持續(xù)護理質(zhì)量改進方法與工具

引言質(zhì)量改進概述護理質(zhì)量監(jiān)測指標質(zhì)量改進的方法及工具.案例分析,全市護理質(zhì)量2014分析第一頁，共49頁。降落傘的故事

第二次世界大戰(zhàn)中期，美國生產(chǎn)的降落傘的安全性能不夠，雖然在廠商的努力下，合格率已經(jīng)提升到99.9％，但還差一點點。軍方要求產(chǎn)品的合格率必須達到100％?？墒菑S商不以為然，他們強調(diào)，任何產(chǎn)品都不可能達到絕對100％的合格，除非出現(xiàn)奇跡。

但是，降落傘99.9％的合格率，就意味著每一千個跳傘的人中有一個人會送命。后來，軍方改變了檢查質(zhì)量的方法，決定從廠商前一周交貨的降落傘中隨機挑出一個，讓廠商負責人背著這個傘，親自從飛機上跳下。

這個方法實施后，奇跡出現(xiàn)了，不合格率立刻變成了0！

第二頁，共49頁。故事體會：1.提高質(zhì)量，總是有方法！

2.許多人做事時常有“差不多”的心態(tài)，對于領導或是客戶所提出的要求，即使是合理的，也會覺得對方吹毛求疵而心生不滿！認為差不多就行,但就是很多的差不多，產(chǎn)生質(zhì)量問題。

3.或許我們應該站在消費者的角度想一想：買回的酵母做的饅頭里吃出一根頭發(fā)，什么滋味??？我們也許會說：10萬（或10億）袋酵母里才有一袋里有一根頭發(fā)，有什么大驚小怪的。但是對我們來說是十萬分之一，對于吃到頭發(fā)的消費者來說，是100%。試想，如果什么事情只有99.9%的成功率，那么每年有20，000次配錯藥事件；每年15，000嬰兒出生時會被抱錯；每星期有500宗做錯手術事件；每小時有2000封信郵寄錯誤?？戳诉@些數(shù)據(jù)，我們肯定都希望全世界所有的人都能在工作中作到100%。因為我們是生產(chǎn)者，同時我們也是消費者。更重要的是，我們因此而感到每天的忙碌工作有所意義，而不是庸庸碌碌的只想換一口飯吃。

4.品質(zhì)沒有折扣。第三頁，共49頁。什么是質(zhì)量改進質(zhì)量改進是通過采取各種有效措施，提高產(chǎn)品、過程或體系滿足質(zhì)量要求的能力，使質(zhì)量達到一個新的水平、新的高度持續(xù)質(zhì)量改進（CQI，ContinuousQualityImprovement）是質(zhì)量管理的重要原則之一第四頁，共49頁。三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則

（2012年版）4．2．5醫(yī)院職能部門、各臨床與醫(yī)技科室的質(zhì)量管理人員能夠應用全面質(zhì)量管理的原理，通過適宜質(zhì)量管理改進的方法及質(zhì)量管理技術工具開展持續(xù)質(zhì)量改進活動，并做好質(zhì)量改進效果評價。第五頁，共49頁。三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則

（2012年版）4．2．5．1醫(yī)院與職能部門領導接受全面質(zhì)量管理培訓與教育，至少掌握1～2項質(zhì)量管理改進方法及質(zhì)量管理常用技術工具，改進質(zhì)量管理工作?！荆谩?．醫(yī)院領導與職能部門管理人員接受全面質(zhì)量管理培訓與教育。2．醫(yī)院領導與職能部門管理人員掌握一種及以上管理常用技術工具?！荆隆糠稀埃谩?，并醫(yī)院領導與職能部門能將管理工具運用于日常質(zhì)量管理活動，有案例說明?！荆痢糠稀埃隆?，并對落實情況進行追蹤與評價，醫(yī)院管理工作有持續(xù)改進。第六頁，共49頁。三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則

