關(guān)87%的血流感染與中心靜脈導(dǎo)管有關(guān)95%的泌尿道感染與留置導(dǎo)尿管有關(guān)第二頁(yè)，共37頁(yè)。一、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎VAP定義VAP指機(jī)械通氣48h后出現(xiàn)的肺實(shí)質(zhì)感染，是病人在氣管插管時(shí)不存在肺炎，也無(wú)潛在肺炎，而在機(jī)械通氣后發(fā)生的一種醫(yī)源性細(xì)菌性肺炎，X線檢查提示一個(gè)新出現(xiàn)或持續(xù)的肺部浸潤(rùn)暗影，伴發(fā)熱，白細(xì)胞增多，痰量或顏色改變或分離出病原體。第三頁(yè)，共37頁(yè)。VAP的高危因素1、年齡大于60歲。2、機(jī)械通氣大于2天。3、鼻胃插管。4、慢性阻塞性肺疾病。5、急性呼吸窘迫綜合征。6、誤吸綜合征。第四頁(yè)，共37頁(yè)。VAP發(fā)生必須具備的條件1、防御功能發(fā)生障礙。2、足夠數(shù)量的致病菌達(dá)到口才的下呼吸道路并破壞患者的自身防御機(jī)制。3、出現(xiàn)很強(qiáng)的致病菌。第五頁(yè)，共37頁(yè)。VAP診斷中的護(hù)理干預(yù)VAP的診斷包括兩個(gè)步驟：1、通過(guò)臨床癥狀明確是否存在VAP（臨床癥狀包括：發(fā)熱、膿性氣管分泌物、影像學(xué)異常表現(xiàn)、白細(xì)胞增加）。2、明確VAP病源菌臨床上，明確VAP病原菌的金標(biāo)準(zhǔn)：纖維支氣管鏡保護(hù)性標(biāo)本刷（FOB-PSB）、支氣管肺泡灌洗（FOB-BAL）。第六頁(yè)，共37頁(yè)。VAP病原學(xué)診斷的采樣方法1、氣管內(nèi)吸引。2、盲法采樣3、經(jīng)纖維支氣管鏡方法采樣。4、開(kāi)胸肺活檢（OLB）。第七頁(yè)，共37頁(yè)。VAP預(yù)防中的護(hù)理干預(yù)1、勤洗手2、體位管理3、呼吸功能鍛煉4、護(hù)理操作中只使用滅菌用水5、沖洗吸痰管道6、更換吸痰容器第八頁(yè)，共37頁(yè)。VAP治療中的護(hù)理干預(yù)1、機(jī)械通氣途徑選擇2、呼吸管路更換頻率3、氣管吸痰器選擇4、胸部物理治療5、拔管時(shí)機(jī)的護(hù)理抉擇6、避免再次氣管插管7、氣道濕化8、吸痰頻率的抉擇第九頁(yè)，共37頁(yè)。VAP治療中的護(hù)理干預(yù)9、鼻飼營(yíng)養(yǎng)

首選空腸營(yíng)養(yǎng)管，能明顯減少胃液返流，降低VAP發(fā)生率，且能增加蛋白質(zhì)吸收；插管途徑首選經(jīng)口，可以通過(guò)降低鼻竇炎發(fā)生率，而降低VAP發(fā)生。盡可能持續(xù)輸注鼻飼營(yíng)養(yǎng)，避免分次給予，可以明顯降低VAP發(fā)生率。第十頁(yè)，共37頁(yè)。VAP治療中的護(hù)理干預(yù)10、氣囊上分泌物吸引機(jī)械通氣患者口咽部分泌物易于積聚在聲門(mén)下區(qū)氣囊上，成為細(xì)菌積聚定植場(chǎng)所，該處細(xì)菌嘗試可達(dá)108~1010cfu/ml，當(dāng)氣囊內(nèi)壓力低于20cmH2O時(shí)，積聚于聲門(mén)下的分泌物可漏下或誤吸入下呼吸道，導(dǎo)致VAP的發(fā)生。氣囊上分泌物吸引方法包括：經(jīng)口腔吸引；應(yīng)用可吸引氣管插管；應(yīng)用支氣管鏡。第十一頁(yè)，共37頁(yè)。清理氣囊上分泌物的方法1、氣管內(nèi)吸痰2、清理口鼻咽腔分泌物3、調(diào)節(jié)PEEP壓力15~18cmH2O4、氣囊放氣5、經(jīng)口腔吸引分泌物6、氣囊充氣，還原呼吸機(jī)設(shè)置第十二頁(yè)，共37頁(yè)。VAP治療中的護(hù)理干預(yù)11、加強(qiáng)口腔護(hù)理

