慢性鼻淵治療新技術(shù)介紹-鼻竅整體疏通療法

慢性鼻淵治療新技術(shù)介紹:鼻竅整體疏通療法成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院耳鼻喉科張大錚1劉敏2黃倩3齊銀輝4劉穎5胡浩6張勤修7通訊作者：張勤修基金項(xiàng)目：國(guó)家十一五科技支撐計(jì)劃（課題編號(hào)：2007BAI20B036）【摘要】：鼻竅整體疏通療法治療慢性鼻淵的理法方藥的介紹。【關(guān)鍵詞】：鼻淵；鼻竅；新療法。慢性鼻淵，相當(dāng)于西醫(yī)鼻竇炎癥性疾病中的慢性鼻-鼻竇炎，是以鼻塞，鼻流濁涕，嗅覺減退，頭痛為主要癥狀的一類耳鼻喉科常見病。治療方面，傳統(tǒng)中醫(yī)在糾正鼻部解剖學(xué)異常方面療效不明顯；西醫(yī)則存在手術(shù)操作復(fù)雜，易出現(xiàn)并發(fā)癥，患者負(fù)擔(dān)重等不足之處。我院張勤修教授在充分繼承熊大經(jīng)教授理論與臨床經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，提出從竇竅阻塞，邪氣入侵，玄府不通，衛(wèi)氣虛損的角度來闡釋鼻淵的病因病機(jī)，著重于鼻部的局部辯證，從而確立了相應(yīng)的治則治法，并逐漸形成了一套融合中西醫(yī)優(yōu)勢(shì)的鼻淵治療新技術(shù)：鼻竅整體疏通療法【1】。1.慢性鼻-鼻竇炎的發(fā)病率、疾病負(fù)擔(dān)及本技術(shù)的應(yīng)用前景慢性鼻－鼻竇炎是一種嚴(yán)重影響生活質(zhì)量的常見多發(fā)性疾病,與慢性咳嗽、支氣管哮喘、氣管炎等下呼吸道疾病密切相關(guān)。近年來提出的“鼻后滴漏綜合癥”概念，表明慢性鼻竇炎作為常見疾病可以導(dǎo)致一系列上下呼吸道疾病，在臨床上是慢性咳嗽的主要原因之一【2-7】。美國(guó)的發(fā)病率高達(dá)16％且仍呈增長(zhǎng)的趨勢(shì)【8】。國(guó)內(nèi)發(fā)病率在12－14％以上，其合并支氣管哮喘、支氣管炎發(fā)病率分別為19.3%、21.7%,顯著高于非慢性鼻及鼻竇炎人群發(fā)病率(分別為3.8%、8.4%)。按此計(jì)算國(guó)人有超過1.5億人患有慢性鼻－鼻竇炎。上述慢性鼻竇炎的防治，每年會(huì)消耗大量社會(huì)資源。僅美國(guó)每年花費(fèi)在該病的經(jīng)費(fèi)就超過50億美元【9】。目前普遍采用中華醫(yī)學(xué)會(huì)1997年制定的?？跇?biāo)準(zhǔn)，該標(biāo)準(zhǔn)將慢性鼻－鼻竇炎分為Ⅰ型1、2、3期，Ⅱ型1、2、3期與Ⅲ型。臨床上以Ⅰ型最為多見，約占所有慢性鼻竇炎的85％以上，其次是Ⅱ型，Ⅰ、Ⅱ型合計(jì)占所有慢性鼻竇炎的95％左右。Ⅰ型、Ⅱ型1期以內(nèi)的慢性鼻－鼻竇炎患者占所有慢性鼻－鼻竇炎患者的95％以上，這部分患者目前主要采用保守治療，由于本技術(shù)以上述人群為適用對(duì)象，故有著非常廣闊的應(yīng)用前景。2.現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)鼻-鼻竇炎發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識(shí)、治療手段及存在的問題正常鼻竇生理功能須具備三個(gè)條件：通暢的鼻竇引流、健全的纖毛功能和合理的粘液成分，慢性鼻－鼻竇炎的發(fā)病因素也可歸納為三個(gè)因素：宿主的系統(tǒng)因素、局部因素和環(huán)境因素。