感染性疾病相關(guān)炎性指標

診斷上的困難SIRS的表征非常不特異，而且很多非膿毒癥的病人也會出現(xiàn)該表征膿毒癥:缺乏特異的臨床癥狀微生物學(xué)上對感染的檢測通常是陰性，或需要較長時間才獲得結(jié)果微生物培養(yǎng)時，不一定能反映全身炎癥的主體反應(yīng)或器官機能障礙的出現(xiàn)

過度使用抗生素

使用抗生素療程過長

病人:抗生素耐藥,醫(yī)院內(nèi)感染.

醫(yī)院:病人留院，抗生素成本第一頁，共51頁。如何克服這些困難?有效指標協(xié)助臨床判斷

增加臨床細菌感染診斷的準確性

更早作出適當(dāng)?shù)闹委煕Q定第二頁，共51頁。血沉（ESR）紅細胞沉降率的定義及影響因素ESR的參考值、臨床意義ESR檢測的適應(yīng)癥主要內(nèi)主要內(nèi)容容主要內(nèi)容第三頁，共51頁。紅細胞沉降率血沉即紅細胞沉降率，是指紅細胞在一定條件下沉降的速度。

目前采用魏氏法測定的血沉值，是指第一小時末紅細胞在血沉管中垂直下降的毫米數(shù)。第四頁，共51頁。ESR參考值血沉正常值。魏氏法(Westergren)男：0--15mm／60分鐘女：0--20mm／60分鐘第五頁，共51頁。ESR影響因素

血沉快慢的關(guān)鍵，在于紅細胞是否易于發(fā)生疊連現(xiàn)象。紅細胞疊連指紅細胞彼此以凹面相貼而重疊成串錢狀。第六頁，共51頁。紅細胞因素:

紅細胞數(shù)量紅細胞形態(tài)紅細胞的聚集狀態(tài)第七頁，共51頁。血漿因素:紅細胞能相當(dāng)穩(wěn)定地懸浮于血漿中，這一特性稱為紅細胞的懸浮穩(wěn)定性。這種穩(wěn)定，決定于血漿中白蛋白與球蛋白、纖維蛋白原的比例。

纖維蛋白原、球蛋白、膽固醇等增多時會促進疊連，ESR增快。白蛋白、糖蛋白、卵磷脂則阻止疊連，ESR減慢。第八頁，共51頁。臨床意義ESR增快一、生理性增快：12歲以下兒童、60歲以上高齡、經(jīng)期、妊娠3個月以上。二、病理性增快：炎癥性疾病組織損傷及壞死、惡性腫瘤自身免疫性疾病高球蛋白血癥、高膽固醇血癥貧血第九頁，共51頁。ESR是一項靈敏但缺乏特異性的指標，很多疾病均表現(xiàn)為ESR加快，但對無癥狀人群的篩檢率很低，約4%-8%。故ESR不能用來診斷疾病，亦不能作為健康人群的篩檢指標。第十頁，共51頁。ESR檢測的適應(yīng)癥急性與慢性感染、炎癥的鑒別診斷結(jié)核病、風(fēng)濕病的病情觀察組織損傷與壞死的鑒別惡性腫瘤與良性腫瘤的鑒別第十一頁，共51頁。C反應(yīng)蛋白（CRP）主主要內(nèi)容要內(nèi)主要內(nèi)容容主要內(nèi)容C反應(yīng)蛋白的定義及影響因素CRP的參考值CRP的臨床意義第十二頁，共51頁。CRP結(jié)構(gòu)