口腔護(hù)理必須在氣囊充氣情況下進(jìn)行，一般每天2~4次，操作時(shí)需特別注意雙頰部和口咽部?jī)蓚€(gè)易殘留污垢和細(xì)菌的部位。第十三頁(yè)，共37頁(yè)。VAP治療中的護(hù)理干預(yù)12、醫(yī)護(hù)人員配備護(hù)士工作量過(guò)大和使用沒(méi)有很好培訓(xùn)的護(hù)理人員，會(huì)使感染控制出現(xiàn)失誤，導(dǎo)致VAP發(fā)生率增加。對(duì)所有醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行預(yù)防VAP方面強(qiáng)制性培訓(xùn)教材是非常重要的。第十四頁(yè)，共37頁(yè)。VAP治療中的護(hù)理干預(yù)13、心理護(hù)理進(jìn)行機(jī)械通氣患者往往因環(huán)境緊張、病情危重、感覺(jué)剝奪、感覺(jué)超負(fù)荷（如疼痛、噪聲等）等到因素而導(dǎo)致巨大心理壓力，使患者對(duì)鎮(zhèn)靜劑的需要增加，接受機(jī)械通氣治療時(shí)間延長(zhǎng)，引發(fā)VAP。盡早心理干預(yù)，有助于VAP發(fā)生。第十五頁(yè)，共37頁(yè)。二、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染

(CRBSI)血管內(nèi)置入導(dǎo)管已成為危重患者處治不可缺少的裝置血管內(nèi)導(dǎo)管廣泛的使用，相關(guān)的感染也隨之而來(lái)最為常見(jiàn)的是導(dǎo)管相關(guān)性感染（CRBSI）主要與中心靜脈導(dǎo)管CVC有關(guān)美國(guó)CRBSI已成為醫(yī)院內(nèi)最常見(jiàn)的感染之一，占整個(gè)醫(yī)院感染的10%~20%ICU的病人極易發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血流感染早期診斷導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（CRBSI)采取有效的治療和預(yù)防控制措施是非常重要的第十六頁(yè)，共37頁(yè)。CRBSI影響因素醫(yī)院規(guī)模病房導(dǎo)管類(lèi)型插入部位持續(xù)時(shí)間第十七頁(yè)，共37頁(yè)。血管導(dǎo)管相關(guān)性感染診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床診斷（符合下列情形之一即可診斷）靜脈穿刺部位有膿液排出或有彌散性紅斑（蜂窩組織炎的表現(xiàn)）沿導(dǎo)管的皮下走行部位出現(xiàn)疼痛性彌散性紅斑（除外理化因素所致）經(jīng)血管介入性操作，發(fā)燒＞38℃，局部有壓痛，無(wú)其他原因可解釋病原學(xué)診斷導(dǎo)管管尖培養(yǎng)和/或血液培養(yǎng)分離出有意義的病原微生物第十八頁(yè)，共37頁(yè)。CRBSI臨床診斷除了插管部位的局部感染，臨床CRBSI是十分困難的在沒(méi)有其他明顯的感染源存在時(shí)，如出現(xiàn)臨床敗血癥表現(xiàn)，應(yīng)高度懷疑與導(dǎo)管相關(guān)拔除導(dǎo)管后給予抗生素治療，24小時(shí)內(nèi)抗生素治療有效，則高度提示CRBSI，如治療48小時(shí)后，臨床表現(xiàn)無(wú)好轉(zhuǎn)的跡象，往往提示感染與導(dǎo)管的相關(guān)性不大第十九頁(yè)，共37頁(yè)。