（2012年版）4．2．5．2科室質(zhì)量與安全管理小組成員，具有相關質(zhì)量管理技能，開展質(zhì)量管理工作。【Ｃ】科室質(zhì)量管理小組人員，接受質(zhì)量管理培訓，具有相關質(zhì)量管理技能?！荆隆糠稀埃谩?，并應用質(zhì)量管理技能開展質(zhì)量管理與改進活動，有案例說明?！荆痢糠稀埃隆?，并科室管理工作有持續(xù)改進。第七頁，共49頁。

質(zhì)量改進的常用方法追蹤方法學根本原因分析法失效模式品管圈六西格瑪管理五常法PDCA循環(huán)效應分析第八頁，共49頁。

三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則

（2012年版）4．2．6．1有全員質(zhì)量與安全教育和培訓?！荆谩?．根據(jù)年度質(zhì)量與安全管理目標，制定教育培訓計劃

2．開展院、科兩級的質(zhì)量與安全教育和培訓，有記錄?！荆隆糠稀埃谩保⒍ㄆ陂_展形式多樣的全員質(zhì)量與安全教育和培訓【Ａ】符合“Ｂ”，并培訓效果明顯。經(jīng)過培訓，全員牢固樹立質(zhì)量和安全意識，管理人員能運用PDCA方法持續(xù)改進質(zhì)量管理工作，員工能夠主動參與。

第九頁，共49頁。新一輪等級醫(yī)院評審工作要求運用PDCA管理方法

醫(yī)院等級評審標準與PDCAABCD優(yōu)秀良好合格不合格安全達標一般水平以上一般水平一般水平以下有改進有成效有監(jiān)管有結果有制度有執(zhí)行有制度未執(zhí)行PDCAPDCPD僅P或全無第十頁，共49頁。PLAN（列問題、找原因、定目標、定計劃）1.分析現(xiàn)狀，找出存在的質(zhì)量問題1.1確認問題1.2收集和組織數(shù)據(jù)1.3設定目標和測量方法2.分析產(chǎn)生質(zhì)量問題的各種原因或影響因素3.找出影響質(zhì)量的主要因素4.制定措施，提出行動計劃4.1尋找可能的解決方法4.2測試并選擇

4.3提出行動計劃和相應的資源8個步驟DO5.實施行動計劃CHECK6.檢查、評估結果（分析數(shù)據(jù)）ACTION7.標準化（鞏固）和進一步推廣8.在下一個改進機會中重新使用PDCA循環(huán)醫(yī)療質(zhì)量管理方法：PDCA哪些問題：1、高風險、高頻率、易出問題2、領導層指定的重要領域3、不良事件4、監(jiān)控指標的不良趨勢第十一頁，共49頁。PDCA案例第十二頁，共49頁。概念“品管圈”活動（qualitycontrolcircle）是指同一工作現(xiàn)場內(nèi)、工作性質(zhì)相類似的基層人員所組成工作小組，在自我和相互啟發(fā)下，運用各種質(zhì)量控制手法、全員參與，對自己的工作現(xiàn)場不斷地進行維持與改善的活動。品管圈活動第十三頁，共49頁。工作性質(zhì)相近或相關的人組圈針對所選定之部門內(nèi)問題使成員感受到參與感、滿足感、成就感6因解決問題而展現(xiàn)工作的意義和目的以自動自發(fā)的精神，結合群體智慧通過團隊力量，運用各種改善手法QCC----QualityControlCircle第十四頁，共49頁。品管圈活動自我啟發(fā)，相互啟發(fā)自我檢討、自主管理全員參與集思廣益

強調(diào)

特點第十五頁，共49頁。質(zhì)量改進的工具與技術第十六頁，共49頁。質(zhì)量管理七工具第十七頁，共49頁。是用于系統(tǒng)地收集、整理分析數(shù)據(jù)的統(tǒng)計表。制作“非計劃性拔管”查檢表

回顧性分析醫(yī)院2011年1月至2011年7月1789例插管病人中共75例非計劃拔管患者資料，制作查檢表，將相關情況記錄于查檢表，統(tǒng)計頻次，計算所占比例及累計百分比。工具一檢查表法引起UEX的原因發(fā)生次數(shù)所占比例（%）患者用手自拔4053.3患者活動、翻身時脫出1317.4護士搬運時牽拉脫出810.7護士協(xié)助翻身時牽拉脫出68.0家屬協(xié)助翻身時牽拉脫出45.3患者脫衣時牽拉脫出45.3合計75100第十八頁，共49頁。工具二甘特圖

