左下腹“腫塊”(影像科)

從一例左下腹“腫塊”說起醫(yī)院影像科

12023/3/272016病例交流（18）22023/3/27男，50歲。2月前從陽臺(tái)摔下，左側(cè)多發(fā)性肋骨（8-12肋骨）骨折；腰椎左側(cè)橫突（1-4）多發(fā)性骨折；胸椎12壓縮骨折。出院后自覺左下腹部腫物，隨呼吸及體位的變化而出現(xiàn)，外科查體：于坐位或立位可見左下腹明顯隆起，邊界觸摸不清，臥位不明顯。腹壁表面無紅腫、壓痛。曾一直在市某醫(yī)院治療，沒有說清楚上述體征的緣由。之后，以“左腹部腫物”來愛德堡醫(yī)院做影像學(xué)檢查。32023/3/27坐位、立位（注意：立位臍顯著右偏）42023/3/27T2WI冠狀2016-8MRI52023/3/27T2WI壓脂肪2016-8MRI62023/3/27T1WI2016-8MRI72023/3/27T1WI、T2WI壓脂2016-8MRI82023/3/27DWIB=8002016-8MRI92023/3/27左側(cè)豎脊肌右側(cè)豎脊肌2016-8MRI102023/3/272016年8月MRI：腰椎骨折伴局部椎管狹窄問題：左下腹部有腫物嗎？看完上述的MRI檢查所見病人的主訴與體征緣由呢？112023/3/272016-5受傷當(dāng)時(shí)的X線胸片及CT圖像資料122023/3/27CT三維重建圖外傷當(dāng)日的下腹部CT圖像132023/3/27影像診斷：左側(cè)腹直肌、腹內(nèi)斜肌、腹外斜肌萎縮及變性，且腹腔（左側(cè)份）內(nèi)脂肪及其內(nèi)容物較對(duì)側(cè)增加，結(jié)合其隨呼吸及體位而改變之臨床特征，綜合考慮系左中下腹壁的上述肌肉松弛而作為左側(cè)中下腹體位性隆起的原因。另左側(cè)豎脊肌萎縮及變性。又因患者2月前有左側(cè)肋骨及腰椎左側(cè)多橫突骨折等損傷史，故考慮上述的肌肉改變?yōu)橥鈧碌淖髠?cè)脊神經(jīng)（胸12及腰1、2神經(jīng)）損傷而引起的繼發(fā)性神經(jīng)源性肌萎縮。142023/3/27脊神經(jīng)后支交感鏈脊神經(jīng)前支（腹支）脊神經(jīng)與肌肉的關(guān)系152023/3/27腰叢位于腰椎橫突之前腰大肌前方，由腰1～3及腰4一部分腰神經(jīng)的前支組成，胸12神經(jīng)的分支（肋下神經(jīng)）亦參與腰叢的組成。腰4神經(jīng)又發(fā)出纖維至骶叢。由腰叢發(fā)出下列諸支：