CRP的分子量為105500，由含有五個相同的未糖基化的多肽亞單位組成，每個亞單位含有187個氨基酸，這些亞單位間通過非共價鍵連結(jié)成環(huán)狀的五聚體，并有一個鏈間二硫鍵。第十三頁，共51頁。C反應(yīng)蛋白1930年，Tillett和Francis首次在急性大葉性肺炎患者的血清中發(fā)現(xiàn)一種能在Ca2+存在時與肺炎球菌細胞壁中的C-多糖發(fā)生特異性沉淀反應(yīng)的物質(zhì)。1941年，Avery等測知它是一種蛋白質(zhì)，故稱為C反應(yīng)蛋白(CRP)。后來，人們在非感染性疾病和感染性疾病患者的急性期血清中都測到了CRP，于是人們認為，CRP是組織損傷的一種非特異性反應(yīng)。第十四頁，共51頁。進一步研究發(fā)現(xiàn)：病毒或細菌感染、梗塞、免疫復(fù)合物沉積等因素都可導(dǎo)致組織損傷。在組織損傷的急性期，肝臟合成的一些血漿蛋白顯著增加，這些蛋白質(zhì)通稱為急性時相蛋白，其中CRP是急性時相蛋白中變化最顯著的一種。CRP在正常人血清中其含量極微，在組織受到損傷、炎癥、感染或腫瘤破壞時CRP可以在數(shù)小時內(nèi)急劇上升，可增高數(shù)倍或數(shù)百倍，2-3天達峰值，待病情改善時逐漸下降，恢復(fù)正常。第十五頁，共51頁。CRP參考值CRP參考范圍中值成人和兒童0.068-8.2mg/L0.58mg/L新生兒，臍血≤0.6mg/L出生后第4天至1個月的嬰兒≤1.6mg/L分娩母親≤47mg/L第十六頁，共51頁。CRP影響因素CRP可作為疾病急性期的一個衡量指標，并且CRP不受性別、年齡、貧血、高球蛋白血癥等因素的影響，因而它優(yōu)于其它急性期的反應(yīng)物質(zhì)。CRP是炎癥和組織損傷的一種非特異性反應(yīng)。細菌感染、梗塞、免疫復(fù)合物沉積等因素都可導(dǎo)致組織損傷，CRP可以在數(shù)小時內(nèi)急劇上升。第十七頁，共51頁。CRP的臨床意義CRP被廣泛應(yīng)用于臨床疾病的早期診斷及鑒別診斷，其升高可見于：1.組織損傷、感染、腫瘤、心肌梗塞及一系列急慢性炎癥性疾病，如風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、全身性血管炎、多肌痛風(fēng)濕??；2.術(shù)后感染及并發(fā)癥的指標：手術(shù)后病人CRP升高，術(shù)后7-10天CRP水平應(yīng)下降，如CRP不降低或再次升高，提示可能并發(fā)感染或血栓栓塞；3.細菌性感染和病毒性感染的鑒別診斷：大多數(shù)細菌性感染會引起患者血清CRP升高，而病毒性感染則多數(shù)不升高。

第十八頁，共51頁。評估疾病活動性和療效監(jiān)控CRP為10～50mg／L表示輕度炎癥。CRP升至100mg／L表示較嚴重的疾病，它的嚴重程度在必要時需靜脈注射。CRP>100mg／L表示嚴重的疾病過程并常表示細菌感染的存在。第十九頁，共51頁。系列血漿CRP的測定，可用來作為下列情況的治療監(jiān)測：在許多感染時最有效使用抗生素治療。根據(jù)CRP水平的變化來決定抗菌藥物的劑量。在CRP下降至正常時，中斷抗菌藥物治療。在高危人群缺少微生物學(xué)診斷時，為抗生素治療的指引。第二十頁，共51頁。臨床意義——外科患者施行手術(shù)后24～72h,血中CRP水平明顯升高,約在第5～7天恢復(fù)正常。

凡驟升后持續(xù)高水平多預(yù)示合并感染。

對中、大手術(shù)患者,在術(shù)前和術(shù)后3～7天各做常規(guī)檢測一次。

凡術(shù)后5～7天CRP仍持續(xù)高水平者,理應(yīng)懷疑合并感染,并配合治療作隨訪監(jiān)測。第二十一頁，共51頁。臨床意義——內(nèi)科

肺炎:CRP＞100mg/L，強烈提示細菌感染，如化膿性支氣管炎或肺炎；典型的病毒性肺炎不會超過50mg/L。心血管病，在痛疼開始后數(shù)小時內(nèi)，CRP升高，3-4d達高峰，在CK-MB回到正常后7-10d也降至正常。第二十二頁，共51頁。臨床意義——兒科小兒發(fā)熱:患病超過12h，CRP顯著＞40mg/L，ESR顯著＞30mm/h應(yīng)關(guān)注為細菌性感染。腦膜炎:

CRP＞20mg/L提示為細菌感染的可能；＞100mg/L時具有細菌感染診斷價值。結(jié)腦CRP在20-60mg/L。成功的治療可使CRP在一周內(nèi)降至正常。

第二十三頁，共51頁。臨床意義——婦產(chǎn)科盆腔炎和子宮附件炎，CRP值升高

盆腔腫塊和子宮肌瘤通常多為陰性。診斷胎膜早破宮內(nèi)感染.胎膜早破時，如母親CRP在產(chǎn)前6-19h超過50mg/L可作為出現(xiàn)AIS的標準；產(chǎn)后第一天出現(xiàn)的AIS的CRP將比正常分娩時高出2-3倍。第二十四頁，共51頁。降鈣素原（PCT）主主要內(nèi)容要內(nèi)主要內(nèi)容容主要內(nèi)容降鈣素原的概況PCT的參考值及影響因素PCT的臨床意義小結(jié)第二十五頁，共51頁。降鈣素原概況發(fā)現(xiàn)來源代謝檢測第二十六頁，共51頁。PCT的發(fā)現(xiàn)

1993年，法國學(xué)者（AssicotM）第一個發(fā)現(xiàn)PCT在嚴重細菌感染時顯著升高，而在不是細菌感染時不升高或輕微升高，從而可以在臨床上鑒別細菌感染和非細菌感染。

第二十七頁，共51頁。PCT來源第二十八頁，共51頁。PCT代謝2-3h開始升高，6-12h快速升高，24h達到峰值，2-3d正常半衰期：25-30h，且不受腎功影響血漿和血清中均易檢測，且在體內(nèi)外都很穩(wěn)定第二十九頁，共51頁。PCT檢測目前，檢測PCT的實驗室方法有很多，不僅可以定性，亦可以定量。德國BRAHMS公司開發(fā)的雙抗體夾心免疫發(fā)光法最常用樣本量：20ul血漿或血清孵育：半定量30min，定量2h第三十頁，共51頁。對象PCT（ng/ml）健康人＜0.05慢性炎癥反應(yīng)性和自身免疫性疾?。?.5病毒感染＜1-2輕微至中度局部細菌感染＜0.5嚴重細菌感染、膿毒血癥、MODS＞0.5（常為10-100）不同人群血漿PCT的醫(yī)學(xué)決定水平GrammHJ,DollingerP,Bcalcitonin:anewmarkerofinflammationWirtsantwortLongitudinalstudieninpatientwithsepsisandperitonitis[J].ChirGastroeterol,1995,11:51~54