是以圖示的方式通過活動列表和時間刻度形象地表示出任何特定項目的活動順序與持續(xù)時間。第十九頁，共49頁。工具三排列圖法由意大利統(tǒng)計學家帕累托首先采用，也稱帕累托圖。它反映的是一個“關鍵少數(shù)和次要多數(shù)”的思想。在影響質(zhì)量的因素中，盡管數(shù)量少，但是關鍵，雖屬多數(shù)確是次要。排列圖就是尋找少數(shù)關鍵因素的方法。第二十頁，共49頁。排列圖法步驟針對某一問題收集一定時期的質(zhì)量數(shù)據(jù)。把收集的數(shù)據(jù)按原因分層，并計算各種原因重復發(fā)生的次數(shù)，即頻數(shù)。作整理表，計算出不同原因發(fā)生的頻率及累計頻率，計入整理表；第二十一頁，共49頁。排列圖法步驟繪制排列圖；在兩個縱坐標（一個表示發(fā)生次數(shù)、一個表示累計百分比）和一個橫坐標上（表示原因分類），根據(jù)原因次數(shù)繪出直方圖；在各直方的上方中央標出累計百分比的點，連接各點形成pareto曲線。通常在累計百分比為80%和90%處劃兩條橫線，累計百分在80%以內(nèi)的是主要因素，80-90%為次要因素，90%以上是一般因素。一般情況下，主要因素最多不超過3個。確定少數(shù)關鍵因素，采取措施。第二十二頁，共49頁。左坐標：表示問題發(fā)生的數(shù)量(頻次、金額等)。右坐標：表示問題的累積頻率(百分率)。橫坐標：表示影響質(zhì)量的各項因素，按影響程度的大小（即出現(xiàn)頻數(shù)多少）從左到右排列，通過對排列圖的觀察分析可以抓住影響質(zhì)量的主要因素.第二十三頁，共49頁。是分析和表示某一結果（或現(xiàn)象）與其原因之間關系的一種工具。又稱魚骨圖，包括“原因”和“結果”兩個部分，原因部分又根據(jù)對質(zhì)量問題造成影響的大小分大原因、中原因、小原因。工具四因果圖法（特性要因圖）

第二十四頁，共49頁。因果圖制作步驟第25

頁明確要解決的質(zhì)量問題

1234判斷真正影響質(zhì)量的主要原因召開專家及有關人員的質(zhì)量分析會，針對要解決的問題找出各種影響因素將影響質(zhì)量的因素按大、中、小分類，依次用大小箭頭標出第二十五頁，共49頁。因果圖分原因分原因分原因分原因5M1E分類5M1E分類第二十六頁，共49頁。環(huán)境照明地面無床欄設施床高床頭設施人員醫(yī)務人員病員材料病員素質(zhì)標識不到位方法制度流程欠佳對不配合病員未采取未巡視病房培訓不到位墜床跌倒原因第二十七頁，共49頁。工具五趨勢圖

用來表示時間與數(shù)量的關系，即因時間關系，而產(chǎn)生各項資料相對變化的情形。第二十八頁，共49頁。工具六柱形圖表顯示一段時間內(nèi)數(shù)據(jù)的變化或描述各項目之間數(shù)據(jù)的比較。

第二十九頁，共49頁。工具七散點圖表示一變量決定另一變量的關系及兩變量之間的相互關系。第三十頁，共49頁。工具九流程圖是將過程的步驟用圖的形式表示出來的一種圖示技術。過程判斷流向開始/結束文件聯(lián)系離頁連接符第三十一頁，共49頁。PDCA案例分析第三十二頁，共49頁。