(一)肌支：支配腰橫突外側(cè)肌和腰方肌，此二肌收縮時(shí)使腰椎向同側(cè)彎曲，兩側(cè)同時(shí)收縮時(shí)使脊柱保持于直立位置。

(二)髂腹下神經(jīng)：由部分胸12及腰1神經(jīng)根組成。位于腰叢的最上部，下行至腹股溝韌帶部位穿過腹內(nèi)斜肌和腹外斜肌而走出，發(fā)出分支支配腹內(nèi)斜肌、腹外斜肌、腹橫肌、腹直肌等。(三)骼腹股溝神經(jīng)：由腰1分出，下行出腹股溝外環(huán)，分出肌支與髂腹下神經(jīng)共同支配腹內(nèi)斜肌、腹外斜肌及腹橫肌，并發(fā)出皮支分布于恥骨、外陰部、腹股溝及股內(nèi)側(cè)皮膚。(四)(五)………………腹壁肌肉與神經(jīng)支配162023/3/27外傷當(dāng)日的下腹部CT圖像8月的MRI與5月的CT注意：腹直肌左右份的形態(tài)（正常發(fā)育上，左右可以不對(duì)稱）172023/3/27T1WI、T2WI壓脂2016-8MRI再看一下前面的腹壁肌肉圖像182023/3/272個(gè)月前的CT顯示左側(cè)腰大肌椎旁腫脹；2個(gè)月后的MRI見腰大肌形態(tài)恢復(fù)正常。肌肉的直接外傷性損傷的變化是這樣的192023/3/27我們的病例其主訴及外科查體體征與影像所見的關(guān)系1、腰椎左側(cè)橫突的多發(fā)性骨折、胸腰段椎體及左側(cè)肋骨骨折可損傷胸12神經(jīng)、腰神經(jīng)，從而形成左側(cè)腹壁肌的神經(jīng)營養(yǎng)不良性萎縮及變性（去神經(jīng)肌炎denervationmyositis）；2、左側(cè)腹壁由于肌肉的萎縮及變性而使之松弛、缺乏張力；3、腹腔脂肪過多；該病例提示：重視病人主訴及體征善于發(fā)現(xiàn)與綜合看似“互不相關(guān)”的異常征象對(duì)異常征象的分析認(rèn)識(shí)，要善于從生理、解剖、病理等基礎(chǔ)入手在對(duì)圖像的解讀、分析實(shí)踐中，培養(yǎng)縝密的思維邏輯注重影像學(xué)診斷中邏輯思維的培養(yǎng)和訓(xùn)練（舉例）生疑提問每當(dāng)觀察到病例的影像學(xué)現(xiàn)象時(shí)，無論是相關(guān)還是看似不相關(guān)，都要問“為什么”，并且養(yǎng)成習(xí)慣；其次，每當(dāng)分析影像及相關(guān)的臨床現(xiàn)象時(shí)，盡可能地尋求其中的規(guī)律性、關(guān)聯(lián)性，或從不同角度、不同方面變換思維，以免被表觀或假象所迷惑。……202023/3/27正常情況下，神經(jīng)對(duì)肌肉有營養(yǎng)作用。當(dāng)肌肉失去神經(jīng)支配，則出現(xiàn)去神經(jīng)肌炎，其發(fā)展可分為三個(gè)不同階段：急性期、亞急性期和慢性期，不同階段其影像學(xué)表現(xiàn)亦不同：1.急性期僅表現(xiàn)為輕度水腫或增強(qiáng)掃描輕度強(qiáng)化，早期影像學(xué)檢查常難以察覺；2.亞急性期影像學(xué)表現(xiàn)則包括肌肉腫脹、水腫和增強(qiáng)掃描強(qiáng)化；3.慢性期，肌肉體積萎縮，脂肪組織替代，其MRI平掃T1WI呈高信號(hào)。去神經(jīng)肌炎denervationmyositisThomasJeffersonMedicalCollege（托馬斯杰弗遜大學(xué)醫(yī)學(xué)院）Cox教授等，AJNR2015212023/3/27FigureCaption