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為，鼻腔鼻竇解剖結(jié)特別是竇口鼻道復(fù)合體的異常病變所導(dǎo)致的鼻竇引流不暢是慢性鼻－鼻竇炎發(fā)生的基礎(chǔ)原因。西醫(yī)目前主要通過鼻內(nèi)鏡手術(shù)開放鼻竇實(shí)現(xiàn)鼻-鼻竇等解剖結(jié)構(gòu)的引流通暢并配合全身應(yīng)用抗生素來治療慢性鼻-鼻竇炎?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)學(xué)者同時(shí)也注意到目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在鼻-鼻竇粘膜組織病變的治療和恢復(fù)局部鼻-鼻竇粘膜組織結(jié)構(gòu)的生理功能等方面缺乏有效的治療措施，提出了“建立以篩竇為中心的各竇引流通暢，盡量保留更多的可逆性鼻-鼻竇粘膜”的鼻內(nèi)鏡手術(shù)總體治療原則。3.傳統(tǒng)中醫(yī)對(duì)鼻淵的認(rèn)識(shí)、治療及不足鼻淵之名首見于《內(nèi)經(jīng)》，《素問·氣厥論》：“膽移熱于腦，則辛頞鼻淵，鼻淵者，濁涕下不止也”，這是中醫(yī)對(duì)鼻淵病因病機(jī)的最旱描述?！皽Y”即淵深之意，形容涕量多、涕流時(shí)間長(zhǎng)，誠(chéng)如王冰所言：“涕下不止，如彼水泉，故曰鼻淵也?！焙笫泪t(yī)家對(duì)本病的認(rèn)識(shí)多在此基礎(chǔ)上又有所發(fā)展。如宋代《圣濟(jì)總錄·卷一六》進(jìn)一步解釋了上述觀點(diǎn)：“夫腦為髓海，藏于至陰，故藏而不瀉，今膽移邪熱上入于腦，則陰氣不固，而藏者瀉矣，因腦液下滲于鼻，其證濁涕出不已，若水之有淵源也?！眰鹘y(tǒng)中醫(yī)在鼻淵的治療上，強(qiáng)調(diào)以“通”為用，重在清利肝膽濕熱，輔以補(bǔ)虛扶正，代表方有龍膽瀉肝湯，蒼耳子散等，著眼于恢復(fù)竇竅的生理功能，不足之處在于對(duì)竇竅解剖學(xué)上的形態(tài)病變療效較差。4.鼻竅整體疏通療法正如前述，國(guó)內(nèi)外研究表明鼻腔解剖特別是竇口鼻道復(fù)合體結(jié)構(gòu)的異常是慢性鼻－鼻竇炎發(fā)病的基礎(chǔ)原因，幾乎所有慢性鼻－鼻竇炎患者或多或少均存在這種解剖的異常，只是程度輕重不同而已。Ⅰ型、Ⅱ型1期以內(nèi)患者解剖結(jié)構(gòu)異常程度較輕，所以臨床上主要以藥物治療為主，但因藥物無法糾正這種解剖結(jié)構(gòu)的異常，表現(xiàn)在臨床上常反復(fù)發(fā)作遷延不愈，若采用鼻內(nèi)鏡手術(shù)則創(chuàng)傷過大，可能導(dǎo)致不必要的并發(fā)癥。長(zhǎng)期以來，西醫(yī)缺乏有效的藥物治療手段，中醫(yī)缺乏有效的外科干預(yù)能力，中醫(yī)和西醫(yī)在慢性鼻-鼻竇炎的治療過程中，都始終存在著中醫(yī)注重藥物治療，西醫(yī)過度依賴手術(shù)治療的問題。如將兩者有機(jī)融合，取長(zhǎng)補(bǔ)短，必將有效提高鼻淵的治療效果。在70年代中末期，我院熊大經(jīng)教授提出了鼻內(nèi)結(jié)構(gòu)的局部微觀辯證的理論：下鼻甲及下鼻道屬于肺，中鼻甲及中鼻道屬于肝、膽，鼻前庭屬于脾、胃，利特爾氏區(qū)屬于心等等，將窺鼻器所能見的部分與與中醫(yī)的臟腑理論聯(lián)系起來，進(jìn)行辯證論治，擴(kuò)大了中醫(yī)辨證論治的內(nèi)涵，。