放療科cm癌癥疼痛評估與控制

（一）癌癥疼痛的概述（二）癌癥疼痛原因（三）癌癥疼痛的分級、評估（四）癌癥疼痛的治療（五）三階梯推廣工作中的誤區(qū)

第一頁，共57頁。癌癥疼痛可能發(fā)生在癌癥的各個階段，影響患者的治療及生活質(zhì)量，癌痛治療已成為癌癥治療的一個重要組成部分在全世界，癌癥疼痛也是一個普遍性問題，有效的止痛治療是WHO癌癥綜合治療規(guī)劃中的四個重點（預防，早期診斷，根治治療，姑息治療）之一癌痛治療的成功，將在很大程度上提高癌癥患者的生活質(zhì)量第二頁，共57頁。疼痛定義疼痛是一種令人不快的感覺和情緒上的感受，伴有實質(zhì)上的或潛在的組織損傷疼痛應當被視作一種個體的體驗，因此它是主觀的疼痛可為疾病進展、突發(fā)感染或某種治療并發(fā)癥的信號第三頁，共57頁。疼痛分類

按神經(jīng)生理學機制：軀體性、內(nèi)臟性、神經(jīng)病理性按發(fā)作時間：急性和慢性按強度：輕、中、重藥理學角度：阿片不反應性疼痛阿片部分反應性疼痛阿片反應性疼痛第四頁，共57頁。癌痛的原因由癌癥直接引起與癌癥相關的疼痛由癌癥治療引起的疼痛與癌癥無關的疼痛二種以上原因引起的疼痛第五頁，共57頁。（1）由癌癥直接引起約占78.6%，包括原發(fā)腫瘤和繼發(fā)轉(zhuǎn)移瘤所致1.腫瘤直接或間接壓迫或侵及神經(jīng)組織、淋巴管或血管有關組織器官缺血、壞死、或牽拉、推移周圍有關組織器官產(chǎn)生疼痛。2.腫瘤占位壓迫回流障礙造成瘀血、肢體腫脹、肝臟膽汁瘀積，顱內(nèi)高壓以及腔道性器官梗阻，積水積液等也產(chǎn)生疼痛。3.腫瘤本身壞死、破潰、繼發(fā)感染或腫瘤增大刺激包膜，骨轉(zhuǎn)移造成的骨皮質(zhì)破壞，病理性骨折等都可產(chǎn)生疼痛。第六頁，共57頁。（2）與癌癥相關的疼痛占6.0%癌癥引起的帶狀皰疹后的疼痛癌癥非特異表現(xiàn)的骨關節(jié)疼痛癌癥心理傷害引起的疼痛閾值降低和大腦對疼痛刺激的敏感性增強從而對疼痛易感或使輕度疼痛加重等第七頁，共57頁。(3)由癌癥治療引起約占8.2%手術或手術后并發(fā)癥引起疼痛化療藥物注射引起的靜脈炎，藥物外滲引起的皮膚，皮下組織刺激、紅腫、破潰甚至壞死，胸、腹腔化療產(chǎn)生的包裹粘連，增厚或牽拉引起的疼痛放療導致的粘膜損傷和軟組織增厚、纖維化及疤痕形成等也可引起疼痛。應注意治療引起的疼痛常是治療帶來的副作用，并不是都能避免的。第八頁，共57頁。（4）與癌癥無關的疼痛占7.2%主要與癌癥患者伴發(fā)病有關，如患有痛風，椎間盤突出、關節(jié)炎、風濕痛、骨質(zhì)疏松癥等所引起。第九頁，共57頁。（5）二種以上原因引起的疼痛占6.7%。要注意癌痛患者多種原因致痛和多部位的疼痛。對于(1)(2)兩種原因致痛，治療原則應是抗腫瘤治療加止痛；對于(3)(4)原因所致疼痛需要止痛加其他相關的治療，如及時處理并發(fā)癥，治療伴發(fā)疾病等。第十頁，共57頁。

癌性疼痛是一個連續(xù)的疼痛綜合征，它隨著疾病的進展而發(fā)生變化，并逐漸趨向于慢性化。癌性疼痛的穩(wěn)定性很差，因此在疼痛的臨床處理上需要經(jīng)常考慮調(diào)整治療，并對疼痛及其控制進行連續(xù)的評估。第十一頁，共57頁。癌痛的評估