護理質(zhì)量指標護理質(zhì)量指標概念：JCAHO認為：臨床護理質(zhì)量指標是用來評價和支持護理活動的數(shù)量化測定工具;是用于監(jiān)測某一重要護理項目的陳述或問題;質(zhì)量指標必須與護理措施相匹配;同時也是患者生理狀況的指示，具有易觀察、易獲得、可靠性強的特征。設計護理質(zhì)量評價指標體系的基本原則必然是以病人為中心并注重護理服務結果。第三十三頁，共49頁。關鍵指標（敏感性指標）公認的重要具有代表性、可信度強而敏感的指標。護理質(zhì)量評價指標種類和數(shù)量太多，使評價方法和程序較復雜，影響評價的普及性和可操作性，所以應當選擇最能反映護理工作和評價目標的指標，以減少評價中不必要的工作量。提高評價效率和可操作性，即為關鍵指標第三十四頁，共49頁。某些指標憑借主觀判斷

護理質(zhì)量指標是否客觀，是準確評價護理質(zhì)量的重要因素之一。如果一項指標在使用時需要人為主觀判斷，那么，由于對指標的理解、動機等方面的原因，就會左右該指標真實反映客觀的結果?，F(xiàn)行護理質(zhì)量指標中如：基礎護理合格率、病區(qū)管理合格率、危重病人搶救成功率等，怎樣才算合格?什么叫搶救成功?這些都需要檢查者主觀判斷。使用這些需要主觀判斷的指標，很難準確反映被評價醫(yī)院的護理服務質(zhì)量情況。

第三十五頁，共49頁。

現(xiàn)行國內(nèi)使用的護理質(zhì)量評價指標并沒有充分體現(xiàn)護理質(zhì)量指標概念，與設計護理質(zhì)量評價指標應遵循的基本原則之間還存在差距。主要表現(xiàn)在一些反映護理服務結果和患者利益的重要指標至今還沒有得到足夠的重視和使用。如：非計劃重復靜脈穿刺率、PICC重復置管率、患者壓瘡干預率、相反，一些已被研究證實與護理服務結果和患者利益不存在相關性的指標卻仍在使用，如護理文書合格率。在實際工作中，護理文書合格率高并不意味著護理服務結果一定會好，護理文書只是關于護理觀察、處理、效果、癥狀的臨床活動記錄，僅僅是對臨床護理活動的文字表達，與護理結果并非呈相關性。護理服務質(zhì)量是做出來的，不是寫出來的。另外，現(xiàn)行的質(zhì)量標準一旦制訂后，幾乎多年不做修改，導致質(zhì)量指標對臨床護理管理的針對性不強第三十六頁，共49頁。傳統(tǒng)和現(xiàn)代護理質(zhì)量評價指標二、傳統(tǒng)醫(yī)院護理質(zhì)量評價指標：

達標分數(shù)

以下評價指標是否還保留，根據(jù)醫(yī)院的需要及數(shù)據(jù)統(tǒng)計的科學性、真實性。1、護理技術操作合格率≥95%.

95分2、基礎護理合格率≥90%.

90分3、特、一級護理合理率≥90%.

90分4、五種護理表格書寫合格率≥95%.

95分5、急救物品完好率100%.

100分6、常規(guī)器械消毒滅菌合格率100%.

100分7、護理在職教育理論平均》80分

80分8、院內(nèi)年褥瘡發(fā)生次數(shù)

《1%9、年嚴重護理差錯事故發(fā)生數(shù)≤1.10、年護理事故發(fā)生次數(shù)0.11、一人一針一管執(zhí)行率100%.合格率的計算：急救管理質(zhì)量(標準分100分，合格分≥95分，其中急救物品完好率100%）急救物品完好率=急救物品合格件數(shù)/急救物品抽查總件數(shù)×100％新等級醫(yī)院評審標準中涉及的標準：

現(xiàn)階段應根據(jù)醫(yī)院及科室特點建立的護理質(zhì)量指標以下指標的統(tǒng)計，應按每年或每季度比上階段發(fā)生率降低的百分比為質(zhì)量指標，而非絕對的發(fā)生率。

