妊娠期糖尿病的圍產(chǎn)期處理

妊娠期糖尿病的圍產(chǎn)期處理第1頁/共36頁妊娠期糖尿病的圍產(chǎn)期處理第2頁/共36頁什么是妊娠期糖尿?。咳焉锖喜⑻悄虿。?妊娠前已有糖尿病*妊娠后才發(fā)生或首次發(fā)現(xiàn)的糖尿病發(fā)生率：1-14%（診斷標準不同）通常為2-5%

我院：17%(1340/7779)第3頁/共36頁妊娠期糖尿病的診斷方法*空腹血糖：≥7mmol/L，隨機血糖：≥11.1mmol/L*一步法：OGTT*二步法：糖篩查試驗：50g葡萄糖，1小時血糖≥7.8mmol/L，再行OGTT*OGTT：75g或100g葡萄糖，空腹，1h，

2h，3h第4頁/共36頁妊娠期糖尿病的診斷方法糖篩查試驗（1973年O’SullivanandMahan)：50g葡萄糖+200ml水，5min內(nèi)服完，1小時抽靜脈血或微量末梢血，≥7.8mmol/L為糖篩查異常，需要進一步做OGTT（孕24-28周）Naylor(NEnglJMed,1997),3000個孕婦同時做糖篩查試驗和OGTT，結(jié)果發(fā)現(xiàn)糖篩查試驗的異常與糖尿病的危險因素有關(guān)，兩個試驗的敏感性相同，而1/3的孕婦可以避免做篩查試驗，得出的結(jié)論建議低危的孕婦不需要行OGTT，而有高危因素的孕婦則直接行OGTT，而不需要先行篩查第5頁/共36頁妊娠期糖尿病的診斷方法糖篩查試驗的漏診情況

Danlilenko(AmJObstetGynecol,1999,181)18000個Caucasion孕婦接受1小時50g的糖篩查試驗，結(jié)果發(fā)現(xiàn)3%的孕婦漏診因此，作者建議對所有的孕婦均行OGTT第6頁/共36頁妊娠期糖尿病的定義75g或100g葡萄糖

(mmol/L)F5.31h10.02h8.63h7.8任何兩點或兩點以上異?？稍\斷糖尿病(參考ADA）第7頁/共36頁妊娠期糖尿病的定義GDM：a：隨機血糖＞11.1mmol/Lb：2次或2次以上FPG＞5.8mmol/L，

c：OGTT4項值中2項達到或超過標準

d：GCT1小時血糖≥11.1mmol/L，以及FPG＞5.8mmol/LGIGT：OGTT4項值中任何一項異常糖尿病合并妊娠：空腹≥7mmol/L（孕20周前）

(or)隨機≥11.1mmol/L第8頁/共36頁GDM分級A1級：FPG<508mmol/L,經(jīng)飲食控制，餐后2h血糖<6.7mmol/LA2級：FBG≥5.8mmol/L，或經(jīng)飲食控制，餐后2h血糖≥6.7mmoL/L，需加用胰島素第9頁/共36頁影響OGTT結(jié)果的因素手術(shù)后心肌梗塞、中風或感染藥物（糖皮質(zhì)激素、雌激素、甲狀腺素等）壓力增加吸煙、咖啡因消化道癥狀第10頁/共36頁OGTT的注意事項試驗應(yīng)在上午進行，試驗前禁食8-14小時試驗前停止吸煙試驗期間保持坐位試驗前3天，至少3天不限制飲食，每天至少消耗150g的碳水化合物不限制運動第11頁/共36頁OGTT標本的采集靜脈血：做篩查和OGTT時采集毛細血管血標本：常用來做監(jiān)測空腹情況下：靜脈血=毛細血管餐后：靜脈血＞毛細血管測量儀器的準確度第12頁/共36頁妊娠期糖尿病的影響因素

高危因素低危因素家族史*年齡＜25歲年齡：≥35歲*BMI＜25以往有不良孕產(chǎn)史*無妊娠期糖尿病的病史肥胖*無不良孕產(chǎn)史尿糖陽性*非亞裔種族*在直系親屬中無糖尿病史多胎妊娠羊水過多胎兒生長大于第90百分位數(shù)有妊娠期糖尿病史（33-55%的復(fù)發(fā)率）

第13頁/共36頁中國和亞洲婦女妊娠期糖尿病的發(fā)生率

亞洲和中國人（%）白人（%）1991年墨爾本13.94-5.21996年新南威爾氏州1531990年美國三藩市7.31.61995年英國倫敦5.81.2第14頁/共36頁香港婦女各類妊娠期糖尿病的比例第15頁/共36頁妊娠期糖尿病IGT與GDM發(fā)生率

在亞洲婦女IGT占妊娠期糖尿病的絕大部分*在泰國：IGT與GDM的比為27：1*在香港：IGT與GDM的比為19：1*在我院：IGT與GDM的比為9.2：1第16頁/共36頁妊娠期糖尿病對母兒的影響（1）對母親的影響：易發(fā)生妊娠期高血壓、先兆子癇早產(chǎn)的發(fā)生率增加增加剖宮產(chǎn)率、增加產(chǎn)后出血的發(fā)生率、增加了產(chǎn)后發(fā)生糖尿病的機率、增加了圍產(chǎn)兒的死亡率第17頁/共36頁