一、評估原則

相信病人的主訴全面評估疼痛動態(tài)評估疼痛（以患者的疼痛主訴為主要依據(jù)）

第十二頁，共57頁。二、評估內(nèi)容及方法

（一）疼痛評估

1、疼痛部位及范圍

2、疼痛性質(zhì)

3、疼痛程度：0-10數(shù)字分級法（NRS）疼痛程度分級法（VRS）視覺模擬法（VAS）

4、疼痛發(fā)作相關因素

5、疼痛對生活質(zhì)量的影響

6、疼痛治療史

第十三頁，共57頁。（二）腫瘤病史

（三）既往史及個人史（四）體格檢查及相關實驗室檢查

第十四頁，共57頁。疼痛程度的評估(癌痛的分級)口頭敘述法數(shù)字評估法第十五頁，共57頁。

口述法（VRS）：根據(jù)主訴分四級0級：無痛1級

(輕度)：疼痛可以忍受，并能正常生活，睡眠不受干擾；2級

(中度)：疼痛不能忍受，要求服用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受干憂；3級

(重度)：疼痛劇烈，睡眠受到嚴重干擾，可伴有植物神經(jīng)功能紊亂表現(xiàn)或被動體位。第十六頁，共57頁。數(shù)字分級法(NRS):國際上推行的分級法即將疼痛分為0～10，用0—10的數(shù)字代表不同程度的疼痛，0為無痛，10為極度痛，讓病人圈出一個最能代表自己疼痛程度的數(shù)字。并將記分大致分為三級：1—3輕度疼痛，4～6中度疼痛，7～10重度疼痛。無痛極度疼痛012345678910第十七頁，共57頁。疼痛緩解的評定：分為四級完全緩解(CR)：治療后完全無痛部分緩解(PR)：治療后疼痛明顯減輕，睡眠基本上不受干擾，能正常生活輕度緩解(MP)：治療后疼痛較前減輕，但仍感明顯疼痛，睡眠仍受干擾無效(NR)：治療后與治療前比較疼痛無減輕。第十八頁，共57頁。疼痛控制的標準10分制視覺類似量表的得分低于3分24小時內(nèi)疼痛危象的次數(shù)少于3次24小時之內(nèi)因疼痛危象而需要使用解救藥物的次數(shù)少于3次第十九頁，共57頁。疼痛評估和恰當控制的障礙

（一）病人相關的因素

不愿意訴說疼痛不愿意接受所推薦的治療懼怕耐受性和成癮性擔心不良反應認為疼痛是疾病不可避免的結(jié)果，應該接受和忍耐擔憂疾病進展恐懼注射Ward等的研究，37-85%病人有各種擔心第二十頁，共57頁。

（二）醫(yī)生相關的因素醫(yī)生不能很好地評價和分析疼痛的嚴重性病人和醫(yī)生對疼痛評價的差異不當?shù)尼t(yī)護評估導致不恰當?shù)奶弁粗委熢u估和治療的知識缺乏臨床技能的評估與正確的決策相關性很低第二十一頁，共57頁。癌痛治療方法：藥物治療是癌癥疼痛治療的主要方法共識：WHO癌癥三階梯止痛治療原則目標：持續(xù)、有效緩解疼痛限制藥物不良反應降低疼痛及治療所致心理負擔提高生活質(zhì)量第二十二頁，共57頁。一、癌痛治療方法（一)病因治療（二）鎮(zhèn)痛藥物治療（三）非藥物治療（四）神經(jīng)阻滯療法及神經(jīng)外科治療第二十三頁，共57頁。（一）病因治療