我院張勤修教授在充分繼承熊大經(jīng)教授理論與臨床經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，提出了“鼻淵五步辨證”（辨病、辨證、辨時(shí)間氣候、辨體質(zhì)、辨部位）、“鼻腔經(jīng)穴循環(huán)”、“鼻科疾病運(yùn)氣學(xué)說”、“雙竅(竇竅與玄府)閉塞、雙毒（外源性邪毒與內(nèi)源性毒）互結(jié)”的鼻淵病理學(xué)機(jī)制的新學(xué)說，并在此理論的指導(dǎo)下逐漸形成了一套融合中西醫(yī)優(yōu)勢(shì)的鼻淵治療新技術(shù)：鼻竅整體疏通療法。4.1鼻竅整體疏通療法的理論依據(jù)肺主鼻，鼻為肺之竅，又為肺之官?！端貑枴り庩?yáng)應(yīng)象大論》說：“西方白色人通于肺，開竅于鼻?！薄鹅`樞·五閱五使》說：“鼻者，肺之官也。”肺主氣，司呼吸，亦主宣發(fā)肅降，通調(diào)水道．開竅于鼻。鼻為呼吸之氣出入之門戶，故鼻竅通暢，呼吸之氣出入暢利，則肺氣通利；肺的經(jīng)氣通于鼻，鼻竅才能司呼吸而辨香臭?！鹅`樞·脈度》說：“肺氣通于鼻．肺和則鼻能知臭香矣?！薄氨歉[乃清氣出入之道”《醫(yī)學(xué)入門.卷四.鼻》。鼻竅為孔道器官，鼻竅通暢則其生理功能才能正常。鼻竅以通為用，喜通惡窒。鼻竅的通暢包含解剖與生理學(xué)兩方面因素。解剖學(xué)方面，因鼻竅屬于孔竅器官，“鼻竅乃清氣出入之道”。自然必須保持解剖通常，否則清氣不能出入。生理學(xué)方面，鼻竅的通暢包括氣血的通暢。鼻為多氣多血之竅，只有氣血通暢，氣機(jī)才能調(diào)達(dá)，嗅覺敏感，語(yǔ)聲洪清亮?！夺t(yī)林絕墨·卷七·鼻》“鼻者肺之清竅也，鼻喜清而惡濁，蓋濁氣走于下，清氣升于上，然清濁不分則竅隙有所閉焉，為癰、為痔、為衄、為涕，諸癥之所由也?！北菧Y正是由于鼻竅失去通暢，清濁不分所致。《素問·氣厥論》“膽移熱于腦，則辛頞鼻淵，鼻淵者，濁涕下不止也”。可見，鼻竅的通暢是鼻的正常生理功能的基礎(chǔ)，為了保持鼻竅的正常生理功能，保持其通暢是中心環(huán)節(jié)。4.1.1雙竅閉塞學(xué)說雙竅一指鼻竅，二指鼻玄府。雙竅通暢是鼻正常生理功能的基礎(chǔ)，而在慢性鼻淵的發(fā)生中鼻竅和玄府的閉塞起了重要的作用。鼻竅，包括鼻腔和鼻竇。鼻竅不通，呼吸之氣不暢，則精血化生不足，導(dǎo)致陰陽(yáng)失和內(nèi)外失調(diào)，正氣虛損，易感外邪；肺氣損則無以宣發(fā)肅降，氣血津液逆亂失于運(yùn)化，上攻于鼻，內(nèi)外交困易致鼻淵?！蹲x醫(yī)隨筆·升降出入論》也指出:“人身肌肉筋骨,各有橫直腠理,為氣所出入升降之道。升降者,里氣與里氣相回旋之道也;出入者,里氣與外氣相交接之道也。里氣者,身氣也;外氣者,空氣也。鼻息一呼,而周身八萬四千毛孔,皆為之一張;一吸,而周身八萬四千毛孔,皆為之一翕。出入如此,升降亦然,無一瞬或停者也。”可見鼻竅生理上以“通”為用，鼻竅失和，必然在微觀方面引起鼻玄府生理功能的障礙。劉河間在《素問玄機(jī)原病式》中提出“然皮膚之汗孔者,謂泄氣液之孔竅也,一名氣門,謂泄氣之門也。一名揍理者,謂氣液出行之滕道紋理也一名鬼神門者,謂幽冥之門也一名玄府者,謂玄微府也。然玄府者,無物不有,人之臟腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙,至于世之萬物,盡皆有之,乃氣出人升降之道路門戶也?！