第三十一頁，共51頁。當(dāng)嚴重細菌、真菌、寄生蟲感染以及膿毒癥和多臟器功能衰竭（MODS）時PCT在血漿中的水平升高。自身免疫、過敏和病毒感染時PCT不會升高或僅輕度增高。局部有限的細菌感染、輕微的感染和慢性炎癥不會導(dǎo)致其升高。第三十二頁，共51頁。PCT的影響因素PCT反映了全身炎癥反應(yīng)的活躍程度。影響PCT水平的因素包括：被感染器官的大小和類型細菌的種類炎癥的程度免疫反應(yīng)的狀況第三十三頁，共51頁。PCT的臨床意義——呼吸系統(tǒng)引起肺炎的病原微生物種類較多，包括病毒、細菌、真菌和不典型病原體，因此PCT水平在肺炎患者中呈現(xiàn)多樣性，主要與病原體的種類、肺炎的嚴重程度以及全身炎癥反應(yīng)的嚴重程度有關(guān)。不是所有細菌性肺炎患者PCT水平都增高，約50%的細菌性肺炎患者PCT<0.5ng/ml，28%PCT<0.1ng/ml，因此PCT正?；蜉p度增高不能完全排除細菌性肺炎。初始PCT水平高并且在治療過程中持續(xù)升高或不降是預(yù)后不良的標志。第三十四頁，共51頁?！浴禤CT急診臨床應(yīng)用專家共識》第三十五頁，共51頁。PCT的臨床意義——細菌性心內(nèi)膜炎對于存在相關(guān)危險因素（如心臟瓣膜病、瓣膜置換術(shù)后、免疫力低下、靜脈吸毒等）并出現(xiàn)非特異性感染癥狀的患者，如PCT水平升高，需要考慮細菌性心內(nèi)膜炎的可能。PCT診斷心內(nèi)膜炎的最適界值為2-3ng/ml。第三十六頁，共51頁。PCT的臨床意義——急性細菌性腦膜炎細菌性腦膜炎的PCT通常高于0.5ng/ml，病毒性腦膜炎和局灶性感染PCT一般不升高。如以PCT>5ng/ml為診斷界值，診斷細菌性腦膜炎的敏感度為94%，特異性為100%。如臨床懷疑腦膜炎且PCT水平增高，建議行抗生素治療；如PCT正常，而其他證據(jù)支持細菌性腦膜炎診斷，也應(yīng)開始抗生素治療；如連續(xù)監(jiān)測PCT持續(xù)陰性，且其他支持診斷證據(jù)不足，可考慮停用抗生素。第三十七頁，共51頁。PCT的臨床意義——病毒感染PCT不增高或僅輕度增高，一般不會超過1-2ng/ml。PCT的臨床意義——真菌感染診斷價值有限：侵襲性真菌感染時可以增高，局灶性真菌感染很少增高，尤其免疫抑制及NE減少合并真菌感染時患者的PCT不升高。長時間抗生素治療后PCT不能恢復(fù)至正常范圍的感染患者要考慮合并真菌感染的可能。第三十八頁，共51頁。PCT的臨床意義——非感染性疾病外科手術(shù)和創(chuàng)傷術(shù)后1-2天達峰值，峰值可達2ng/ml，持續(xù)時間較短；小型手術(shù)和輕微創(chuàng)傷一般低于0.5ng/ml；術(shù)后或創(chuàng)傷后的PCT增高也可能是并發(fā)感染或膿毒癥所致，術(shù)后PCT>5ng/ml是出現(xiàn)并發(fā)癥的預(yù)測因素。器官移植肝移植術(shù)后第1天就開始監(jiān)測；心臟移植和心肺聯(lián)合移植術(shù)后診斷界值為2ng/ml；腎移植不推薦常規(guī)檢測。第三十九頁，共51頁。PCT的臨床意義——非感染性疾病腎功能不全嚴重腎功能不全（肌酐清除率<25ml/min）的患者，建議使用作為膿毒癥的診斷界值。PCT增高的腎功能不全患者首先應(yīng)考慮合并膿毒癥。腫瘤平均水平<0.5ng/ml，但甲狀腺髓樣細胞癌或甲狀腺濾泡癌除外，可作為腫瘤標記物之一。第四十頁，共51頁。PCT的臨床意義——非感染性疾病自身免疫性疾病95%自身免疫性疾病PCT<0.5ng/ml，但少年型類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、自身免疫性肝炎等PCT可>0.5ng/ml胰腺炎如PCT>1ng/ml，則感染性壞死的可能性增加且預(yù)后不良，對胰腺炎的治療決策需結(jié)合其他評價手段。第四十一頁，共51頁。第四十二頁，共51頁。第四十三頁，共51頁。PCT的臨床價值—鑒別診斷發(fā)熱原因待查細菌or病毒、自身免疫性、腫瘤等ARDS細菌性or非感染性腦膜炎細菌性or病毒性急性胰腺炎水腫性、無菌壞死性or感染壞死性移植術(shù)后細菌感染or排斥反應(yīng)第四十四頁，共51頁。PCT的臨床價值—臨床監(jiān)測大手術(shù)和嚴重創(chuàng)傷患者細菌感染并發(fā)癥監(jiān)測自身免疫性疾病和腫瘤患者細菌感染并發(fā)癥監(jiān)測其他：寄生蟲感染、ICU等第四十五頁，共51頁。PCT的臨床價值—提示預(yù)后膿毒癥：PCT濃度升高提示預(yù)后不良MOD