1、抗癌治療

手術治療

放射治療

化療

生物治療

2、針對其他病因治療合并癥和并發(fā)癥治療

第二十四頁，共57頁。（二）鎮(zhèn)痛治療藥物

癌痛治療主要方法（詳見下述）（三）非藥物治療

1、心理治療

2、物理治療（四）神經(jīng)阻滯療法第二十五頁，共57頁。二、藥物鎮(zhèn)痛治療

（一）藥物鎮(zhèn)痛治療基本原則

1、首選無創(chuàng)途徑給藥

2、按階梯用藥

3、按時用藥

4、個體化給藥

5、注意具體細節(jié)第二十六頁，共57頁。1、首選無創(chuàng)途徑給藥

-----口服、經(jīng)皮、經(jīng)直腸

口服：無創(chuàng)、方便、安全、經(jīng)濟

其他無創(chuàng)性途給藥：直腸栓劑、透皮貼劑

第二十七頁，共57頁。2、按階梯用藥

指止痛藥物選擇應根據(jù)疼痛程度由弱到強的順序逐級提高

輕度疼痛：非甾體類抗炎藥（以阿司匹林為代表）

±輔助藥物

中度疼痛：弱阿片類藥物（以可待因為代表）

±NSAID±輔助藥物

重度疼痛：強阿片類藥（以嗎啡為代表）

±NSAID±輔助藥物第二十八頁，共57頁。疼痛緩解

3

強阿片+非阿片藥

+輔助藥疼痛持續(xù)或加重

2弱阿片藥+非阿片藥

+輔助藥疼痛持續(xù)或加重

1

非阿片藥+輔助藥疼痛發(fā)生三階梯方案第二十九頁，共57頁。注意：輔助用藥是針對有特殊適應證的患者，如特殊性神經(jīng)痛或有心理情緒障礙，精神癥狀者均可加用。反對無計劃用藥及錯誤的處方搭配，特別要注意一.二階梯藥物的封頂效應。強阿片類藥物劑量無極限，藥效不佳時，可增加劑量而不是增加另一種同類藥物。第三十頁，共57頁。3.按時給藥即按照規(guī)定的間隔時間給藥，而不是按需給藥(病人疼痛時才給藥)，以保證疼痛緩解連續(xù)性。

第三十一頁，共57頁。4.個體化給藥根據(jù)患者疼痛原因、強度、性質(zhì)、對藥物的耐受性、經(jīng)濟承受能力等選擇藥物，確定劑量。止痛劑量應根據(jù)病人需要由小到大逐步增加直至病人疼痛感覺被解除為止，而不應對藥量限制過嚴，導致用量不足。應注重具體病人實際療效。第三十二頁，共57頁。5.注意具體細節(jié)監(jiān)測用藥劑量及不良反應

觀察評定藥物療效減少藥物的不良反應提高鎮(zhèn)痛治療效果第三十三頁，共57頁。（二）藥物選擇及用藥方法

第一步：選鎮(zhèn)痛藥物

（NSAID、阿片類或復方制劑）

第二步:選輔助藥物

第三十四頁，共57頁。1、非甾體類抗炎藥

NSAID癌痛治療基礎藥物

解熱、鎮(zhèn)痛及抗炎作用，無耐藥性及依賴性。

有劑量極限性如近限制量療效不佳時，改用或合用阿片類藥。第三十五頁，共57頁。2、阿片類鎮(zhèn)痛藥

癌痛治療基礎藥物

供選擇種類多、劑型多無劑量極限性（無天花板效應）劑量滴定個體差異明顯首選無創(chuàng)途徑給藥第三十六頁，共57頁。1）初始劑量滴定

即釋嗎啡滴定方案控釋嗎啡滴定方案

第三十七頁，共57頁。即釋嗎啡滴定方案：第一天：固定量=嗎啡5－10mgq4h

解救量=嗎啡2.5－5mgq2－4h第二天：總固定量=前日固定量+前日總解救量（總固定量分6次口服，即q4h）解救量=當日總固定量的10%依法逐日調(diào)整劑量至≤2，改用等效量控釋嗎啡第三十八頁，共57頁?？蒯寙岱鹊味ǚ桨福旱谝惶欤汗潭?嗎啡控釋片10－30mgq12h

解救量=嗎啡即釋片2.5－5mgq2－4h第二天：總固定量=前日固定量+前日總解救量（總固定量分2次口服，即q12h）解救量=當日總固定量的10%

依法逐日調(diào)整劑量至≤2。第三十九頁，共57頁。2)阿片類藥物換算表藥物非胃腸給藥口服等效劑量嗎啡10mg30mg非胃腸道：口服=1：3可待因130mg200mg非胃腸道：口服=1：1.2羥考酮10mg嗎啡（口服）：羥考酮=1：0.5芬太尼芬太尼透皮貼劑ug/h,q72h透皮貼劑25ug/h劑量=1/2×口服嗎啡mg/d劑量嗎啡（口服）：可待因（口服）=1：6.5第四十頁，共57頁。3）阿片類藥物個體劑量滴定