痹诳偨Y(jié)前人的基礎(chǔ)上提出玄微府，其遍布人體內(nèi)外，無處不有。清周學(xué)海提出“細(xì)絡(luò)”即玄府。其在《形色外診簡(jiǎn)摩·舌質(zhì)舌苔辨》寫到“劉河間極論玄府之功用,謂眼耳鼻舌身意,皆借玄府以成其功用者也。上言舌體隱藍(lán),為濁血滿布于細(xì)絡(luò),細(xì)絡(luò)即玄府也【10】?！苯碚撗芯恐?，王氏【11】歸納劉氏所論,玄府有三層含義:一是普遍存在性，內(nèi)至臟腑,外至四肢百骸,人體七竅均有玄府,甚至各種生物體內(nèi)亦不例外；二是形態(tài)微觀性，既然客觀存在,又非肉眼所能窺見,說明限于當(dāng)時(shí)的科學(xué)技術(shù)水平,其結(jié)構(gòu)細(xì)微,微觀難辨；三是功能暢通性，根據(jù)以上理論，玄府乃“世間萬物，無物不有”，故此鼻玄府也不例外。王永炎院士等學(xué)者提出了玄府-細(xì)胞間隙學(xué)說，水淫玄府-隱性水腫假說等學(xué)說，從細(xì)胞內(nèi)外結(jié)構(gòu)、微循環(huán)等方面闡釋玄府機(jī)理【11-14】。綜上鼻玄府遍布鼻腔，是鼻部微觀氣血精液升降出入的通道，它具有溝通內(nèi)外、聯(lián)系上下,將全身的五臟六腑、四肢百骸、五官七竅、皮毛、肌肉、血脈等組織與器官聯(lián)系起來的作用。鼻玄府，即鼻的微觀，包括鼻腔的粘膜，纖毛，嗅細(xì)胞，細(xì)胞間隙等微觀結(jié)構(gòu)，及保證上述微觀結(jié)構(gòu)生理功能正常的電學(xué)、化學(xué)機(jī)制。鼻玄府不通，鼻內(nèi)外環(huán)境的相對(duì)平衡與協(xié)調(diào)被打破,微觀的生理活動(dòng)障礙必然導(dǎo)致宏觀疾病的產(chǎn)生。宏觀鼻竅的結(jié)構(gòu)功能與微觀鼻玄府的結(jié)構(gòu)功能這種互根互用動(dòng)態(tài)平衡的關(guān)系，保證了鼻的生理功能正常運(yùn)行；雙竅閉塞，鼻部氣血津液升降出入流轉(zhuǎn)運(yùn)化不暢，內(nèi)外失調(diào)，上下失和，鼻部陰陽(yáng)與整體陰陽(yáng)失衡，外邪侵襲而產(chǎn)生疾病。4.1.2雙毒互結(jié)學(xué)說中醫(yī)認(rèn)為鼻淵發(fā)病不外正虛邪實(shí)兩個(gè)方面，實(shí)證多因外邪侵襲,引起肺、脾胃、膽之病變而發(fā)??；虛證多因肺、脾臟氣虛損，邪氣久羈，滯留鼻竅，以致病情纏綿難愈。正如郭兆剛所言，鼻淵“始于邪，成于熱，釀膿涕，久致虛，兼痰瘀?！彪p毒一指外源性邪毒，二指內(nèi)源性邪毒。在鼻淵的發(fā)病機(jī)制中外毒入侵占有舉足輕重的地位，多為始動(dòng)環(huán)節(jié)。灼腐化膿。邪氣入侵，邪正交爭(zhēng)，鼻竅玄府失于開闔而閉塞，氣、血、津、液溝通內(nèi)外之通道閉鎖，而致內(nèi)毒形成，痰濁，水濕，血淤內(nèi)停，雍滯于鼻竅，粘膜腫脹，竇竅受阻，且郁而化熱，，熏灼粘膜，煎熬津液，化腐為膿，集聚日久，或正氣托毒，或滿而外溢，表現(xiàn)為膿液量多或不多，質(zhì)稠，色多為黃，偶可見色白者。如果竇竅結(jié)構(gòu)先天發(fā)育異?；蛞虿≈赂]竅阻塞或狹窄者，則加重不通，此為急性鼻淵。竇竅阻塞者，若治療不及時(shí)或療不徹底，損及衛(wèi)氣，玄府閉塞，粘膜失養(yǎng)，無力抗邪，虛邪留滯，內(nèi)毒不去，加上衛(wèi)氣虛弱，失于固攝，更易招致外毒侵襲，內(nèi)外之毒相互博結(jié)且，病程遷延，則為慢性鼻淵。