護理質(zhì)量監(jiān)測指標：手術病人：手術安全核查（手術部位及治療身份再確認）、壓瘡發(fā)生率及嚴重程度、手術過程異物遺留發(fā)生率、手術室物品標識錯誤、手衛(wèi)生合格率重癥病人：呼吸機相關肺炎發(fā)生率--是否根據(jù)病情抬高床頭等措施。

中心靜脈置管相關感染發(fā)生率---無菌操作及管理

留置導尿管相關泌尿系感染發(fā)生率--無菌操作與盡早拔管重癥患者壓瘡發(fā)生率---合理的醫(yī)療和護理措施

人工氣道脫出例數(shù)---直接影響生命，要高度重視

一般病人管理：

跌倒/墜床發(fā)生率及嚴重程度、壓瘡發(fā)生率及嚴重程度、壓瘡評估干預率、身份識別與給藥錯誤發(fā)生率、不正常脫管發(fā)生率、誤吸發(fā)生率、手衛(wèi)生符合率、特殊用藥管理合格率、危急值報告執(zhí)行率、疼痛評估干預率、院內(nèi)感染率、靜脈外滲率、口腔插管意外拔出率、管理敏感指標：護理人員結構、管理流程及效果、各科室護士每日工作時數(shù)、直接護理病人時數(shù)、護士離職率、護士能力分層管理指標第三十七頁，共49頁?；疽笤u價方法CBA2014版優(yōu)質(zhì)護理評價細則

4-2-1有危重患者護理常規(guī)及技術規(guī)范、工作流程及應急預案，對危重患者有風險評估和安全防范措施實地查看危重患者護理常規(guī)、流程、應急預案、制度、措施的落實情況；訪談護士對危重患者護理常規(guī)、流程、預案的知曉；查閱危重患者常規(guī)，具有可操作性，危重護理質(zhì)量監(jiān)測指標1.有危重患者護理常規(guī)及技術規(guī)范，工作流程及應急預案2.有危重患者風險評估、安全護理制度和措施3.護士知曉并掌握相關常規(guī)、流程、預案的內(nèi)容符合“C”，并：1.有危重患者病情變化風險評估和安全防范措施并有效實施，記錄規(guī)范2.根據(jù)?？铺攸c，使用恰當?shù)馁|(zhì)量監(jiān)測指標并實施監(jiān)測3.主管部門對落實情況進行定期檢查，評價、分析，對存在問題及時反饋，并提整改建議符合“B”，并：1.質(zhì)量監(jiān)測指標有監(jiān)測、評價，并持續(xù)改進危重患者護理質(zhì)量第三十八頁，共49頁。2014版優(yōu)質(zhì)護理評價細則4-1-3基本要求評價方法CBA定期監(jiān)測護理質(zhì)量相關指標，對數(shù)據(jù)有分析并整改實地查看護理質(zhì)量相關監(jiān)控指標的整改措施落實情況；訪談護士對護理質(zhì)量相關監(jiān)控指標的了解情況；查閱監(jiān)測質(zhì)量監(jiān)控指標的資料1.定期監(jiān)測醫(yī)院內(nèi)跌倒、墜床、壓瘡、擇期手術并發(fā)癥（肺栓塞、深靜脈血栓、肺部感染、人工氣道意外拔出)的質(zhì)量監(jiān)控指標符合“C”，并：1.對監(jiān)控指標數(shù)據(jù)有分析，制訂改進措施并落實符合“B”，并：1.對改進后的監(jiān)控指標數(shù)據(jù)有評價，改進有成效第三十九頁，共49頁。安徽省護理質(zhì)量敏感性指標第四十頁，共49頁。廣東省醫(yī)院臨床護理質(zhì)量管理與控制指標（2014年版）山東省臨床護理質(zhì)量與安全監(jiān)測指標（試行）湖南省護理質(zhì)量監(jiān)測敏感指標（試行）第四十一頁，共49頁。普通科室月護理工作質(zhì)量指標