疼痛程度

考慮劑量增加

7—1050—100%4—625—50%2—325%

<4及不良反應重

25%或再評估爭取5個半衰期內(nèi)達到理想鎮(zhèn)痛劑量第四十一頁，共57頁。4）阿片類藥維持量用藥原則：達理想劑量時，改用阿片控釋劑，按時給藥例：控釋嗎啡片q8—12h

控釋羥考酮q8—12h

備用阿片即釋片，必要時給藥突發(fā)痛解救用藥或滴定劑量每次用量為24小時量的10—20%

第四十二頁，共57頁。強阿片類藥-嗎啡嗎啡：作用中樞神經(jīng)，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)咳止瀉，起始劑量：10mgq4h(短效）或30mgq12h(緩釋片），疼痛爆發(fā)時10mgimprn(短效）。初次用藥后24小時評估計算總量，為次日按時給藥量,無劑量上限，如果疼痛控制不好，以30％～50％增加劑量，副作用可能出現(xiàn)，這時主要向患者家屬說明治療意圖第四十三頁，共57頁?？诜岱仁褂门e例患者胃癌，上腹疼痛，院外服用曲馬多600mg/天，疼痛控制不好換算嗎啡劑量：曲馬多與嗎啡效價比1：5，該患者外院相當于口服嗎啡600×1/5＝120mg/天換算頓服劑量頓服劑量×24小時服藥次數(shù)＝24小時總劑量即入院起始劑量嗎啡20mgq4h（短效）或60mgq12h（緩釋）疼痛爆發(fā)10mgimprn(短效）第四十四頁，共57頁?？诜岱仁褂门e例疼痛控制不滿意嗎啡劑量按前日24小時劑量增加30％～50％即首日起始劑量：20mgq4h(短效）或60mgq12h(緩釋片），次日30mgq4h(短效）或80mg～90mgq12h(緩釋片）有時比需要的多一點沒問題主要是和患者家屬交流好第四十五頁，共57頁。5）阿片類藥物不良反應預防惡心嘔吐于阿片用藥第1天同時開始阿片類用藥全療程長期預防便秘個體化滴定劑量避免過度鎮(zhèn)靜備用呼吸抑制解救用藥：納絡酮重要器官功能不全慎用不推薦用派替啶或阿片受體拮抗/激動劑第四十六頁，共57頁。6）阿片類藥物臨床應用注意事項中重度疼痛及時用阿片類藥物，足量個體化滴定，重視阿片類藥不良反應防治。滴定增加單次量，勿隨意縮短緩釋劑給藥時間?？蒯屍豢赡胨榉?。動態(tài)評估及記錄癌痛病情及用藥情況。第四十七頁，共57頁。

三階梯推廣工作中的誤區(qū)

誤區(qū)一：得了癌癥肯定會疼，忍痛是美德。

正確理解：無痛是人的基本權利。現(xiàn)代的醫(yī)療水平完全可以做到讓癌痛患者無痛生活。只要選擇理想的藥物并正確地使用，80%以上的疼痛患者都可以享受無痛的生活。所以，

疼痛必須得到治療，而且要規(guī)范化的治療。

第四十八頁，共57頁。誤區(qū)二：三階梯用藥就是將藥物分為三個階梯，疼痛病人不管疼痛強度，一律從一階梯開始用藥。正確的理解：疼痛評估是規(guī)范化用藥的前提和基礎，要根據(jù)病人疼痛的強度選擇理想的藥物，而不是機械地從一階梯開始用藥，讓患者忍受疼痛的折磨。所以，對待任何疼痛的患者，首先要對他進行疼痛強度的評估和疼痛原因的分析，然后選擇理想的藥物。第四十九頁，共57頁。誤區(qū)三：疼痛的強度應該由醫(yī)生決定，不能輕易相信病人的主訴。正確的理解：目前評估疼痛的方式很多，國際上普遍應用的是視覺模擬評估法（VAS）和數(shù)字評估（NRS）。無論哪種評估方法都要求病人自己進行評估，因為疼痛是一種主觀的感受，而且因人而異，醫(yī)生一定要規(guī)范的使用疼痛的評分，相信病人的感受，并且給予相應的處理。第五十頁，共57頁。誤區(qū)四：所有疼痛患者只能接受口服藥物治療。

正確理解：隨著科技的發(fā)展和