4.2鼻竅整體疏通療法的治法及方藥綜合上述理論分析，鼻竅作為清氣之道，通暢是其維持正常生理功能的中心環(huán)節(jié)。治療鼻淵的中心環(huán)節(jié)在于以“疏”為要，以“通”為用二字，包括整體辯證與鼻腔局部辯證相結(jié)合的系統(tǒng)辯證論治，核心就是要去除致病因素，增強(qiáng)機(jī)體的免疫能力，從而恢復(fù)鼻竅的正常功能?；舅悸芳磸臋C(jī)體的整體生理學(xué)上去疏通；進(jìn)一步借助現(xiàn)代醫(yī)學(xué)手段鼻內(nèi)鏡技術(shù)微創(chuàng)疏通鼻竅鼻竇竇口，為鼻竅中藥介入局部疏通創(chuàng)造條件，而后者則從生理學(xué)上進(jìn)一步對(duì)鼻竅局部進(jìn)行疏通。這種全身與局部疏通、解剖與生理功能疏通整體祛邪扶正導(dǎo)毒外出的理論構(gòu)成了鼻竅整體疏通療法的現(xiàn)代中醫(yī)理論依據(jù)。鼻竅整體疏通療法具體方法：一疏二清三給藥序貫療法一疏：先解除雙竅病理解剖上的阻塞，為下一步恢復(fù)雙竅的生理功能打下結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)。內(nèi)鏡下微創(chuàng)敞開竇竅（鼻竇竅口）：在鼻內(nèi)鏡下按照局部解剖特點(diǎn)分別進(jìn)行息肉切除、全鉤突切除、部分鉤突切除、局部中鼻甲修整、篩竇穿刺、蝶竇口穿刺、額竇口疏通等微創(chuàng)疏通，不強(qiáng)求看到上頜竇口，不擴(kuò)大上頜竇口，不開放篩竇、額竇與蝶竇，除非活動(dòng)性出血否則鼻腔不用填塞。二清：即清洗，用清熱解毒排膿開竅的中藥煎劑、市售鼻竇炎沖洗劑、高滲鹽水、高滲玄明粉液等通過鼻腔清洗上頜竇穿刺置管引流的方法排出壅滯結(jié)聚于雙竅結(jié)構(gòu)上的毒素，緩解毒邪對(duì)雙竅的侵襲，重構(gòu)鼻部雙竅氣血津液升降出入通道。三給藥：根據(jù)《中藥新藥治療慢性鼻淵的臨床研究指導(dǎo)原則》中的辨證診段標(biāo)準(zhǔn)，辨證施治內(nèi)服中藥托毒外出：肺經(jīng)風(fēng)熱型，疏風(fēng)清熱，開玄通竅，代表方銀翹散加減；膽府郁熱型，清泄膽熱，通竅開玄代表方龍膽瀉肝湯加減；脾胃濕熱型，清熱利濕，通竅開玄，代表方茵陳蒿湯合蒼耳子散加減；肺氣虛寒型，治法；溫補(bǔ)肺臟，補(bǔ)虛開玄通竅代表方溫肺止流丹合玉屏風(fēng)散加減；脾氣虛弱型，健脾利濕，補(bǔ)虛開玄通竅，代表方參苓白術(shù)散加減。②鼻竅中藥介入：從接受治療的第1天開始。方法：在每次清洗后經(jīng)置留管灌入鼻竇炎口服液，每側(cè)灌入20ml，保持側(cè)頭位5分鐘以防藥液流出，每天2次（共10次）直到拔管。通過以上三個(gè)步驟最終達(dá)到達(dá)到扶正驅(qū)邪導(dǎo)毒外出，恢復(fù)雙竅暢通的生理功能，鼻部氣血津液的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。