CRBSI的治療一旦懷疑CRBSI，首先要決定是否拔除導(dǎo)管，開(kāi)始抗生素治療，對(duì)于短期置管，提倡拔除導(dǎo)管有以下情況導(dǎo)管所在部位局部皮膚或軟組織感染導(dǎo)管保留時(shí)間已超過(guò)7天易感染部位的導(dǎo)管（如股靜脈插管）出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，如感染性休克、心內(nèi)膜炎、骨髓炎持續(xù)2天以上的菌血癥抗生素治療后再次感染，即使沒(méi)有菌血癥的證據(jù)，如果存在導(dǎo)管尖段、肝素帽和導(dǎo)管插入部位的細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性，則這個(gè)感染是最可能的臨床CRBSI第二十頁(yè)，共37頁(yè)。CRBSI的治療由于CRBSI出現(xiàn)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)大，無(wú)論是否排除導(dǎo)管，都應(yīng)該在早期給予靜脈抗生素治療近年來(lái)在CRBSI中，MRSA日益增多，目前推薦萬(wàn)古霉素為首選藥物懷疑為革蘭陰性桿菌和銅綠假單胞菌感染時(shí)，首選頭孢三代、四代抗生素，如頭孢他啶、頭孢吡肟等第二十一頁(yè)，共37頁(yè)。CRBSI的治療疑有真菌感染時(shí)，兩性霉素B或氟康唑亦可作為經(jīng)驗(yàn)用藥一旦取得細(xì)菌藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果，應(yīng)盡可能降級(jí)換用敏感的窄譜抗生素如最初的抗生素治療效果較好（不伴免疫缺陷或心臟瓣膜病），抗生素一般應(yīng)用10-14天若拔除導(dǎo)管后，患者仍持續(xù)存在菌血癥或真菌血癥，或伴有心內(nèi)膜炎、化膿性血栓時(shí)，應(yīng)延長(zhǎng)治療時(shí)間，應(yīng)用4-6周，伴有骨髓炎時(shí)，應(yīng)用6-8周第二十二頁(yè)，共37頁(yè)。CRBSI的治療某些需要長(zhǎng)期或永久留置導(dǎo)管的病人，當(dāng)診斷CRBSI并培養(yǎng)分離到特定病原菌時(shí)，應(yīng)考慮使用“抗生素鎖”治療，即使用2-4ml抗生素封管，其濃度通常是全身使用時(shí)的100-1000倍第二十三頁(yè)，共37頁(yè)。CRBSI的預(yù)防科技的進(jìn)步，新技術(shù)的應(yīng)用，CRBSI將是可以預(yù)防的。以教育技能為基礎(chǔ)的預(yù)防措施使導(dǎo)管相關(guān)感染的發(fā)生率下降2/3知識(shí)教育和技能培訓(xùn)通過(guò)各種形式對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行再教育，院內(nèi)感染流行病學(xué)、手衛(wèi)生、常規(guī)的導(dǎo)管部位的護(hù)理等掌握更換靜脈脈給藥的最佳時(shí)間分析表明不含脂肪乳劑、血液及血液制品等藥物的液體可以連續(xù)輸液96小時(shí)；而血液和脂肪乳劑劑的連續(xù)輸液時(shí)間應(yīng)被控制在24小時(shí)以內(nèi)第二十四頁(yè)，共37頁(yè)。CRBSI的預(yù)防利福平-米諾環(huán)素涂層的血管內(nèi)的置管能有效的預(yù)防CRBSI的發(fā)生。使用抗菌藥物封管和沖刷中心靜脈置管，可以明顯地降低CRBSI的發(fā)生率，并且在長(zhǎng)期置管持續(xù)菌血癥的治療中有效使用夫西地酸4mg/ml肝素10U/ml作為封管液可以明顯降低CRBSI，能夠預(yù)防葡萄球菌感染第二十五頁(yè)，共37頁(yè)。預(yù)防中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染標(biāo)準(zhǔn)原則導(dǎo)管的選擇除非必須使用多孔導(dǎo)管，一般情況下選擇單孔導(dǎo)管若使用全胃腸外營(yíng)養(yǎng)，應(yīng)用一個(gè)中心靜脈插管或留一孔作為胃腸外靜脈營(yíng)養(yǎng)專用對(duì)需要長(zhǎng)時(shí)間（30日以上）使用者，使用經(jīng)隧道置管或非植入性血管裝置第二十六頁(yè)，共37頁(yè)。