Normally,thenerveexertsatrophicinfluenceonmuscle.Whenmuscleslosetheirinnervation,denervationmyositismayprogressinthreedistinctstages;acute,subacute,andchronic.Imagingfindingsmaybenormalearlyintheacutestage,thoughmildedemaandenhancementmaybepresent.Subacutefindingsincludemuscleenlargement,edema,andenhancement(yellowarrows).Inchronicdenervationmyositis,thereisfattyreplacementwithatrophyofthemusclebulk,whichisbrightonT1-weightedimages.Inhypoglossalneuropathy,thesharpdemarcation(greenarrows)atthemidlineseparatingtheinvolvedmusclefromtheunaffectedsideisclassicforunilateralnervelesions.男性，55歲，慢性酒精中毒，右側(cè)舌下神經(jīng)病變并右側(cè)舌肌去神經(jīng)肌炎。MR增強(qiáng)掃描圖示：右側(cè)舌肌增強(qiáng)掃描強(qiáng)化（圖中黃色箭頭）；在舌中線處可見一明顯的分界線（圖中綠色箭頭），將患側(cè)舌肌與健側(cè)未受累的舌肌分隔開。ThomasJeffersonMedicalCollege（托馬斯杰弗遜大學(xué)醫(yī)學(xué)院）Cox教授等，AJNR2015注意：病測(cè)的舌肌前后徑拉長(zhǎng)，與左側(cè)形成明顯不同。松弛？222023/3/27去神經(jīng)性肌萎縮（受累肌肉脂肪化）（來源網(wǎng)絡(luò)的圖像資料）232023/3/27其他相關(guān)肌肉病變與影像診斷擴(kuò)展242023/3/27看這例：雙側(cè)小腿肌T2WI高信號(hào)，右側(cè)顯著。西班牙阿馬里利亞醫(yī)院的Andrésetal.Rheumatology患者女性，67歲，因踝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、不能負(fù)重而就診?；颊哐逖装Y指標(biāo)升高，MRI在T2加權(quán)脂肪飽和序列發(fā)現(xiàn)整個(gè)腿部肌肉信號(hào)增強(qiáng)，此為肌炎的特征性改變。但患者沒有近端肌肉癥狀，肌酶也不高。隨后患者接受了肌活檢（圖右），但肌纖維內(nèi)膜及束周均未見壞死、萎縮或炎癥。相反，在小血管內(nèi)可見炎癥浸潤(rùn)、纖維素樣壞死及管腔閉塞；未發(fā)現(xiàn)巨細(xì)胞及肉芽腫。此乃結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎（PAN）的典型表現(xiàn)。T2WI壓脂252023/3/27Kangetal.AJR:206,February2016MRIPatternofMuscleInvolvementinPolyarteritisNodosaFig.1(A),normal(B),diffuse(i.e.,entireareaofinvolvedmuscleshowssignalalteration)(C),patchy(i.e.,geographicareasofhyperintensityseenwithinbackgroundofnormalmusclesignalintensity)(D)fluffynodular(i.e.,roundhyperintenselesionswithfluffymargins[cotton-woolappearance]centeredonbloodvessels)patterns.示意圖：圖A，正常。圖B，指受累的區(qū)域彌漫性信號(hào)改變。圖C，指正常肌肉信號(hào)背景上散在的局灶高信號(hào)。圖D，絨毛結(jié)節(jié)型（也就是集中于血管上的圓形高信號(hào)病灶伴絨毛狀邊緣—即絮狀斑點(diǎn)表現(xiàn)）。再看這種類型的肌肉病變262023/3/27Fig.27-year-oldboywithpolyarteritisnodosawhopresentedwithfever,lowerlegpain,andskinlesions.A,T2WIshowsdiffusehyperintensityinsoleusmuscleandpatchyhyperintensitiesinanteriorcompartmentoflowerleg.B,T1WIrevealsnospecificabnormality.C,Coronalcontrast-enhancedFST1WIshowsinnumerousfluffynodularlesionsinsoleusmuscle,whicharedistributedalongbranchingvessels.D,Imageshowsfascial(arrowhead)andperiosteal(arrow)enhancement.A圖，T2WIB圖，T1WIC圖，增強(qiáng)T1WI壓脂D圖，增強(qiáng)T1WI壓脂7歲男孩，結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎。發(fā)熱、小腿痛及皮膚病變。圖A，T2WI比目魚肌彌漫性高信號(hào)，小腿前組肌肉片狀高信號(hào)。圖B，T1WI無特殊異常。圖C，增強(qiáng)掃描冠狀顯示比目魚肌密集的絨毛狀的結(jié)節(jié)灶，沿血管分枝分布。圖D，顯示筋膜（箭頭）和骨膜（箭）強(qiáng)化。272023/3/27Fig.37-year-oldboywithpolyarteritisnodosawhopresentedwithfever,lowerlegpain,andskinlesions.A,T2-weightedaxialimageshowspatchyhyperintensitiesinmuscles.B,Smallenhancinglesions(arrows)arenotedalongbranchingvesselsoncoronalcontrast-enhancedfat-suppressedT1WI.C,Fascial(whitearrowheads)andperiosteal(blackarrowhead)enhancementarealsonoted.A圖T2WIB圖增強(qiáng)壓脂T1WIC圖增強(qiáng)壓脂T1WI另一7歲男孩，結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎。發(fā)熱小腿痛及皮膚損害。A圖，T2WI見肌肉片狀高信號(hào).B圖，冠狀增強(qiáng)掃描壓脂T1WI顯示沿血管走行分布的片狀強(qiáng)化灶.C圖，筋膜（白箭）、骨膜（黑箭）強(qiáng)化。282023/3/27Fig.430-year-oldmanwithpolyarteritisnodosawhopresentedwithfever,lowerlegpain,andskinlesions.A,T2WIshowspatchyhyperintensitiesinlowerlegmuscles,B.appearslightlyhyperintenseonT1WIC,Contrastenhancementisnotedaroundbranchingvessels.D,Punchbiopsyofskinandsubcutis(HandE,