鼻竅整體疏通療法治療鼻淵示意圖OMC阻塞OMC阻塞微循環(huán)障礙纖毛功能障礙氣血津液障礙鼻內(nèi)外雙毒侵襲雙竅閉塞鼻內(nèi)外雙毒侵襲雙竅閉塞一清：解除阻塞一清：解除阻塞二洗：重構(gòu)通道三給藥：拖毒外出鼻竅整體疏通療法鼻淵鼻竅整體疏通療法鼻淵5結(jié)語(yǔ)鼻竇整體疏通療法是在傳統(tǒng)中醫(yī)對(duì)鼻淵認(rèn)識(shí)的基礎(chǔ)上，在新理論指導(dǎo)下，結(jié)合中西醫(yī)優(yōu)勢(shì)，創(chuàng)制的一種鼻淵治療新技術(shù)，具有療效明顯，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，費(fèi)用低，易于在基層醫(yī)院推廣的優(yōu)點(diǎn)；目前最大的不足就是缺乏臨床療效實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)的支撐，其次提出的鼻淵病因病機(jī)新學(xué)說還需進(jìn)一步深化和完善，治療方法還需進(jìn)一步形成標(biāo)準(zhǔn)以利推廣等。目前該技術(shù)已被列為國(guó)家十一五科技支撐計(jì)劃課題立項(xiàng)研究。參考文獻(xiàn)：1.國(guó)家十一五支撐計(jì)劃課題項(xiàng)目，課題編號(hào)2007BAI20B036.2.\o"Clicktosearchforcitationsbythisauthor."RabagoD,\o"Clicktosearchforcitationsbythisauthor."BarrettB,\o"Clicktosearchforcitationsbythisauthor."MarchandL,\o"Clicktosearchforcitationsbythisauthor."MaberryR,\o"Clicktosearchforcitationsbythisauthor."MundtM.Qualitativeaspectsofnasalirrigationusebypatientswithchronicsinusdiseaseinamultimethodstudy.AnnFamMed.2006Jul-Aug;4(4):295-301.3.\o"Clicktosearchforcitationsbythisauthor."FriedmanM,\o"Clicktosearchforcitationsbythisauthor."VidyasagarR,\o"Clicktosearchforcitationsbythisauthor."JosephN.Arandomized,prospective,double-blindstudyontheefficacyofdeadseasaltnasalirrigations.Laryngoscope.2006Jun;116(6):878-82.4.\o"Clicktosearchforcitationsbythisauthor."RabagoD,\o"Clicktosearchforcitationsbythisauthor."PasicT,\o"Clicktosearchforcitationsbythisauthor."ZgierskaA,\o"Clicktosearchforcitationsbythisauthor."MundtM,\o"Clicktosearchforcitationsbythisauthor."BarrettB,\o"Clicktosearchforcitationsbythisauthor."MaberryR.Theefficacyofhypertonicsalinenasalirrigationforchronicsinonasalsymptoms.OtolaryngolHeadNeckSurg.2005Jul;133(1):3-8.

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