選擇導(dǎo)管插入部位選擇最適宜插入部位能降低感染危險(xiǎn)性評(píng)價(jià)感染危險(xiǎn)性和器械復(fù)雜性，選擇恰當(dāng)?shù)拇┐滩课怀怯嗅t(yī)學(xué)上的反指征，對(duì)非隧道置管法選擇鎖骨下置管，而不是頸靜脈或股靜脈可考慮周?chē)o脈插管作為替代鎖骨下或股靜脈插管的一個(gè)選擇第二十七頁(yè)，共37頁(yè)。插管時(shí)無(wú)菌操作在置管過(guò)程中采取無(wú)菌技術(shù)可以明顯降低感染的危險(xiǎn)性做中心靜脈插管時(shí)，應(yīng)用無(wú)菌技術(shù)，包括無(wú)菌衣、手套、大的無(wú)菌孔巾第二十八頁(yè)，共37頁(yè)。隔離抗菌插入部位適當(dāng)?shù)钠つw準(zhǔn)備將降低導(dǎo)管相關(guān)感染的危險(xiǎn)性在插入中心靜脈導(dǎo)管之前，用葡萄糖洗必泰酒精清潔皮膚，洗必泰過(guò)敏者用碘伏，待干后穿刺皮膚穿刺之前，不使用有機(jī)溶劑，如丙酮、乙醚等穿刺時(shí)，不在穿刺部位常規(guī)使用抗菌油膏第二十九頁(yè)，共37頁(yè)。導(dǎo)管與導(dǎo)管部位護(hù)理使用無(wú)菌紗布或透明敷料覆蓋穿刺部位在下列情況下須更換，變潮濕、松動(dòng)、有臟物或檢查穿刺部位時(shí)不將在穿刺部位使用抗菌油膏作為導(dǎo)管穿刺部位常規(guī)護(hù)理工作的一部分預(yù)防導(dǎo)管栓塞保持導(dǎo)管通暢能減少感染的機(jī)會(huì)除非生產(chǎn)廠家有說(shuō)明，常規(guī)使用抗凝劑沖洗中心靜脈導(dǎo)管第三十頁(yè)，共37頁(yè)。預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)血流感染的“套餐”手衛(wèi)生大手術(shù)鋪巾皮膚消毒成人使用鎖骨下靜脈部位每日評(píng)估插管部位的必要性第三十一頁(yè)，共37頁(yè)。三導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染

(CAUTI)

定義

病人使用導(dǎo)尿管48小時(shí)后發(fā)生的泌尿道感染，包括顯性尿路感染（有尿路感染的癥狀體征，尿培養(yǎng)陽(yáng)性，細(xì)菌數(shù)≥105cfu/ml）和陰性菌尿癥（無(wú)尿路感染的癥狀特征，尿培養(yǎng)陽(yáng)性，細(xì)菌105cfu/ml）。第三十二頁(yè)，共37頁(yè)。有癥狀尿路感染(SUTI)至少有下列任一表現(xiàn)或癥狀，而無(wú)其它已知原因：發(fā)燒（＞38℃），尿急、尿頻、尿痛，恥骨上壓痛以及尿培養(yǎng)陽(yáng)性，菌落計(jì)數(shù)≥105/ml且菌種不超過(guò)兩種。無(wú)癥狀菌尿癥(ASB)尿培養(yǎng)前7天內(nèi)曾留置導(dǎo)尿管尿培養(yǎng)陽(yáng)性，菌落計(jì)數(shù)≥10５/ml，菌種不超過(guò)兩種病人無(wú)發(fā)燒（＞38℃），尿急、尿頻、尿痛，恥骨上壓痛。第三十三頁(yè)，共37頁(yè)。CAUTI的危險(xiǎn)因素患者本身相關(guān)因素與導(dǎo)尿操作相關(guān)因素與尿管及尿袋相關(guān)因素留置尿管時(shí)間與留置尿管時(shí)護(hù)理相關(guān)的因素與抗菌素應(yīng)用相關(guān)的因素第三十四頁(yè)，共37頁(yè)。CAUTI的預(yù)防1導(dǎo)管的選擇（1）應(yīng)選用硅