2014版1護理技術操作合格率2責任制整體護理合格率3基礎護理合格率4分級護理合格率5?？谱o理常規(guī)掌握率6健康教育知曉率7壓瘡高危患者風險評估率8跌倒、墜床高危患者風險評估率9管道滑脫風險評估率10危重病人護理合格率11護理文書書寫合格率12急救藥品、物品完好率13常規(guī)器械消毒滅菌合格率14一人一針一管一用一滅菌執(zhí)行率15手衛(wèi)生執(zhí)行率16護理工作滿意度17應急預案護士知曉率18安全輸血合格率19護理交接班制度執(zhí)行合格率20護理查對制度執(zhí)行合格率

2015版1護理技術操作合格率2分級護理合格率（按責任制整體護理查）3危重病人護理合格率4?？谱o理常規(guī)掌握率5基礎護理合格率6壓瘡高?；颊唢L險評估率7跌倒、墜床高?；颊唢L險評估率8管道滑脫風險評估率9護理文書書寫合格率10急救藥品、物品完好率11護理交接班流程執(zhí)行合格率12健康教育知曉率13查對制度落實合格率給藥技術正確率身份識別執(zhí)行率14安全輸血流程執(zhí)行正確率15疼痛評估符合率16洗手正確率17護理工作滿意度18排便失禁患者失禁性皮炎發(fā)生率19高?；颊呱铎o脈血栓發(fā)生率20高危藥物外滲的發(fā)生率21手衛(wèi)生執(zhí)行率（季度）22應急預案護士知曉率（季度）第四十二頁，共49頁。新生兒科月護理工作質(zhì)量指標

2014版1護理技術操作合格率2責任制整體護理合格率3基礎護理合格率4危重病人護理合格率5護理文書書寫合格率6急救藥品、物品完好率7常規(guī)器械消毒滅菌合格率8一人一針一管一用一滅菌執(zhí)行率9新生兒暖箱、奶瓶、奶嘴清潔消毒執(zhí)行率10手衛(wèi)生執(zhí)行率11使用腕帶識別身份執(zhí)行率12護理核心制度、應急預案護士知曉率13安全輸血合格率2015版1護理技術操作合格率2分級護理合格率（按責任制整體護理查）3基礎護理合格率4危重病人護理合格率5護理文書書寫合格率6急救藥品、物品完好率7壓瘡高危患者風險評估率8查對制度落實合格率給藥技術正確率身份識別執(zhí)行正確率9新生兒嗆奶、誤吸發(fā)生率10新生兒燒傷、燙傷發(fā)生例數(shù)11護理交接班流程執(zhí)行正確率12手衛(wèi)生執(zhí)行率13洗手正確率14新生兒暖箱、奶瓶、奶嘴清潔消毒執(zhí)行率15安全輸血合格率16鼻中隔壓傷發(fā)生率17護理核心制度、應急預案護士知曉率（季度）第四十三頁，共49頁。ICU月護理工作質(zhì)量指標

2014版1基礎護理合格率2危重病人護理合格率3急救藥品、物品完好率4護理文書書寫合格率5常規(guī)器械消毒滅菌合格率6一人一針一管一用一滅菌執(zhí)行率7壓瘡高?；颊唢L險評估率8管道滑脫高?；颊唢L險評估率9安全輸血合格率10儀器管理合格率11手衛(wèi)生執(zhí)行率12手衛(wèi)生考核合格率13耐藥菌消毒隔離合格率14護理核心制度、應急預案護士知曉率

2015版1危重病人護理合格率（％）2基礎護理合格率（％）3護理文書書寫合格率（％）4急救藥品、物品完好率（％）5高風險患者壓瘡發(fā)生率（％）6排便失禁患者失禁性皮炎發(fā)生率（％）7呼吸機相關肺炎的預防率（抬高床頭。）（‰）8高危藥物外滲的發(fā)生率（％）9非計劃拔管發(fā)生率（‰）10安全輸血合格率（％）11儀器管理合格率（％）12手衛(wèi)生執(zhí)行率（％）13手衛(wèi)生正確率（季度）（％）14耐藥菌消毒隔離合格率（％）15中心靜脈置管相關血流感染預防措施合格率（％）16疼痛評估符合率（％）17查對制度落實合格率給藥技術正確率（％）身份識別執(zhí)行正確率（％）18高