×200)showsvasculitiswithfibrinoidnecrosisofvascularwall(arrows),withneutrophiliclymphocyticinfiltration.男，30歲。結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎，發(fā)熱，小腿痛及皮膚病變。A圖，T2WI見小腿肌片狀多發(fā)性高信號(hào)。B圖，T1WI輕度高信號(hào)。C圖，血管周圍背景強(qiáng)化。D圖，活檢病理圖：血管炎、血管壁纖維素壞死伴嗜中性淋巴細(xì)胞侵潤(rùn)。AT2WID活檢病理C增強(qiáng)壓脂BT1WI292023/3/27Fig.520-year-oldwomanwithpolyarteritisnodosawithpredominantlyfascialinvolvement.A,MusclesdonotshowsignificantsignalchangesonT2-weightedaxialimage.Axial(B)andcoronal(C)contrast-enhancedfat-suppressedT1-weightedimagesshowcontrastenhancementalonginvestingfasciaofsartorius(blackarrowhead,B),semitendinosus(arrow,B),andgracilis(whitearrowheads,BandC)muscles.女，20歲。結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎主要侵犯筋膜。圖A，T2WI筋膜沒有異常信號(hào)（注：沒有壓脂）。圖B、C,增強(qiáng)壓脂T1WI顯示縫匠肌筋膜（B圖黑箭）、半腱肌筋膜（B圖箭）和股薄肌筋膜（B和C圖白箭頭）強(qiáng)化。ABCT2WI增強(qiáng)掃描T1WI壓脂增強(qiáng)掃描T1WI壓脂302023/3/27Kangetal報(bào)道的8例PAN的肌肉受侵MRI所見312023/3/27AJR:206,February2016其他文獻(xiàn)報(bào)道的10例PAN的肌肉受侵影像學(xué)所見322023/3/27結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎

MRIcannotreplacebiopsyinthediagnosisofmuscleinvolvementofPAN.However,therecognitionofthecharacteristicpatternofmusclesignalchangesassociatedwithPANasseenoncontrast-enhancedimagesmayhelpsuggestadiagnosisofPAN,especiallywhennosystemicstigmataofvasculitisarepresent.Moreover,MRImaybeusedasaguideinchoosingtheoptimalsiteofbiopsy,becausethemuscleisoneofthepreferablebiopsysites.WeconcludethatPANshouldbeconsideredadifferentialdiagnosisincasesofpatchyordiffusemusclesignalchangesonMRI.MuscleinvolvementinPANmayshowfluffynodularenhancinglesionscenteredonvesselsoncontrast-enhancedimagesandmayaccompanyfascialorperiostealenhancement.AJR:206,February2016結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎（PAN）肌肉組織的受侵，MRI不能替代活檢。但是認(rèn)識(shí)PAN受累肌肉在MRI增強(qiáng)掃描上的特征而有助于提示PAN診斷，尤其是當(dāng)發(fā)現(xiàn)不伴系統(tǒng)性紅斑的血管炎時(shí)。MRI可以用于引導(dǎo)活檢部位。PAN肌肉的受累在增強(qiáng)的MRI可顯示絨毛結(jié)節(jié)樣的強(qiáng)化病變并以血管為中心分布并可能伴隨筋膜或骨膜的強(qiáng)化。332023/3/27再看這一類型的肌肉改變342023/3/27Hoffmann’sdisease:MRimagingofhypothyroidmyopathyJeewonatal.SkeletalRadiol(2015)44:1701–1704Fig.1T2-weightedfat-saturatedaxial(a)andT2-weightedSTIRcoronal(b)imagesofthelowerlegs.A.Diffusehypertrophyisseeninthelowerextremitymuscles.Notethebulgingcontouroftheanterior,lateral,andposteriorcompartmentmuscles(arrowheads).B.Diffusehyperintensitywasseensymmetricallyinthebilateralgastrocnemiusmuscles,especiallyinthemedialhead(arrows).男，34歲。雙側(cè)下肢痛，尤其是大腿和小腿為主，一年前行走時(shí)疼痛，近兩個(gè)月加劇。休息時(shí)疼痛不明顯，而行走時(shí)加重。體檢：雙下肢肌肉僵硬但柔軟，下肢遠(yuǎn)端可見非凹陷水腫。肌力和肌張力正常。該病人眶區(qū)腫脹及面部臃腫。一年前診斷甲狀腺功能減退。A圖：下肢的肌肉彌漫性肥大（注意肌肉前、側(cè)、后的邊緣（箭頭））。B圖：雙側(cè)腓腸肌對(duì)稱性高信號(hào)，尤其是內(nèi)側(cè)頭（箭）。T2WI352023/3/27Fig.2T2-weightedfatsaturatedaxialimageofthethigh.Thighmusclesarehypertrophic.N