血糖水平與自然早產(chǎn)的發(fā)生率OGTT-2小時血糖水平第18頁/共36頁對胎兒的影響：巨大胎兒和大于胎齡兒的發(fā)生率增加、增加了手術(shù)產(chǎn)的機會、增加了肩難產(chǎn)和產(chǎn)傷的發(fā)生率、新生兒低血糖、代謝紊亂、新生兒肺透明膜病變、缺血、缺氧、胎兒畸形宮內(nèi)死胎妊娠期糖尿病對母兒的影響（2）第19頁/共36頁

IGT（%）

Normal（%）

OR*總的并發(fā)癥

44.324.92.59臂叢神經(jīng)損傷

5.1 1.37.81肩難產(chǎn)

3.8 1.35.64新生兒黃疸光照治療

17.7 9.72.10新生兒敗血癥

13.9 5.82.90胎糞吸入綜合癥

5.1 1.35.29

(Lao&Wong,JReprodMed2002)IGT與對LGA的影響第20頁/共36頁妊娠期糖尿病對母兒的影響（3）影響胎兒大小的因素：母親的肥胖程度胎兒的性別妊娠周數(shù)

34周前血糖控制的程度治療開始的時間第21頁/共36頁IGT/GDM與胎兒體重第22頁/共36頁

妊娠期糖尿病的治療飲食治療鍛煉藥物治療血糖監(jiān)測第23頁/共36頁

妊娠期糖尿病的營養(yǎng)治療飲食治療是產(chǎn)前妊娠期糖尿病治療的基本措施80%的GDM孕婦可以通過飲食治療有效控制病情

(Inzucchi,1999)妊娠期間飲食控制標準:既能滿足孕婦及胎兒能量的需要，又能嚴格限制碳水化合物的攝入，維持血糖在正常范圍，而且不發(fā)生饑餓性酮癥第24頁/共36頁

妊娠期糖尿病的營養(yǎng)治療妊娠期糖尿病的飲食治療原則

1、每日總熱量：7531-9205kJ2、碳水化合物45%-55%，蛋白質(zhì)20%-25%，脂肪25%-30%3、少量、多餐，每日分5-6餐

4、飲食控制3～5d后測定24h血糖(血糖輪廓試驗):包括0時、三餐前半小時及三餐后2h血糖水平和相應(yīng)尿酮體。

第25頁/共36頁

妊娠期糖尿病的營養(yǎng)治療飲食處方：身高，總熱量/日(30kcal/kg/d)，各類食物量，飲食計劃，食譜舉例食物交換：例如：

1兩瘦肉=1兩瘦牛肉（雞肉/鴨肉）=1.5兩魚=1.5兩排骨=3兩豆腐=1兩豆腐干=1個雞蛋=5只蝦=15粒蛤粒第26頁/共36頁鍛煉在妊娠期糖尿病的治療中的作用建議糖尿病孕婦每天堅持參加一定量的鍛煉鍛煉的目的：減少體重增加的幅度，增加糖代謝鍛煉的益處（來自隨機對照研究）：改善空腹血糖的水平，改善心肺的耐受性制定規(guī)律的鍛煉計劃培養(yǎng)主動參與的意識第27頁/共36頁妊娠期糖尿病的藥物治療口服降糖藥妊娠期禁用，因為這些藥物可以穿過胎盤，刺激胎兒胰腺產(chǎn)生高胰島素血癥口服降糖藥有潛在的致畸作用到目前為止，還沒有發(fā)現(xiàn)很好的口服降糖制劑，胰島素是唯一可用于妊娠期治療糖尿病的藥物第28頁/共36頁治療期間血糖的監(jiān)測監(jiān)測的頻率：缺乏理想的證據(jù)每天4次、7次每周監(jiān)測：FPG，P2–

PG每月監(jiān)測：FPG，P2–

PG總的來講，監(jiān)測的越嚴密，剖宮產(chǎn)率則越低、巨大胎兒的發(fā)生率越低、難產(chǎn)率越低、新生兒低血糖的發(fā)生率越低理想的控制水平：

FPG:±5mmol/L，≤6mmol/LP2–

PG:±7mmol/L,≤8mmol/L第29頁/共36頁治療期間的HbA1C監(jiān)測HbA1C在糖尿病監(jiān)測中的意義HbA1C可以回顧性判斷過去8-10周血糖的平均水平糖尿病合并妊娠者，每1～2個月測定1次GDM確診后檢查，之后根據(jù)孕期血糖控制情況，決定是否復(fù)查。第30頁/共36頁

HbA1C血漿糖水平全血糖的水平（%）(mmol/L)(mmol/L)

4.03.62.65.05.64.56.07.66.37.09.68.28.011.510.09.013.511.810.015.513.711.017.515.612.019.517.4第31頁/共36頁

終止妊娠的時機無妊娠并發(fā)癥GDMA1以及GIGT、胎兒監(jiān)測無異常，可孕39周左右收入院,在嚴密監(jiān)測下,等到預(yù)產(chǎn)期終止妊娠。應(yīng)用胰島素治療的孕前糖尿病以及GDMA2級者，血糖控制良好，可孕37～38周收入院，妊娠38周后檢查宮頸成熟度，孕38～39周終止妊娠有死胎，死產(chǎn)史；或并發(fā)子前期、羊水過多、胎盤功能不全者確定胎兒肺成熟后及時終止妊娠糖尿病伴微血管病變者，孕36周后入院，促胎兒肺成熟后及時終止妊娠第32頁/共36頁羊膜腔穿刺GDM確診晚，或血糖控制不滿意，以及其他